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L’importanza dell’Infermiere Wound Care nella gestione delle lesioni sanguinanti in Paziente sottoposto ad assunzione di warfarin o reduce da incidente stradale.

La patologia traumatica costituisce in Italia, come in tutti i paesi industrializzati, la causa più frequente di morte nella popolazione di età inferiore ai 40 anni. E’ scientificamente dimostrato che un buon trattamento preospedaliero comporta una notevole riduzione della mortalità e della morbilità da trauma.

E’ necessario l’ incremento della professionalità del personale deputato al soccorso extraospedaliero attraverso una mirata formazione.

Il soccorso extra-ospedaliero si fonda sull’applicazione di un metodo che consente la valutazione e il rapido trattamento di quelle condizioni potenzialmente letali o lesive per la vita del paziente.

Tutti gli operatori coinvolti nell’emergenza extra-ospedaliera nel soccorrere il traumatizzato devono possedere conoscenze teoriche e competenza tecniche (Prehospital Trauma Care – Base) che permettono di fornire le prime cure.

La catena del soccorso traumatologico secondo le linee guida IRC (Italian Resuscitation Council) del Prehospital Trauma Care- Base che sono le più diffuse e utilizzate, prevede per il trattamento della patologia traumatica un metodo sequenziale costituito dalle seguenti fasi:

  1. Anticipazione;
  2. Valutazione della sicurezza e della scena e triage dei feriti per priorità di trattamento;
  3. Valutazione primaria ( Primary Survey);
  4. Valutazione secondaria( Secondary Survey);
  5. Trasporto e monitoraggio.

Nella VALUTAZIONE PRIMARIA occorre valutare le funzioni vitali della persona da soccorrere, stabilire le priorità e le modalità di intervento. Nello specifico bisogna individuare e trattare le lesioni che costituiscono una minaccia immediata per la sopravvivenza del paziente.

In questa fase si effettua la cosiddetta valutazione ABCDE:

Arresto Cardiaco Improvviso e Valutazione ABCDE: tecnica in fase intensiva.

A. Airways: valutazione dello stato di coscienza, pervietà delle vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale.
B. Brething: respirazione e ventilazione.
C. Circulation: circolo e controllo delle emorragie .
D. Disability: valutazione neurologica .
E. Exposure: rimozione degli abiti e prevenzione dell’ipotermia.

Nella valutazione del circolo e del controllo delle emorragie si valutano:

  • La presenza del polso periferico (polso radiale).
  • La presenza del polso centrale.
  • La frequenza cardiaca.
  • Si controllano eventuali emorragie esterne.
  • Si valutano eventuali segni di shock.

Il controllo delle emorragie è un insostituibile obiettivo necessario alla stabilizzazione cardiocircolatoria. I primi provvedimenti che l’ infermiere deve attuare per far fronte alle emorragie esterne sono rappresentati dall’applicazione della pressione manuale sul focolaio emorragico oppure dell’ utilizzo del tourniquet o del laccio emostatico.

La tecnica della “pressione diretta” è la più efficace e la meno dannosa per i tessuti. Una volta tamponata manualmente l’emorragia, la compressione va successivamente completata con l’applicazione di un pacchetto di garze bloccato da una fasciatura compressiva o benda elastica.

Questa tecnica può essere anche attuata nel caso di una ferita più o meno profonda dalla quale non si evidenzia una emorragia esterna , ma si manifesta la tumefazione dell’arto.

L’uso del tourniquet o del laccio emostatico è da preferire solo in circostanze estreme come emorragie non controllabili con la sola pressione manuale, la ferita di più feriti critici da soccorrere contemporaneamente, poiché determina la riduzione o l’arresto del circolo a valle del focolaio emorragico con il rischio di procurare un danno ischemico secondario.

L’utilizzo del tourniquet o del laccio emostatico invece è indicato per il controllo delle emorragie dal moncone di un arto amputato venendo a mancare il problema dell’ ischemizzazione dei tessuti a valle e nel caso di emorragie conseguenti a fratture esposte in cui è controindicato esercitare la pressione manuale in corrispondenza del focolaio di frattura.

Uno studio fondamentale ha evidenziato il concetto della GOLDEN HOUR (ORA D’ORO), stabilendo che il tempo intercorso tra il momento dell’incidente e il trattamento definitivo, che avverrà in sala operatoria, è critico. Perciò, per poter garantire al paziente traumatizzato il trattamento definitivo, non deve trascorrere più di un’ora di tempo dal momento dell’evento all’ingresso in sala operatoria. Quindi è fondamentale accorciare i tempi di soccorso e di trasporto dei feriti in ospedale per salvaguardare le funzioni vitali del paziente.

Spesso vengono trattati dei traumi vascolari .

Un trauma vascolare è una lesione di un’arteria o di una vena, a seguito di un trauma o di un colpo. Possono colpire il sistema arterioso, linfatico o venoso e solitamente si verificano più comunemente negli arti, soprattutto in quelli inferiori (nel 80-90% dei casi).

Essi rappresentano il 3% di tutti i traumi. Normalmente vengono associati alle lesioni neurologiche degli arti e o a quelle osteoarticolari.

I casi più frequenti sono l’emorragia o l’ischemia acuta.

È molto importante il tempo impiegato per somministrare il trattamento, poiché da ciò potrebbe dipendere la conservazione o l’amputazione dell’arto, nonché la speranza di vita del paziente.

I traumi vascolari possono essere penetranti o chiusi:

  • Trauma penetrante. La lesione è causata dalla compressione e separazione dei tessuti, avvenuta durante il tragitto percorso dall’oggetto penetrante (normalmente oggetti taglienti o proiettili, in caso di conflitti armati). Questi possono provocare una spaccatura totale del vaso e causare emorragia o trombosi, lacerazioni parziali o una dissezione della parete del vaso sanguigno.
  • Trauma chiuso. La lesione avviene a causa di una compressione tessutale o per una decelerazione brusca. Si rompe la struttura della parete del vaso, che può essere una semplice lacerazione o una dissezione minima della parete o anche una lesione transmurale e una trombosi.

A causa di questi traumi si verifica molto spesso l’ emorragia.
L’emorragia è la fuoriuscita di sangue dai vasi sanguigni. A seconda del vaso interessato, le emorragie si possono classificare in:

  • Emorragie venose: se il sangue fuoriesce da una vena; si riconoscono per una lenta e continua fuoriuscita di sangue di colore scuro.
  • Emorragie arteriose : se il sangue fuoriesce da un’arteria; il sangue di queste emorragie sarà di colore rosso vivo e presenterà un’altra pressione. Spesso la fuoriuscita si manifesta con zampilli intermittenti sincroni con le contrazioni cardiache. Questo tipo di emorragia può comportare in breve tempo una considerevole perdita di sangue, tale da mettere in pericolo la vita del paziente.
  • Emorragie capillari: generalmente, sono di scarso significato clinico, in quanto il sangue fuoriesce dai capillari.

Inoltre, in base alla sede del sanguinamento, le emorragie possono essere classificate in:

  • Emorragie esterne: sono per lo più conseguenti ad eventi traumatici ed il sangue si riversa all’esterno direttamente dalla ferita.
  • Emorragie interne: quando il sangue fuoriesce dal torrente circolatorio ma si riversa all’interno del corpo, in un organo o in una cavità non comunicanti con l’esterno (ad es., milza, cavità addominale, cavità cranica, ecc…). Possono essere causate da un trauma o da una malattia preesistente.
  • Emorragie esteriorizzate: hanno origine all’interno del corpo, ma il sangue si riversa all’esterno attraverso gli orifizi naturali: bocca, naso, orecchie, orifizio anale o vaginale.

Le emorragie esterne e quelle esteriorizzate sono le più semplici da riconoscere, in quanto è evidenziata direttamente la perdita di sangue.

Nelle perdite consistenti si hanno i segni tipici dello shock, quali polso piccolo e frequente, cute pallida e fredda, sudorazione abbondante e generalizzata, sensazione di nausea spesso accompagnata da vertigini, senso di debolezza, sete intensa, agitazione, ecc…

Nel caso delle emorragie interne, la perdita di sangue non è direttamente visibile, per questa ragione la si deve sempre sospettare sulla base della dinamica dell’infortunio e sulla presenza di segni suggestivi di shock.

In caso di emorragie esterne l’ infermiere deve :

  • Tranquillizzare il paziente.
  • Somministrare ossigeno.
  • Prevenire l’ipotermia.
  • Controllare l’emorragia.

Ciò deve avvenire mediante delle manovre, passando a quella successiva solo se la precedente non risulta efficace.

Nel controllo dell’ emorragia occorre che l’ infermiere effettui:

  • Compressione diretta in corrispondenza della ferita: Questa manovra, se ben eseguita, è in grado, nella maggior parte dei casi, di arrestare un’emorragia. Occorre rimuovere gli indumenti del paziente intorno alla ferita e, se è sporca di terriccio o altro, lavare con abbondante soluzione fisiologica; esercitare una compressione sulla ferita mediante uno spesso strato di garze sterili ed effettuare una fasciatura compressiva.
  • Sollevamento dell’ arto: il sollevamento dell’arto, al di sopra del piano del cuore, riduce la pressione sanguigna a livello del focolaio emorragico, rallentando la fuoriuscita del sangue e facilitando i processi di coagulazione. Ovviamente, questa manovra è sconsigliata in caso di frattura o di lussazione dell’arto interessato (aggravamento delle lesioni per spostamento dei monconi ossei o dei capi articolari) e di ferite penetranti con gli oggetti ancora conficcati. Uno spostamento di questi ultimi comporterebbe ulteriori lesioni alle strutture vascolari e nervose.
  • Pressioni su punti specifici a monte dell’ emorragia: sono aree in cui i vasi sanguigni passano superficialmente e la cui compressione riduce il flusso di sangue che giunge alla ferita situata a valle del punto di compressione.

Ovviamente, affinché questa manovra risulti efficace, occorre conoscere con esattezza i punti su cui esercitare la compressione:

A) Per l’arto superiore:

    • l’arteria succlavia;
    • l’arteria ascellare;
    • l’arteria omerale.

B) Per l’arto inferiore:

• l’ arteria femorale;
• l’ arteria poplitea.

Applicazione del laccio emostatico: è una misura drastica, da utilizzare solo come soluzione estrema, in quanto il flusso di sangue è completamente interrotto e a valle dell’applicazione si possono avere complicanze anche gravi per la compressione, oltre che dei vasi, anche delle strutture nervose sottostanti. Poiché il rischio di lesioni è correlato al tempo di permanenza del laccio, occorre annotare l’ora di posizionamento e riferirla poi in Pronto Soccorso.

Anche la frattura può produrre spesso un’ emorragia.

La frattura è un’interruzione totale o parziale di un osso che può essere conseguente ad un trauma, di entità notevole nei soggetti giovani, ma anche di modesta entità nelle persone anziane la cui struttura ossea risulta particolarmente indebolita.

Nella frattura esposta se i monconi ossei perforano la cute, esponendosi all’ambiente si presenta spesso emorragia. La presenza di una ferita in corrispondenza di una frattura di un osso deve portare a considerare tale frattura come esposta.

Molto spesso quando si trattano le ferite si può presentare un’ emorragia. La ferita è una lesione di continuo della cute che, a seconda della profondità, può essere distinta in:

  • Superficiale: se interessa solo lo strato superficiale della cute; in genere provoca sanguinamenti limitati. Fanno eccezione le ferite del cuoio capelluto che possono essere molto sanguinanti, poiché in questa zona i vasi sanguigni sono più superficiali .
    Profonda: se interessa la cute a tutto spessore, potendo arrivare a ledere i muscoli o gli organi sottostanti. Può accompagnarsi ad emorragie consistenti tali da compromettere le funzioni vitali del ferito.

Oltre che per la profondità, le ferite possono essere classificate anche in base al loro aspetto e al mezzo che le ha determinate in:

  • Ferite da taglio: ad andamento rettilineo, con bordi netti, tanto più larghe quanto più in profondità si è spinto il taglio.
  • Ferite lacero-contuse: si presentano con margini frastagliati e irregolari, spesso accompagnate ad un ematoma. Si produce come conseguenza di uno stiramento o di una contusione.
  • Ferite da punta: si caratterizzano per la presenza di un foro stretto, la cui forma ripete quella dell’agente che l’ha prodotta. In genere è penetrante e profonda.

Per quanto riguarda il trattamento, costituisce priorità assoluta la prevenzione dello shock, nei casi di ferite con emorragia, nonché il rischio di eventuali infezioni. Pertanto la procedura più corretta nella gestione delle ferite sarà:

  1. Controllare i parametri vitali (ABC, con particolare attenzione all’individuazione dei segni di shock).
  2. Rimuovere gli abiti in corrispondenza della ferita.
  3. Togliere eventuali anelli, bracciali, orologi, per evitare che il successivo insorgere di gonfiore possa provocare fenomeni di strozzamento con una limitazione del flusso di sangue.
  4. Lavare la ferita con soluzione fisiologica per allontanare eventuali materiali estranei come terriccio, sabbia, ecc…
  5. Non applicare mai polveri, pomate, alcool, acqua ossigenata sulle ferite aperte, perché sono sostanze tossiche.
  6. Non estrarre corpi estranei conficcati nella ferita.
  7. Tentare di stabilizzare il corpo estraneo con un bendaggio al fine di impedirne spostamenti accidentali durante il trasporto del paziente in ospedale.
  8. Coprire con garze sterili le ferite bloccando la medicazione con nastri cerotto.

Si possono evidenziare, inoltre, i segni clinici che permettono di valutare l’ eventuale presenza di infezione:

  1. Cambiamento colore ed aspetto del tessuto di granulazione;
  2. Aumentata viscosità di essudato o aumentato volume di essudato;
  3. Cattivo odore;
  4. Colorazione scura della lesione;
  5. Comparsa improvvisa o aumento slough;
  6. Comparsa improvvisa di aree necrotiche scure;
  7. Aumento di dimensioni dell’ulcera.

L’ emorragia si presenta anche in caso di amputazione di una parte del corpo.

Per amputazione si intende, infatti, la perdita traumatica di una parte del corpo, generalmente rappresentata da un arto o da parte di esso. È un evento grave. Attualmente, grazie ai progressi della microchirurgia, è spesso possibile reimpiantare l’arto amputato a meno che non sia stato gravemente danneggiato (ad es., per schiacciamenti o grosse distruzioni). Anche se il successo del reimpianto dipende da molti fattori, certamente ha grande importanza il tempo che intercorre tra il trauma e l’intervento chirurgico.

In linea di massima, tutti gli arti possono essere reimpiantati entro sei ore dal trauma. Il soccorso avrà un duplice obiettivo:

  • L’assistenza alla persona che ha subito l’amputazione.
  • Il rinvenimento e la corretta conservazione della parte amputata.

L’assistenza alla persona che ha subito l’amputazione ha, ovviamente, la priorità rispetto al reperimento della parte amputata e la prima manovra da effettuare è il controllo dell’emorragia. La prima misura da effettuare è l’applicazione di un bendaggio compressivo sul moncone residuo. Se il tamponamento non risulta efficace, si proseguirà con altre manovre comprendenti, nell’ordine, il sollevamento dell’arto amputato, la compressione dell’arteria a monte dell’amputazione e l’applicazione del laccio emostatico come ultima risorsa.

Per quanto riguarda la gestione della parte amputata è necessario che, dopo averla recuperata, sia conservata in modo corretto, al fine di poter procedere con successo al reimpianto, avendo cura di:

  • Pulirla accuratamente con soluzione fisiologica sterile.
  • Avvolgerla in un telo sterile.
  • Riporla in una busta di plastica.
  • Mettere il tutto in un’altra busta di plastica e, fra le due buste, mettere del ghiaccio.

Nell’ambulatorio infermieristico di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona a Taranto spesso vengono trattati pazienti reduci da incidente stradale o sottoposti ad assunzione di warfarin.

Coumadin: uso, controindicazioni e dieta del Warfarin.

La valutazione di una lesione è un atto complesso che richiede una pluralità di competenze e conoscenze cliniche. È oggi più importante che mai sfidare gli attuali paradigmi di valutazione ed estendere le conoscenze relative alla valutazione della lesione oltre il suo margine. È essenziale che la valutazione di una lesione sia esaustiva, sistematica e basata sulle evidenze. Deve poter fornire le informazioni di base attraverso le quali gli infermieri Wound Care possano descrivere in dettaglio e registrare lo stato attuale della lesione, fissare obiettivi realistici di trattamento e monitorare il progresso nel tempo avvalendosi di interventi appropriati. Attualmente, sono disponibili numerosi strumenti di valutazione della lesione; tuttavia, le evidenze suggeriscono che siano ancora numerosi i pazienti che non ricevono una valutazione esaustiva e adeguata della lesione, il che può determinare un trattamento tardivo o inappropriato e prolungare l’impatto negativo che la lesione ha sul soggetto.

L’esperto Wound Care, esamina la lesione utilizzando la scala di valutazione più appropriata:

  • scala EPUAP/NPUAP, PUSH TOOL, BWAT per le lesioni da pressione;
  • scala TEXAS e WAGNER per le lesioni del piede diabetico;
  • scala di LERICHE FONTAINE per le lesioni di origine arteriosa dell’arto inferiore;
  • scala START per le skin tears;
  • scala ASEPSIS per le ferite chirurgiche.

La Classificazione Colore e la Wound Bed Score sono due scale che possono essere applicate nella maggior parte delle lesioni, sia acute che croniche.

La valutazione della lesione, continua con la valutazione di:

  • sede o localizzazione;
  • dimensioni;
  • tipo di tessuto;
  • quantità e tipo di essudato;
  • segni locali di infezione;
  • stato della cute perilesionale;
  • tratti sottominati.

Una valutazione inappropriata o inaccurata può determinare un ritardo nella guarigione della lesione, un aumentato rischio di infezione, un uso inappropriato delle medicazioni e una riduzione della qualità della vita dei pazienti. Una gestione ottimale della lesione richiede che si ponga attenzione a tre elementi principali:

  • Determinare i fattori eziologici, per poi attuare interventi per correggere o migliorare tali fattori.
  • Valutare i fattori sistemici che influenzano la riparazione della lesione, adottando misure in grado di ottimizzare il processo di riparazione.
  • Nel valutare la lesione, si deve includere i bordi della lesione e lo stato della cute perilesionale, quale punto di partenza per l’istituzione di terapie topiche in grado di favorire la guarigione.

Capita molto spesso, che durante la gestione della lesione del paziente, si verifichi emorragia dovuto all’ assunzione del farmaco warfarin prescritto dal medico. Il Warfarin ,infatti,viene utilizzato per prevenire la formazione o evitare l’accrescimento di coaguli nel sangue. In particolare, i medici lo prescrivono in presenza di battito cardiaco irregolare, di infarto, in presenza di protesi valvolari. Dal punto di vista della prevenzione, questo farmaco viene prescritto per cercare di evitare il formarsi di trombosi venose e di embolie polmonari.

L’assunzione di warfarin può causare però, gravi emorragie, cancrena o necrosi.  Per tamponare l’ emorragia pertanto , l’ infermiere wound Care esercita una compressione sulla lesione, utilizzando uno spesso strato di garze sterili fino al completo arresto dell’emorragia stessa. Successivamente procede con l’ applicazione della medicazione adeguata in base alla valutazione della lesione. Capita spesso ,però ,che l’ emorragia non si arresti facilmente richiedendo anche la consulenza del medico specialista, in quanto il rischio del sanguinamento massivo è che porti rapidamente la persona a uno stato di shock, durante il quale diventa poi più difficile ripristinare una condizione di stabilità.

La valutazione delle competenze e la nuova ridefinizione sono il fondamento per lo sviluppo e il miglioramento delle performance professionali. Le competenze intese come conoscenze, capacità, abilità e comportamenti sono un valore aggiunto al professionista. La competenza è l’insieme delle conoscenze teoriche e pratiche, delle abilità e delle capacità che consentono a un individuo un adeguato orientamento in uno specifico campo di azione. Essa si connota come conoscenza in azione. Emerge la componente operativa, ossia la presenza di un costante orientamento a sapere e saper fare, anche in situazioni contraddistinte da un elevato livello di complessità. La competenza dunque risiede nella capacità del soggetto di porre in atto, gestire, coordinare e monitorare le attività comprese in un’area di attività, intesa come un insieme di attività omogenee e integrate, orientate alla produzione di un risultato ed identificabili all’interno di un determinato processo (Massai et al., 2007).

Si evidenziano pertanto, le responsabilità dell’ esperto Wond Care.

Tali responsabilità sono :

  • rimozione della causa che ha portato alla formazione della lesione;
  • valutazione globale del paziente;
  • valutazione della lesione;
  • impostazione del piano di cura in aderenza a protocolli validati;
  • prevenzione di complicazioni;
  • registrazione delle valutazioni e degli interventri nella documentazione infermieristica;
  • consulenza presso altri colleghi o unità operative;
  • formazione ed educazione continua;
  • sviluppo di protocolli sulla base delle innovazioni tecnologiche;
  • ricerca clinica;
  • ricerca nella letteratura;
  • collaborazione con tutte le altre figure professionali.

Nel mondo del wound care, esistono ambiti che non sono netti, ma che presentano numerose sfumature, per cui il professionista è tenuto a conoscere la propria autonomia, i propri limiti e le proprie competenze.

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