Catetere Venoso Centrale (CVC): Infermieri e Medici attenti alle complicanze meccaniche.

Complicanze meccaniche legate al CVC

Come gestire correttamente questo presidio?

Infermieri, medici, anestesisti e tutti coloro che operano con presidi come i cateteri venosi centrali devono sempre ricordare che esistono rischi non solo infettivi, ma anche meccanici. Ogni Catetere Venoso Centrale è una via d’accesso sono agenti patogeni, inoltre l’inserimento e la permanenza di un CVC potrebbero portare alle seguenti complicanze.

Embolia area venosa

La pressione negativa intratoracica, generata spontaneamente durante la respirazione, può attrarre aria nel circolo venoso qualora sia introdotto un catetere. L’ingresso di aria nella circolazione è un evento da scongiurare e si può prevenire attraverso il posizionamento della persona in Trendelenburg; questa posizione con il capo 15° sotto il piano orizzontale non fa altro che generare un’ulteriore pressione negativa. Così essendo la pressione centrale più alta di quella atmosferica si impedisce l’ingresso di aria.

Questa complicanza si manifesta con l’insorgere di dispnea durante l’inserimento del catetere, successivamente potranno verificarsi ipotensione centrale e arresto cardiaco; altro segno è un murmure simile a una ruota di mulino detto “mill wheel murmur” che però può essere anche solo transitorio.

In caso si verifichi un’embolia sarà necessario posizionare immediatamente il paziente in decubito laterale sinistro, per far sì che se anche l’aria raggiungesse il cuore si fermi in quello destro.

Pneumotorace

Le sedi di incannulamento a rischio di pneumotorace sono la Vena Succlavia e quella Giugulare. Questo si verifica quando l’aria viene introdotta attraverso il catetere nello spazio pleurico e qui si accumula. Si può verificare la presenza di un pneumotorace eseguendo una radiografia del torace in ortostatismo e in espirazione (manovra che favorirebbe eventuale ingresso d’aria in cavità pleurica e lo renderebbe visibile). Ma spesso questi pazienti sono sempre in posizione supina e dunque l’aria non si accumula nell’apice polmonare, bensì nei recessi sottopolmonari.

Può capitare che tale complicanza sia tardiva e che la sua evidenza radiografica non si mostri fino a 24/48 ore dopo il posizionamento del catetere. Non è consigliato eseguire radiografie seriate in pazienti asintomatici.

Inoltre possono verificarsi altre complicanze meccaniche correlate al permanere del dispositivo vascolare; tali complicanze possono essere classificate in erosive o occlusive:

Perforazione vascolare

In particolare la perforazione della vena cava superiore e il tamponamento cardiaco.

Si sospetta perforazione della vena cava superiore ogni qualvolta compaia inaspettatamente un versamento pleurico in una persona portatrice di catetere venoso centrale; è diagnosticabile mediante una toracentesi oppure immettendo un mezzo di contrasto radiologico attraverso il catetere. Se la diagnosi è confermata bisogna necessariamente interrompere l’infusione, rimuovere il catetere e drenare il versamento, soprattutto se contenetene glucosio.

Altra eventualità rara e fatale è la perforazione del cuore destro, che può portare a tamponamento cardiaco e conseguente collasso cardiovascolare; la diagnosi non è essenziale ai fini terapeutici in quanto la prima manovra da attuare sarà una rianimazione cardiopolmonare, solo dopo si potrà procedere ad una pericardiocentesi per risolvere il tamponamento e fare diagnosi di tamponamento cardiaco.

Occlusione del catetere

L’interruzione o riduzione del flusso del catetere sono conseguenze dell’occlusione, essa può svilupparsi in seguito a vari fattori: angolazioni o restringimenti del catetere, trombosi, precipitati insoluti, residui lipidici. Tra quelle appena descritte la più comune causa di occlusione del catetere è sicuramente la trombosi.

Se si verificano questi fattori bisognerà prima di procedere alla sostituzione del catetere cercando di ripristinarne la pervietà. Essa può essere ristabilita in due diversi modi, in base se sia un’occlusione di origine trombotica o non. Nel caso in cui il tentativo di ripristino fallisca è necessario effettuare una nuova venipuntura in quanto una manovra di sostituzione del catetere mediante guida metallica costituirebbe un rischio di embolizzazione dell’eventuale massa.

Nel caso specifico dell’occlusione trombotica, si tenta di irrigare il catetere con farmaci ad azione trombolitica. Un esempio su tutti è l’alteplase un farmaco che è un attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante. La dose usata non comporta il rischio di effetti sistemici indesiderati nel caso in cui entri in circolo.

Nel caso non sia di origine trombotica bisognerà adottare altre tipologie di soluti, per esempio se si sospetta che il fattore scatenante sia un residuo lipidico si può installare etanolo al 70%.

Trombosi venosa

Come appena descritto, proprio dall’ostruzione di un catetere può derivare la migrazione di trombi nel circolo, tali trombi possono arrivare ad occludere le vene. I distretti interessati sono quelli degli arti superiori, in particolare della vena succlavia, o degli arti inferiori, nello specifico la vena femorale.

Una temibile complicanza della trombosi della vena succlavia è la sindrome della vena cava superiore, che si verifica ogni qual volta il trombo si estenda alla vena cava causandone l’occlusione. Il segno caratteristico della trombosi è l’edema.

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