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La Cartella Infermieristica a garanzia del Processo di Assistenza.

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Parliamo di Cartella Infermieristica come strumento di garanzia per i Processi Assistenziali. Di cosa si tratta?

La Cartella Infermieristica è considerata come uno strumento informativo utile per progettare, gestire e valutare, l’intervento assistenziale, ma anche per comunicare tra gli operatori sanitari e socio sanitari.

Essa rappresenta la memoria storica del “fare” e del “pensare” infermieristico. E’ lo specchio della professionalità e della credibilità degli Infermieri. Attraverso tale documentazione dimostrano la loro crescita professionale e la loro esperienza.

La Cartella Infermieristica è utile a provare e a garantire:

  • ciò che è stato fatto;
  • che è stato fatto con la massima trasparenza;
  • che è stato fatto mirando alla continuità assistenziale.

E’ chiaro che la giurisprudenza in tal caso stabilisce una regola fondamentale: è meglio scrivere tutto, farlo in maniera appropriata, trasparente e reale, anche perché ciò che non è scritto è inteso come non fatto. Pertanto tenere in ordine la documentazione resta un dovere etico, giuridico e professionale.

Purtroppo oggi in Italia, vista la disomogeneità dei contesti assistenziali, non è possibile avere un unico modello di Cartella Infermieristica. Ciò dimostra che la Professione dell’Infermiere non è ancora pronto per definirsi tale, ha poca coscienza di sé ed ha paura di osare e di scommettere nel futuro. Molti colleghi restano ancora meri esecutori materiali, ma si deve fare in modo che questo fenomeno si inverti, nell’ottica di garantire agli Assistiti una assistenza efficace, efficiente e della massima qualità possibile.

Nel nostro Paese, vista anche la presenza di un Sistema Sanitario Nazionale a più velocità e con più identità, la Cartella Infermieristica è sottovalutata o spesso scambiata per il “quaderno delle consegne”, che si utilizzata fino a qualche decennio fa per trasmettersi informazioni tra colleghi.

Come deve essere fatta una Cartella Infermieristica?

Lo spieghiamo bene in questo servizio:

La cartella clinica e la documentazione infermieristica.

A quali norme si fa riferimento per la Cartella Infermieristica?

Ecco tutte quelle che abbiamo esaminato:

  • D.P.R. 384, 28 novembre 1990: “…deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro della valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l’adozione della cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino…” (art. 57, lettera D); e poi “…l’adozione della cartella infermieristica è da considerarsi quale parametro per la valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica…” (art. 135);
  • D.P.R. 225, 14 marzo 1974: “…registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio…”.(art. 1, comma 1, lettera B);
  • Legge 42/1999: “…Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario…”. (art. 1, comma 2);
  • Legge 251, 10 agosto 2000: “Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza”. (art. 1, comma 1);
  • D.M. 739, 14 settembre 1994: “…responsabile dell’assistenza generale infermieristica”. (art. 1, comma 1); ”L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria”. (art. 1, comma 2); “L’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico” (art. 1, comma 3, lettere a-b-c).

In sintesi si evince che l’Infermiere:

  • garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione di strumenti informativi;
  • valuta con la stessa i bisogni assistenziali;
  • coinvolge nel piano di cura;
  • influenza del progetto diagnostico terapeutico;
  • garantisce le informazioni relative al piano di assistenza.

La Veridicità della Cartella Infermieristica.

La Cartella Infermieristica deve rispettare la cosiddetta veridicità, ovvero l’esatta corrispondenza tra:

  • realtà osservata;
  • realtà percepita;
  • realtà ascoltata;
  • ciò che si è stato scritto.

Si rischia il Penale.

Tra le ipotesi di reato (penale) vi sono:

  • falsità ideologica in atto pubblico, ovvero riportare dati non veri o non attinenti alla realtà;
  • falsità materiale in atto pubblico, ovvero alterare quanto già scritto in precedenza (attenzione a cancellare in maniera non consona, ricordatevi di farlo con una linea sopra al testo).

Ecco in sintesi a cosa dobbiamo fare attenzione:

  • riportare sempre data e ora delle annotazioni e rilevazioni;
  • annotare in maniera chiara (in stampatello o con scrittura chiare se scrivete a mano);
  • se costretti per motivi lavorativi a posticipare le annotazioni ricordarsi di evidenziare l’orario dei diversi momenti;
  • apponete la vostra firma in maniera leggibile o con sigle appositamente e preventivamente depositate in azienda;
  • evitate di costringere i colleghi a ricorrere ad interpretazioni (l’errore è sempre dietro l’angolo);
  • allegate la legenda degli acronimi utilizzati;
  • allegare le linee guida, i protocolli, le procedure utilizzati;
  • mai sostituirsi ai colleghi;
  • evitate annotazioni superflue o ridondanti.

La Cartella Clinica, il Certificato, il Segreto Professionale e la Cartella Clinica Ospedaliera.

Ecco tutta la documentazione sanitaria:

  • Cartella Clinica;
  • Certificato;
  • Segreto Professionale.

Cartella Clinica Ospedaliera:

  • è redatta da un pubblico ufficiale (art. 357 c.p.) o da un incaricato di un pubblico servizio (art. 358 c.p.);
  • è un atto pubblico (artt. 2699-2700 c.c.);
  • ha efficacia probatoria assoluta;
  • a mancata compilazione configura violazione dell’art. 328 c.p. (Rifiuto di atti di ufficio. Omissione).

Reati connessi alla compilazione della Cartella Clinica:

  • falso ideologico (art. 481 c.p.);
  • falso materiale (art. 485 c.p.).

Il Certificato Medico:

  • attestazione scritta di dati obiettivi direttamente riscontrati sul paziente;
  • differente da:
    • atto pubblico;
    • attestato;
    • denunce obbligatorie.

Art. 22 Codice Deontologico dei Medici (requisiti essenziali):

  • Chiarezza;
  • Veridicità;
  • Completezza;
  • Precisione;
  • Luogo e data;
  • Nome, qualifica e firma del medico;
  • Intelligibilità della grafia;
  • Marca ENPAM.

Metodo di certificazione:

  • Aver visitato paziente;
  • Sapere motivi certificato;
  • Rigorismo obiettivo;
  • Attestare quanto il paziente consente (art. 50 c.p.);
  • Evitare falso ideologico e/o materiale;
  • Consegnarlo direttamente al paziente o a chi ne esercita rappresentanza legale;
  • Non richiedere onorario aggiuntivo.

Possibili reati connessi alla compilazione dei certificati:

Il Codice Penale:

  • Art. 480 c.p.;
  • Art. 481 c.p.;
  • Art. 476 c.p.;
  • Art. 477 c.p.;
  • Art. 485 c.p.;
  • Art. 622 c.p..

Il segreto professionale.

Segreto: qualsiasi notizia riservata preclusa alla conoscenza altrui di cui si viene a conoscenza per il proprio stato (ad es. studente), ufficio (ad es. tutore), professione o arte.

Art. 622 c.p.: “Chiunque avendo notizia per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio od altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento con la reclusione
fino ad un anno o con la multa da euro 30,98 ad euro 516,45. Il delitto è punibile a querela della persona offesa.”.

La rivelazione del segreto professionale:

  • Differenza con la trasmissione;
  • Reato di pericolo;
  • Elemento psicologico del dolo;
  • La morte non esime il professionista;
  • Per condotta attiva o passiva;

Giuste cause di rilevazione:

  • Norme imperative (referto, denunce obbligatorie, etc.);
  • Norme permissive (consenso – art. 50 c.p.; caso fortuito o forza maggiore – art. 45 c.p.; costrizione mediante violenza – art. 46 c.p.);
  • Cause socialmente rilevanti.

La rilevazione ed utilizzazione di segreti d’ufficio:

• Art. 326 c.p.: “Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie di ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l’agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino ad un anno.”.

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