Teoria di Reason: Infermieri, Medici, Professionisti Sanitari ecco come prevenire gli errori.

Teoria di Reason: Infermieri, Medici, Professionisti Sanitari ecco come prevenire gli errori.
Teoria di Reason: Infermieri, Medici, Professionisti Sanitari ecco come prevenire gli errori.

Dall’aeronautica alla sanità ecco la teoria che è più conosciuta sul prevenire e imparare dall’errore

Per i professionisti della salute di oggi (Infermieri, Infermieri Pediatrici, Ostetriche/i, Medici e Professionisti Sanitari) prevenire l’errore o imparare da esso sono dictat che debbono entrare nell’operare quotidiano. La cultura della sicurezza oggi non è più relegata a settori, come l’area critica e la sala operatoria dove il rischio è alto sia per pazienti che per operatori. Oggi si parla di rischio a 360° in tutte le professioni e per tutti i setting di cura. 

La teoria di Reason si attesta come una delle metodologie più utilizzate per la prevenzione del rischio clinico. Gestire gli imprevisti e verificare continuamente la correttezza dei processi clinico-assistenziali è alla base della gestione del rischio clinico.

La gestione del rischio che si articola in vari processi non deriva formalmente dall’ambito sanitario, bensì nasce in ambito aereonautico nel paesi anglofoni negli anni 50 del secolo scorso. Si individua così come il controllo dei sistemi e la sicurezza sia un ambito trasversale a più discipline dall’ambito meccanico a quello della motorizzazione per arrivare sino alle organizzazioni sanitarie.

Lo studioso americano Reason è il primo a teorizzare in maniera strutturata la gestione del rischio. La teoria più famosa è quella del formaggio svizzero. Secondo l’autore infatti è fondamentale un approccio sistemico, metaforicamente rappresentato dal formaggio i cui buchi rappresentano le carenze nel sistema organizzativo. Questa teoria è anche conosciuta come teoria degli errori latenti. Si parla di errori latenti (latent failures) quando si vogliono definire tutte quelle carenze legate alle modalità di organizzazione del lavoro o a errori di gestione e progettazione. In quest’ottica si introducono gli errori attivi (active failures) che sono invece esiti di incidenti che avvengono ogni qual volta le protezioni messe in atto dal sistema non sono sufficienti, nella teoria del formaggio quando “si allineano le carenze”.

Oggi in Italia per qualsiasi professionista sia esso parte del comparto o della dirigenza l’importanza della gestione del rischi in ambito clinico non si configura solo come un dettame deontologico, ma anche come un obbligo giuridico. Le norme che definiscono tale obbligo sono: D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81, normativa inerente alla sicurezza sui luoghi di lavoro, e L. 8 marzo 2017, n.24 anche conosciuta come “Legge Gelli” dal nome del ministro. L’approccio alla gestione del rischio negli ultimi decenni si sta sviluppando in linea con i dettami del mondo anglosassone che vedono un approccio sistemico alla base della gestione del rischio clinico.

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