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Incident Reporting: un metodo di analisi del rischio clinico. Non si tratta di infamia, ma di crescita collettiva.

Incident Reporting: un metodo di analisi del rischio clinico. Non si tratta di infamia, ma di crescita collettiva.

L’incident reporting, che molti difiniscono “documento dell’infamia”, una metodologia molto utile per analizzare/ridurre al minimo i rischi e gli eventi avversi.

Partendo da eventi avversi si arriva a sviluppare una maggiore coscienza della Cultura di Sicurezza. Questo metodo è definibile come reattivo anche se non interessa solo gli eventi avversi ma anche i quasi- eventi che quindi non hanno portato al verificarsi di eventi indesiderati; infatti propriamente è un metodo per l’identificazione del rischio, attraverso un sistema di segna segnalazione, detto reporting.

Oggi le schede di segnalazione non sono più cartacee in formato precostituito, ma per favorire l’analisi dei dati si usa un sistema informatizzato, sempre tutelando la riservatezza di coloro che compilano la segnalazione. Al termine del paragrafo si riporta la scheda di segnalazione generale, implementata dalla regione Emilia-Romagna, per far comprendere le caratteristiche peculiari di una segnalazione.

In Italia ad oggi le segnalazioni sono compilate solo da sanitari, ma vi sono altri paesi che hanno sviluppato sistemi che permettono a utenti e care-givers di segnalare eventi avversi.

La segnalazione deve configurarsi come spontanea e anonima. Si ricorda inoltre che secondo la “legge Lorenzin” (L. 3/2018) e L.24/2017 sulle responsabilità professionali non è possibile utilizzare le schede di incident reporting per far rivalsa sull’operatore, altrimenti lo strumento perde di efficacia e non verrebbe compilato in modo veritiero. Lo scopo di tale metodo è raccogliere le maggiori informazioni sul verificarsi degli eventi o dei quasi-eventi all’interno del contesto. Identificare fattori e cause serve ad apprendere dall’errore e intervenire con adeguate misure correttive, al fine di non far ricreare più le situazioni che hanno portato all’errore, evidenziando così le aree di maggior criticità per l’organizzazione.

Anche per l’incident reporting abbiamo delle classificazioni riguardante i contenuti:

  • aperto, quando si raccoglie qualsiasi tipo di dato relativo ad eventi avversi o quasi eventi, in riferimento ad ogni tipologia di prestazione;
  • predefinito, se si raccolgono dati relativi ad una determinata tipologia di eventi, come gli eventi sentinella, oppure quando le segnalazioni riguardano un’area specifica come la somministrazione dei farmaci.

L’Istituto di Cure primarie di Francoforte, conosciuto come Jeder Fehler Zaehlt (www.jederfehler-zaehlt.de), ha reso noti i dati relativi alle cure e prestazioni effettuate dai medici di medicina generale, fornendo un quadro completo di 199 segnalazioni nell’arco di 17 mesi. Di queste segnalazioni solo 188 erano classificabili: il 72,9% erano errori di processo, mentre solo il 21,6% erano per inabilità o mancata conoscenza. Più di un terzo degli errori, il 41,5%, ha portato a danni per i pazienti. Gli errori che si sono verificati con maggiore frequenza sono quelli di trattamento (32,2%), di comunicazione (12,6%) e di indagine (8,5%).

Sulla scorta di paesi esteri anche l’Italia grazie al Ministero della Salute è riuscita ad attivare dal 2005, un sistema di monitoraggio di eventi sentinella, che in una fase iniziale si configurava come sperimentale ma successivamente si è congiunto con l’Osservatorio nazionale di monitoraggio degli eventi sentinella, che fornisce un rapporto sulle attività svolte.

Non è un “documento dell’infamia”, ma uno strumento utile alla crescita collettiva e all’analisi degli errori compiuti o quasi compiuti.

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Dott.ssa Giulia De Francesco

Infermiera, classe 1994. Vive a Imola e lavora presso l’Istituto di Montecatone - Ospedale di Riabilitazione; ha prestato la sua opera in passato nell'AUSL Romagna. Laurea in infermieristica con Lode presso l'Università di Bologna, I sessione (ottobre 2016). Master in funzioni di coordinamento con Lode presso l'Università di Modena e Reggio Emilia, I sessione (novembre 2018). Una pubblicazione scientifica sulla rivista italiana ANIPIO "Sperimentazione di una check-list per implementare un Bundle per la prevenzione delle batteriemie correlate a Catetere Venoso Centrale" (ottobre 2017). Ama leggere e camminare, non datele un microfono perché improvvisa un karaoke ovunque.

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