Arriva il GAAC e saltano gli interventi chirurgici: polemiche al Rizzoli di Bologna.
Arriva il GAAC e saltano gli interventi chirurgici: polemiche al Rizzoli di Bologna.
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Ecco l’ERAS, ovvero la Enhanced Recovery After Surgery. Quando i modelli chirurgici diventato a binario veloce o tipo fast track.

The mission of the ERAS Society is to develop perioperative care and to improve recovery through research, education, audit and implementation of evidence-based practice. Sviluppata a partire dal 2001 in Nord Europa, gia da alcuni anni, anche in Italia, si stanno diffondendo modelli di chirurgia cosiddetti a binario veloce o chirurgia Fast Track.

Eras rappresenta un modello di gestione del paziente chirurgico, che vede coinvolte in maniera integrata diverse figure professionali, caratterizzato da una serie di provvedimenti pre-, intra- e post-operatori basati su evidenze scientifiche e finalizzati a ridurre i tempi di recupero attraverso una riduzione della risposta bioumorale allo stress chirurgico.

Come l’organismo affronta il “SURGICAL STRESS RESPONSE” ovvero la malattia “intervento chirurgico”?

Il trauma chirurgico porta al rilascio di mediatori neuroendocrini quali catecolamine, glucagone, cortisolo, ecc, ed attivazione del sistema immunitario – risposta infiammatoria sistemica con rilascio di IL6, IL8, p-CR, ecc, i cui effetti sono quindi Insulino-resistenza (↑ di radicali liberi e ↑ risposta infiammatoria sistemica, ecc.) con conseguente aumento del catabolismo proteico, aumento del consumo di ossigeno (ipossia, acidosi) ed alterazioni emodinamiche.

Pertanto, lo scopo delle Linee Guida ERAS e i principi fondanti del processo, che si vuole raggiungere, sono volti alll’Ottimizzazione del recupero post-operatorio 

Il focus su cui si basano le raccomandazioni, oltre a provenire da evidenze scientifiche, è il ruolo fondamentale che assegnano alla persona, parte integrante e attiva del percorso di cura, che viene messa al centro e i professionisti, in maniera multiprofessionale e multidisciplinare, ruotano attorno ad essa, ed apportano, in maniera congiunta, il proprio contributo specifico.

La persona al centro, persona informata ed attiva, co-responsabile del proprio progetto di salute, non più parte passiva come in passato, che collabora alla riuscita del percorso di cura.

Ogni professionista gioca un ruolo fondamentale, a partire dal counselling preoperatorio, in cui la persona informata, partecipe ed attiva, conosce le varie fasi del percorso, in modo tale da ridurre ansia e stress, e collaborare attivamente mediante la realizzazione degli interventi proposti.

L’infermiere, gioca un ruolo decisivo, attraverso il sostegno alla persona e attraverso interventi di educazione terapeutica, tesi a preparare il paziente all’intervento, secondo principi evidence-based.

La figura sotto riportata, sintetizza gli interventi raccomandati nelle vari fasi: pre-, intra-, post- operatoria. Diversi, saranno i professionisti responsabili dei vari interventi, ma sempre con il fine di condividere il percorso con il paziente e all’interno dell’equipe.

Gran parte della riuscita del programma ERAS si gioca nella fase del preoperatorio, quando attraverso uno specifico counseling alla persona ed eventualmente al caregiver, si effettuano interventi di educazione terapeutica con l’obiettivo di portare nelle migliori condizioni possibili il paziente all’intervento, adottando strumenti informativi basati sui principi della Health Literacy.

Provvedimenti ERAS – Fase pre-operatoria.

  1. Cessazione del fumo e dell’eccessiva assunzione di alcool;
  2. Ottimizzazione del compenso delle patologie croniche concomitanti;
  3. Esercizio fisico;
  4. Counselling preoperatorio (informazione e istruzione);
  5. Screening nutrizionale ed eventuale supporto nutrizionale (7-14 giorni e preferibilmente per os);
  6. Evitare il digiuno preoperatorio (solidi fino a 6 ore prima e liquidi fino a 2 ore prima);
  7. Carico glucidico 2 ore prima (Maltodestrine 12.5%, 400 ml);
  8. Profilassi tromboembolica;
  9. Profilassi antibiotica;
  10. Preparazione intestinale selettiva;
  11. Premedicazione selettiva (privilegiare farmaci a breve durata).

Nel post operatorio un ruolo fondamentale spetta alla mobilizzazione precoce, che si attua cercando anche di alleggerire il paziente da device, che potrebbero ostacolarne la mobilizzazione precoce come sondini, cateteri, ecc.  e gestendo il dolore post operatorio con protoccoli condivisi per tipologia di intervento, essendo il dolore chirurgico un dolore prevedibile.

L’infermiere ha sia il ruolo di monitoraggio del paziente e di rilevazione tempestiva di eventuali complicanze, che di supporto e sostegno emozionale alla persona.

Quali sono stati i fattori ostacolanti l’implementazione dei principi dettati da ERAS?

Possiamo suddividerli rispetto al fatto che siano legati al paziente, al personale o all’organizzazione.

Fattori legati al paziente.

  1. Carenza di informazioni o scarsa comprensione delle informazioni fornite
  2. Carenza di supporto sociale e domiciliare (paura di abbandonare l’ospedale troppo presto)
  3. Paura dell’innovazione
  4. Convinzione che il digiuno preoperatorio sia importante
  5. Paura ad alimentarsi prima di aver ripreso la funzione intestinale e a muoversi precocemente
  6. Timore che le scelte siano dettate da fattori economici

Come gestirli? INFORMAZIONE

Fattori legati allo staff.

  1. Riluttanza al cambiamento
  2. Scarsa conoscenza delle recenti acquisizioni scientifiche e convinzione che non vi siano sufficienti evidenze
  3. Convinzione che i protocolli ERAS possono essere applicati solo in pazienti selezionati (giovani, ASA<3, ecc.)
  4. Convinzione che i protocolli ERAS siano troppo difficili da implementare e troppo time-consuming
  5. Assenza di motivazione
  6. Timore che le scelte siano dettate da fattori economici
  7. Mancanza di interesse/supporto da parte di colleghi e altre figure professionali coinvolte

Come gestirli? FORMAZIONE

Fattori legati all’organizzazione.

  1. Difficoltà nel coordinare figure professionali facenti capo a diversi dipartimenti
  2. Mancanza di risorse per la formazione del personale e l’implementazione dei protocolli
  3. Mancanza di supporto istituzionale
  4. Surplus di tempo necessario per un appropriato counselling preoperatorio
  5. Organizzazione del personale che si dovrà occupare della gestione post-operatoria a distanza

Come gestirli? RISORSE 

Il paziente nel programma ERAS è consapevole della sua patologia; è informato su tutto il percorso extra e intra-ospedaliero; riceve opuscoli informativi illustrati secondo i principi di Health Literacy; è parte integrante del processo con un ruolo attivo nelle sue cure; riceve informazioni dettagliate su tutte le fasi del piano di cure ed è consapevole del suo ruolo all’interno, riducendo così la propria ansia e aumentando la collaborazione, ma soprattutto acquisisce una maggiore fiducia verso chi si sta prendendo cura del suo problema di salute.