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L’Infermiere esperto/specializzato in Wound Care sa come gestire correttamente il dolore nel Paziente portatore di lesioni cutanee o ferite.

La definizione ufficiale dell’Associazione Internazionale per lo studio del dolore, intende il dolore come “un’esperienza sgradevole, sensoriale ed emotiva, associata ad un danno dell’organismo: attuale o potenziale”. È quindi un’esperienza soggettiva ed in quanto tale influenzata da diversi fattori, sia culturali che psicologici. Si può per questo definire multidimensionale, cioè formato da più componenti che includono: il tipo di paziente, l’intensità del dolore, la componente affettiva, la qualità di vita, ecc.

Seguite il nostro speciale dedicato alle lesioni cutanee all’indirizzo: www.infermierewoundcare.it.

La gestione del dolore è fondamenta nell'assistenza al Paziente con lesioni cutanee o ferite.
La gestione del dolore è fondamenta nell’assistenza al Paziente con lesioni cutanee o ferite.

Da un punto di vista eziopatogenetico, il dolore può essere classificato in:

  • nocicettivo, determinato dall’attivazione dei recettori del dolore che sono chiamati nocicettori , viene evocato da una serie di fattori in grado di produrre una lesione ai tessuti . I nocicettori , presenti un po’ ovunque nel nostro organismo, a partire dalla cute fino a muscoli, tendini e organi interni, vengono attivati in vario modo dalle lesioni e trasmettono, attraverso le fibre nervose, i messaggi dolorifici ai neuroni del midollo spinale e da qui al cervello. Esempi di dolore nocicettivo sono quelli dovuti a infezioni, infiammazioni, traumi o allergie.
  • neuropatico o comunemente chiamato nevralgia, è una sensazione dolorosa cronica che compare a seguito di un deterioramento, o di un malfunzionamento, dei nervi del sistema nervoso periferico o delle strutture del sistema nervoso centrale. Nella fattispecie, in presenza di una neuropatia periferica, si parla di dolore neuropatico periferico; viceversa, in presenza di un danno o di una disfunzione del sistema nervoso centrale, si parla di dolore neuropatico centrale. Le cause di questa condizione sono numerose. Tra queste, rientrano la compressione nervosa, alcune malattie infettive, il diabete e la sclerosi multipla.
  • dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali, ad esempio mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali.

Si possono distinguere, tre tipologie diverse di dolore, con caratteristiche eziopatogenetiche, cliniche, di durata, e responsività terapeutica, specifiche. Si parla infatti di:

  • Dolore acuto
  • Dolore cronico
  • Dolore procedurale.

Il dolore acuto ha la funzione di avvisare l’individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, quindi di tipo nocicettivo, dura per un tempo predefinito e limitato, e tende a diminuire con la guarigione. Il rapporto causa/effetto è generalmente chiaro. E’ un dolore legato ad un intervento chirurgico, ad un trauma, una patologia infettiva intercorrente. Attualmente le opzioni terapeutiche a disposizione per il controllo del dolore acuto, sono molteplici ed efficaci nella stragrande maggioranza dei casi.

Il dolore cronico è duraturo, spesso determinato dal persistere dello stimolo dannoso e o da fenomeni di auto-mantenimento, che mantengono la stimolazione nocicettiva anche quando la causa iniziale si è limitata. Si accompagna ad una importante componente emozionale e psico-relazionale e limita la performance fisica e sociale del paziente. È rappresentato soprattutto dal dolore che accompagna malattie ad andamento cronico (reumatiche, ossee, oncologiche, metaboliche.). È un dolore difficile da curare. Infatti, richiede un approccio globale e interventi terapeutici multidisciplinari, gestiti con elevato livello di competenza e specializzazione.

Il dolore da procedura, che accompagna molteplici indagini diagnostiche e terapeutiche, rappresenta in ogni situazione ed età, un evento particolarmente temuto e stressante. Il dolore si associa ad ansia e paura e non infrequentemente la sua presenza condiziona in maniera importante la qualità percepita di cura, nonché la qualità di vita. Attualmente sono a disposizione numerose possibilità d’intervento (farmacologiche e non) e modelli organizzativi efficaci ed efficienti.

Dal 2001 il dolore viene misurato con regolarità come altri parametri vitali quali la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la temperatura corporea, tanto che l’American Pain Society definì il dolore come quinto parametro vitale.

Perché considerare il dolore come quinto parametro vitale? Perché indipendentemente dal tipo, dal modello e dalla causa, il dolore, se non trattato, può avere effetti dannosi sul paziente. Le scale del dolore permettono di misurare ed oggettivare un’esperienza, quale il dolore, soggettiva e sensoriale. Tali scale hanno un’unità di misura comune, quindi se applicate offrono una valutazione qualitativa e quantitativa dell’esperienza del dolore proporzionale alla sensazione della persona e confrontabile con altri punteggi ottenuti in tempi diversi sul medesimo paziente. Inoltre, queste scale permettono la misurazione del dolore attraverso indicatori oggettivi. Le scale oggettive, a cui appartengono le misure comportamentali e fisiologiche, impiegano parametri di valutazione esterni al soggetto e sono compilate dal personale sanitario. Le scale soggettive (o self-report o scale di autovalutazione) vengono così chiamate perché comprendono strumenti che richiedono al paziente di dare una personale descrizione e o valutazione della sensazione dolorosa vissuta. Tra tutti gli strumenti, questa categoria è considerata la più importante nella valutazione del dolore perché, accanto all’intensità del dolore, tali scale rilevano informazioni sulle componenti cognitive, emozionali, sensoriali e comportamentali, pertanto forniscono dati più affidabili sulla sensazione del dolore. Inoltre, favoriscono la comparsa di bias nelle risposte dei soggetti. In particolare, si dividono in: scale unidimensionali e multidimensionali.

Le scale unidimensionali valutano solo l’intensità del dolore. Appartengono a questa categoria:

  • NRS, scala di valutazione numerica;
  • VRS, scala di valutazione verbale;
  • VAS, scala visivo analogica;
  • FPS, facies pain scale.

Per ulteriori approfondimenti:

Scale di valutazione del dolore.

Vediamo le caratteristiche di ciascuna scala di valutazione del dolore.

La NRS o scala di valutazione numerica, è una scala di misurazione in cui la persona assistita indica l’intensità del proprio dolore verbalmente o disegnando un cerchio sul numero che meglio la descrive. Nella maggioranza dei casi lo strumento è rappresentato da una linea o barra orizzontale su cui è indicato un intervallo compreso tra i valori 0 e 10, corrispondenti rispettivamente a “nessun dolore” e “peggior dolore immaginabile”. La NRS ha un tempo di compilazione inferiore al minuto, è facile da somministrare, semplice da utilizzare e presenta elevati coefficienti di validità e affidabilità. La NRS viene chiamata Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) oppure Verbal Numeric Scale (VNS) quando viene somministrata verbalmente.

La scala NRS.
La scala NRS.

La VRS o scala di valutazione verbale comprende una lista di descrittori che identificano il grado di intensità del dolore: nessuno, lieve, moderato e forte. Esiste anche una versione con sei descrittori, riportata di seguito. La VRS è applicabile nella popolazione anziana, in pazienti con un basso livello culturale.

  • Vantaggi: Semplicità. Spazio alla descrizione qualitativa.
  • Svantaggi: Bassa sensibilità.
La scala VRS.
La scala VRS.

La VAS o scala visivo analogica è costituita da una linea predeterminata lunga 10 cm. Alla persona assistita viene chiesto di marcare sulla linea il punto che indica l’intensità del proprio dolore. L’estremità sinistra della scala corrisponde a “nessun dolore”, mentre la destra al “peggior dolore immaginabile”.

Il punteggio si ottiene misurando la distanza in millimetri dall’estremità sinistra della linea a quella destra secondo i seguenti parametri:

  • da 0 a 4 mm: “nessun dolore”;
  • da 5 a 44 mm: “dolore lieve”;
  • da 45 a 74 mm: “dolore moderato”,
  • da 75 a 100 mm: “dolore severo”.

Il tempo di compilazione della VAS è inferiore al minuto. La scala può essere somministrata con un supporto plastificato o con un regolo dotato di cursore mobile (Fig.2) in sostituzione della tradizionale versione cartacea (Fig.1). Le due varianti hanno entrambe un buon grado di correlazione ma quella con il regolo sembra di più facile e pratico utilizzo. La VAS presenta limiti di applicazione nella popolazione anziana e in caso di deterioramento percettivo e cognitivo, compreso quello post operatorio. In pazienti con dolore acuto la VAS presenta un buon grado di affidabilità e riproducibilità nel tempo, accuratezza nel cogliere le modificazioni dell’intensità del dolore nonché adeguati livelli di ripetibilità.

Fig 1

  • Vantaggi: Semplicità. Spazio alla descrizione qualitativa.
  • Svantaggi: Bassa sensibilità.

Fig.2

  • Vantaggi: Alta sensibilità
  • Svantaggi: Non può essere utilizzata con pazienti che hanno disturbi visivi, deficit cognitivi o fisici. Difficile utilizzo con pazienti in stato avanzato di malattia.

La FPS o Facies Pain Scale consiste in una serie di sei volti disposti su una linea orizzontale, la lettura avviene da sinistra verso destra e va rispettivamente dall’espressione del viso che indica “nessun dolore”, a quella che indica “ il peggior dolore”. Il punteggio va da zero a dieci. La scala presenta il vantaggio di essere semplice, veloce e corredata a minime istruzioni d’uso.

La scala delle faccine.
La scala delle faccine.

Le scale multidimensionali valutano altre componenti oltre l’intensità del dolore, quali quella affettiva, cognitiva-valutativa, sensoriale-affettiva. Appartengono a questa categoria:

  • MPQ, Mc Gill Pain Questionary,
  • BPI, Brief Pain Inventory.

Il MPQ o Mc Gill Pain Questionary ( Fig.1)  è lo strumento di valutazione verbale di dolore più noto e complesso, permette di valutare il dolore come un’esperienza tridimensionale: sensoriale, affettiva e valutativa distinte in venti sottoclassi, ciascuna contenente da due a sei aggettivi in ordine crescente di intensità. Alla dimensione sensoriale appartengono 13 sottoclassi, a quella affettiva 5 e a quella valutativa 2. Visto che il dolore è caratterizzato da una distinta costellazione di descrittori verbali, attraverso la compilazione del Questionario sul Dolore MPQ è possibile definire meglio la diagnosi differenziale. D’altronde, data la complessità della somministrazione del Questionario sul Dolore MPQ e i tempi per la compilazione, anche se esistono delle versioni ridotte, se ne suggerisce un uso limitato dello strumento in clinica.

Fig.1

Il BPI o Brief Pain Inventory (Fig.2) quantifica sia l’intensità del dolore sia la disabilità che esso provoca nel paziente. Consiste in una serie di domande inerenti l’intensità e la conseguente limitazione funzionale circa le precedenti 24h. Per la compilazione sono necessari dai 5 ai 15 minuti.

Fig.2

La PainAd è una scala utilizzata per pazienti non collaboranti, con deterioramento cognitivo severo. Si basa su 5 indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo e consolazione) ai quali viene dato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche in uso.

La scala PainAd.
La scala PainAd.

Dal momento che l’infermiere, nello svolgimento della sua attività professionale, si confronta continuamente con il dolore dei pazienti, un approccio cosciente e consapevole dell’intensità e della natura del dolore può permettere di comprendere e tradurre lo stato di grave disagio in cui si trova il malato e, di conseguenza, di applicare i rimedi necessari per curarlo. Ecco evidente come la figura dell’infermiere nella gestione del dolore richieda un’attenzione ed una sensibilità particolarmente spiccate. Anche perché, ancora oggi, la sofferenza viene trattata in modo difforme. Al fine di evitare la sovrastima o sottostima del dolore, è essenziale che la valutazione sia condotta da infermieri esperti, in quanto un efficace controllo del dolore inizia da una corretta valutazione.

Il dolore è a tutt’oggi un problema sottostimato. Negli ultimi anni però ci sono stati molti segnali di sensibilizzazione per il problema del dolore. La legislazione italiana (Legge n. 38/2010, art. 7) richiede di registrare nella documentazione sanitaria le caratteristiche del dolore e la sua evoluzione. Tale legge definisce il dolore come “ una malattia da curare perché mina l’integrità fisica e psichica del paziente, con un notevole impatto negativo sulla qualità della vita, la capacità lavorativa e le relazioni sociali”.

L’infermiere Wound Care è un professionista che svolge un importantissimo ruolo nella gestione del dolore sul paziente affetto da ulcera, ed è colui che entra in empatia con la persona assistita. Già nel primo Codice Deontologico dell’infermiere si parlava di dolore e l’infermiere era colui che aiutava l’assistito a “sopportare il dolore”; nel nuovo Codice Deontologico l’infermiere ha parte attiva nella gestione della sofferenza, come recita l’articolo 18:” L’Infermiere previene, rileva e documenta il dolore dell’assistito durante il percorso di cura. Si adopera, applicando le buone pratiche per la gestione del dolore e dei sintomi a esso correlati, nel rispetto delle volontà della persona”. L’infermiere ha quindi la responsabilità di riconoscere i segnali del dolore, di valutarlo, di mettere in atto procedure atte al trattamento e alla prevenzione dello stesso. Il dolore viene sempre più riconosciuto come uno dei problemi più importanti dei pazienti colpiti da ferite e lesioni di tipologia differente . Negli ultimi dieci anni la ricerca  si è concentrata principalmente sulla cura delle lesioni al fine di migliorare l’efficacia di medicazioni e trattamenti e di ridurre il periodo necessario alla cura e guarigione di tali condizioni. È ormai certo che il dolore provocato da lesioni croniche influisce notevolmente sulla qualità della vita non solo delle persone affette ma anche dei familiari che le assistono. È stato riscontrato in vari studi che le medicazioni dei pazienti affetti da lesioni croniche vengono cambiate spesso, esacerbando il dolore sofferto. In un’inchiesta internazionale condotta recentemente è stato rilevato che il cambio della medicazione è considerato dagli infermieri l’operazione più dolorosa nella cura delle lesioni .Il dolore viene inoltre ulteriormente aggravato quando la medicazione rimane attaccata alla lesione e quando la rimozione della medicazione provoca lacerazioni della cute. Altre cause del dolore sono lo sbrigliamento della crosta e del tessuto necrotico, l’applicazione di disinfettanti e le procedure di detersione delle lesioni. Nonostante il problema del dolore sia riconosciuto da gran parte del personale infermieristico, viene spesso ignorato o non affrontato adeguatamente al momento di cambiare la medicazione dei pazienti . A seguito di uno studio di ampie proporzioni, Kitson asserisce che la mancanza di procedure efficaci di contenimento del dolore in sede postoperatoria deriva dalla preparazione inadeguata del personale infermieristico. Secondo Kitson , inoltre, occorre effettuare ulteriori ricerche per identificare le cause dell’insufficiente applicazione dei metodi di controllo del dolore, in speciale modo in sede di cambio della medicazione. Hollinworth mette in risalto la mancata conoscenza da parte del personale infermieristico dei meccanismi fisiologici responsabili del dolore. Per esempio ,gli infermieri spesso non si rendono conto che spazzolando la cute attorno alla ferita provocano molto dolore al paziente.

È stato inoltre suggerito che il personale infermieristico spesso valuta il dolore del paziente astrattamente in base al tipo di lesione:

  • le ulcere ischemiche vengono considerate più dolorose delle ulcere venose,
  • le ulcere di grandezza minore sono considerate meno dolorose di quelle più grandi.

Il rapporto tra l’intensità del dolore sofferto dal paziente e il tipo o la grandezza della lesione varia ampiamente e non fornisce una valutazione accurata. È stato anche suggerito che gli infermieri impiegano difese psicologiche per distanziarsi dal problema o negarlo al fine di evitare di sentirsi responsabili del dolore sofferto dai pazienti durante il loro intervento. E’ chiaro che tale modo di comportarsi non fa che peggiorare la situazione. Uno dei primi tentativi di strutturare un modello del dolore da lesioni croniche è stato fatto da Krasner nel 1995. Tale modello è utile in quanto sottolinea le differenze tra il dolore connesso all’eziologia della lesione e il dolore causato dalla cura (dolore iatrogeno: per esempio quello causato dal cambio della medicazione). È necessario che il personale infermieristico si renda conto della multidimensionalità del dolore causato dalle lesioni. Nell’ ambulatorio infermieristico di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona durante  l’ anamnesi infermieristica ,viene compilata la scheda del dolore. Tale scheda  viene valutata di volta in volta durante la medicazione. Oltre al dolore viene valutato lo stato d’ ansia del paziente. Prima di effettuare il cambio della medicazione, infatti, è utile parlare con il paziente spiegandogli il dolore che potrà provare e illustrando i metodi impiegati per alleviarlo. In questo modo il paziente viene messo in grado di controllare meglio il suo stato di ansietà. La scelta del tipo di medicazione andrebbe effettuata anche tenendo conto del dolore sofferto tra i vari cambi, in quanto ciò fornisce un indizio sulle cause del dolore al momento di effettuare l’intervento. È ormai noto da lungo tempo che le medicazioni che mantengono l’umidità della lesione possono favorire il processo di guarigione e sono meno dolorose di prodotti tradizionali quali le garze. Una medicazione appositamente ideata per assorbire essudato applicata su una lesione con bassa essudazione può provocare dolore dovuto all’assorbimento eccessivo (il paziente avverte una sensazione di “risucchio”) o può attaccarsi alla ferita provocando attrito costante sulla superficie della stessa.

Le lesioni causeranno sempre un certo grado di dolore, ma è possibile fare molto per contenerne l’impatto sui pazienti attenuando il dolore causato dalle operazioni necessarie di applicazione e cambio della medicazione mediante :

  • valutazione accurata,
  • preparazione efficiente,
  • prodotti di pulizia,
  • medicazione adatti.

Le medicazioni che vengono utilizzate nell’ ambulatorio di Wound Care del Distretto Socio Sanitario di via Ancona che alleviano dolore e la sofferenza del paziente sono:

  • medicazione in schiuma non adesiva con ibuprofene,
  • lidocaina cloridrato ( crema utilizzata nella zona perilesionale).

L’ esperto Wound Care deve essere professionalmente competente, preparato e motivato ad agire nell’interesse del paziente. Tali infermieri hanno un ruolo determinante nella valutazione del dolore, in quanto maggiormente a contatto con i pazienti. La valutazione è necessaria effettuarla rivolgendosi direttamente alla persona assistita, poiché il dolore è un’esperienza multidimensionale e soggettiva. La valutazione deve avvenire utilizzando come fonte primaria il self report . Per i soggetti non in grado di esprimersi verbalmente, la valutazione del dolore dovrebbe includere l’osservazione del comportamento (smorfie, irrequietezza, vocalizzazione.

Bisogna sottolineare pertanto, che l’ infermiere Wound Care possiede delle competenze professionali specifiche.

Svolge infatti:

  • Il “Ruolo di promotore della salute (Health Advocate)”: Sono professionisti che possiedono le conoscenze adatte e che hanno un ruolo tale da poter influenzare le conoscenze sulla malattia del paziente e del suo contesto.
  • Il “Ruolo di comunicatore”: Permettono l’instaurarsi di una relazione di fiducia che continua fino alla guarigione della lesione, trasmettendo informazioni in maniera adeguata e adattata al paziente.
  • Il“Ruolo di membro di un gruppo di lavoro”: Collaborano con altre figure professionali con uno scopo comune che è il benessere del paziente.
  • Il“Ruolo di apprendente e insegnante”: Gli infermieri Wound Care devono rimanere sempre aggiornati per mantenere costante lo sviluppo del proprio sapere in modo da poterlo applicare alla pratica professionale. Inoltre, il ruolo spicca quando percepiscono che il paziente ha delle necessità di apprendimento e trasmettono il loro sapere riguardo lo stato della lesione legata ad un problema di salute utilizzando una terminologia adatta.

L’infermiere Wound Care, pertanto, lavora allo scopo sia di fornire informazioni al paziente, ma anche di migliorare la sua conoscenza riguardo la sua condizione, e quindi migliorarne la qualità di vita (Timmins, 2006).

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