Infezioni ferite chirurgiche in Cardiochirurgia e utilizzo della Vac-therapy

Infezioni ferite chirurgiche in Cardiochirurgia e utilizzo della Vac-therapy.
Infezioni ferite chirurgiche in Cardiochirurgia e utilizzo della Vac-therapy.

Intervento sull’infezione profonda della ferita sternale 

Gli interventi in Cardiochirurgia tendono ad essere eseguiti sempre più frequentemente tramite accessi minimamente-invasivi (MICS: Minimally-Invasive Cardiac Surgery), sebbene la sternotomia mediana, conservi tuttora il ruolo di protagonista. Una complicazione rara e potenzialmente fatale associata a questo approccio, è lo sviluppo di un’infezione profonda della ferita sternale (DSWI), che nonostante la sua bassa incidenza, è responsabile dell’aumento dei tassi di mortalità e morbidità post-chirurgici, insieme ad altri fattori di rischio correlati al paziente e alla procedura.

Oltre arappresentare una delle cause dell’aumento dei tempi di degenza e della spesa ospedaliera le infezioni in Cardiochirurgia rientrano tra le complicanze non frequenti, ma potenzialmente letali che si possono riscontrare nel breve o nel lungo termine della degenza post-operatoria.

Nonostante l’ottimizzazione della tecnica chirurgica e della profilassi antibiotica peri-operatoria, al giorno d’oggi si stima che l’incidenza della sola infezione sternotomica in seguito a interventi cardiochirurgici sia tra l’1-5%, e che la mortalità sia addirittura doppia in presenza di infezioni sternali profonde. Diversi sono gli interventi terapeutici attuabili per porre rimedio alla DSWI: l’antibioticoterapia, larevisione sternale con curetage e debridement della ferita, il rifissaggio sternale, o la chiusura secondaria in seguito a VAC-therapy.

Gli accessi chirurgici in Cardiochirurgia

La Sternotomia mediana fu proposta per la prima volta da Milton nel 1897, ma bisognerà attendere altri 60 anni,precisamene l’anno 1957, affinchè sia affermata la sua superiorità rispetto alla Toracotomia anteriore bilaterale, fino aquel momento utilizzata come incisione Gold Standard. A partire dagli anni ’90, però, la cardiochirurgia mini-invasiva(MICS: Minimally Invasive Cardiac Surgery) ha guadagnato un posto rilevante grazie ai numerosi vantaggi correlati al suo utilizzo come: trauma di minore entità, minor sanguinamento e conseguente diminuita necessità di trasfusioni, breve tempo di ospedalizzazione, minor rischio infettivo, impiego di una minore spesa sanitaria. Tutto questo di conseguenza ha portato ad una continua e crescente domanda da parte dei pazienti. Tra le tecniche mini-invasive maggiormente eseguite meritano sicuramente una menzione la Mini-sternotomia (superiore o inferiore) e la Mini-toracotomia (destra o sinistra). La Toracotomia: è un’incisione molto diffusa, non solo in ambito cardiochirurgico, ma anche in chirurgiatoracica, d’urgenza e vascolare, in quanto è un’incisione estremamente versatile e permette l’accesso e l’esposizione di tutte le strutture presenti nell’emitorace ipsilaterale: cuore, mediastino, polmone, pleura, esofago.La Sternotomia mediana: tutt’oggi considerata il Gold standard tra le incisioni in Cardiochirurgia, grazie alla bassapercentuale di insuccessi ed agli ottimi esiti a lungo termine. Attraverso questo approccio, i chirurghi possono facilmente avere accesso visivo e tattile alle strutture contenute nel mediastino, tra cui il cuore nella sua interezza. La tecnica chirurgica consiste nell’ individuare correttamente prima i punti di repere (xifoide e giugulo), segue poil’incisione con bisturi manuale o con elettrobisturi. Una volta eseguito l’intervento a livello cardiaco, verranno posizionati dei drenaggi toracici (in numero variabile a seconda dell’esecuzione dell’intervento e dell’apertura dellepleure), tramite incisioni a livello epigastrico e il posizionamento di alcuni punti di sutura. La Mini-sternotomia. Studiretrospettivi hanno dimostrato che in interventi come la sostituzione valvolare aortica, l’utilizzo della mini-sternotomia è responsabile della minor incidenza di comorbidità. La Mini-sternotomia si può distinguere in: superiore e inferiore.Mini-sternotomia Superiore: è una tecnica semplice e conduce a risultati a lungo termine molto soddisfacenti se comparata con la sternotomia tradizionale. Il suo utilizzo crescente è riconducibile alla domanda degli stessi pazienti, i quali si trovano ad affrontare una degenza più breve e meno impegnativa, con possibilità di ritornare alle usuali attività quotidiane in breve tempo, ed allo sviluppo di nuove strumentazioni che rendono la procedura più sicura e semplice. Le indicazioni per la Mini-sternotomia superiore sono: sostituzione/riparazione valvolare aortica isolata, sostituzione valvolare aortica con associata chirurgia aortica. La Mini-sternotomia inferiore: questa tecnica permette di eseguire molti tipi di intervento, dai by-pass multipli, alle sostituzioni valvolari aortiche e mitraliche. Tale approccio prevedeun’incisione a T della lunghezza di 10 cm, a partire dal terzo spazio intercostale, fino al raggiungimento dell’apice delprocesso xifoideo.

Le infezioni in Cardiochirurgia

Nei Paesi industrializzati l’insorgenza di complicazioni a livello del sito chirurgico è osservata in circa il 60% dei pazientidopo l’intervento. Le infezioni del sito chirurgico (SSIs: Surgical Site Infections) includono infezioni superficiali della cicatrice post-operatoria, o profonde, come la mediastinite, l’osteomielite sternale o l’endocardite. Infezioni superficiali (SWIs: Superficial Wound Infections): coinvolgono il tessuto cutaneo e sottocutaneo, risparmiando i tessuti inferiori. I segni ed i sintomi sono sempre localizzati, e consistono in arrossamento, prurito, secrezione. Per trattare questo tipo di infezioni è spesso sufficiente eseguire un trattamento antibiotico locale e orale. Infezioni profonde(DWIs: Deep Wound Infections): caratterizzate dal coinvolgimento dei tessuti sottostanti al sottocute con almeno uno dei seguenti criteri: coltura positiva eseguita su prelievo di tessuto o fluido mediastinico; tipica manifestazione di mediastinite alla revisione chirurgica o all’esame anatomopatologico; presenza di uno dei seguenti elementi: febbre superiore ai 38°C, dolore toracico o instabilità sternale, con anche secrezione purulenta nel mediastino, o coltura positiva su campione peri-operatorio, o emocoltura positiva. Cause e Fattori di Rischio. La mortalità correlata alle infezioni sternali profonde, si attesta intorno al 20% nel primo anno post-operatorio. Tra i principali fattori di rischio si possono elencare: obesità, diabete, iperglicemia non controllata, fumo e la lunga durata dell’intervento. Lacontaminazione del sito operatorio può essere determinata dalla flora batterica endogena del paziente stesso, o da quella del team chirurgico, o dalla flora esogena che si trova nella sala operatoria, ed è spesso peri-operatoria. Alcunifattori possono promuovere l’infezione, ad esempio sono: la necrosi tissutale, la presenza di ematomi, di corpi estranei o protesi, ed infine la cattiva perfusione tissutale. L’impatto della flora endogena è fondamentale per lo sviluppo delle infezioni: fin dagli anni ’90 è stata riconosciuta come fattore di rischio la colonizzazione nasale da partedello Staphylococcus aureus, per il quale è stata introdotta la profilassi peri-operatoria.

Trattamento

Le infezioni della ferita sternotomica costituiscono una complicazione frequente dopo intervento cardiochirurgico, conun’incidenza tra lo 0,5-3%. Nella maggior parte dei pazienti, la deiscenza sternotomica è associata allo sviluppo diun’infezione localizzata superficiale, che, se non riconosciuta e trattata, può condurre alla diffusione dei microorganismi e all’approfondirsi del processo, con conseguente mediastinite, osteomielite o sepsi. Diverse pubblicazioni hanno descritto e comparato le diverse strategie di trattamento di questi pazienti, a partire dal debridement chirurgico seguito da confezionamento, irrigazione e drenaggio in open, al drenaggio chiuso con drenaggi Redon (CDRD) o alla richiusura dopo VAC-therapy. Trattamento chirurgico (Debridement, irrigazione e richiusura): in sala operatoria il paziente viene sottoposto ad anestesia generale, l’incisione sternale viene completamente riaperta e tutti i tessuti necrotici sono sbrigliati ed escissi. Successivamente, la ferita viene irrigata con una soluzione diluita di betadine o con soluzione salina. A questo punto, se il paziente non appare settico e la ferita risulta pulita, è possibile richiuderla subito secondo la tecnica tradizionale. Due tubi toracici sono posizionati al di sotto dello sterno e collegati ad un sistema di drenaggio, mantenuti in sede in aspirazione moderata. La parte terminale del tubo mediastinico viene posta in un sistema sterile, che continuamente viene fatto avanzare lentamente nei giorni al fine di costituire una comunicazione per il drenaggio delle secrezioni interne. Vacuum-Assisted Closure (VAC) Therapy. Negli ultimi anni, il trattamento delle infezioni sternali, soprattutto di quelle profonde come la mediastinite, viene trattato mediante l’ utilizzo dalla terapia della ferita apressione negativa (NPWT: Negative Pressure Wound Therapy), resa possibile dall’introduzione della Vacuum- Assisted Closure (VAC) nel 1997 da parte di Argenta e Morykwas. La VAC-therapy è utilizzata nel trattamento delle ferite infette per favorire il drenaggio di tessuto necrotico e la perfusione. L’importanza di tale tecnica risiede nellacapacità della pressione negativa di indurre una vasodilatazione ed un aumento conseguente della perfusione a livello locale, un aumento dell’angiogenesi e della proliferazione endoteliale, in modo da indurre i tessuti ad accrescersi,rendendo più agile e rapida la guarigione e la chiusura della ferita. Il materiale utilizzato per l’esecuzione di questa tecnica NPWT consiste in una spugna in poliuretano, in cui è inserito un tubo di evacuazione non collassabile, in una pompa che esercita una pressione negativa, ed in un drappo adesivo trasparente. Le finestrelle presenti nel tubo evacuativo permettono la comunicazione del lume del tubo con gli spazi reticolati della spugna, e la struttura a celledella spugna stessa permette un’equa distribuzione della pressione applicata all’intera superficie della ferita che è incontatto con essa. La spugna non è impregnata di antibiotici. Dopo l’esecuzione del debridement, la spugna vieneritagliata in modo da adattarla alla dimensione della ferita, ed inserita all’interno di essa, coperta aderentemente con ildrappo adesivo. Successivamente viene connessa al sistema VAC a pressione negativa tramite il tubo evacuativo, inserito al centro della spugna mediante un foro eseguibile con bisturi. La pressione negativa genera un continuo effetto sottovuoto a livello della spugna, producendo una zona di stretto contatto tra la superficie della ferita e la spugna, paragonabile a una chiusura ermetica. Le secrezioni drenate vengono accumulate all’interno del dispositivo VAC, dove, tramite una scala graduata, possono essere quantizzate. L’intero sistema utilizzato insieme al tubo di drenaggio, deve essere sostituito ogni 2-3 giorni, valutando la quantità di secrezioni emesse e l’aspetto della ferita sottostante, e nonrichiede né accesso alla sala operatoria, né anestesia. Ciò rende utile la valutazione e l’evoluzione della ferita, e quindi scongiurare la ricrescita di tessuto aderente alla spugna stessa. Solitamente, dopo ciascuna rimozione della spugna,viene prelevato nuovo materiale dalla ferita per l’esecuzione di ulteriori colture batteriche, ed il tessuto necrotico vieneresecato. I requisiti per la rimozione del sistema VAC consistono in: riduzione dei parametri biologici infiammatori (es. PCR); culture batteriche negative; scomparsa dei segni locali di infezione. Tale metodica permette dunque di: risparmiare tempo e apportare un minore discomfort al paziente che non necessita di esser sottoposto ad alcun tipo di anestesia; riduce il carico di lavoro al team infermieristico; abbassa gli alti costi di ospedalizzazione in quanto eseguibile anche a domicilio; durante la VAC-therapy il paziente può essere tranquillamente mobilizzato con la VAC in situ, dato che la spugna determina la stabilità completa dello sterno e grazie a questo, i rischi connessiall’immobilizzazione prolungata, come lo sviluppo di polmoniti, trombosi ed atrofia muscolare, sono efficientemente prevenuti.

Matteo Pio Cappucci, Infermiere

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