CVC: Infermieri come gestire un Catetere Venoso Centrale.

Infermieri: come gestire un Catetere Venoso Centrale?
Infermieri: come gestire un Catetere Venoso Centrale?

Ecco a cosa serve fare attenzione.

Chi di noi lavora o ha lavorato per lo più in terapie intensive avrà sicuramente avuto modo di confrontarsi con patologie e tipologie di pazienti che richiedono l’inserimento e relativa gestione del catetere venoso centrale: solitamente indicato come CVC, è un dispositivo medico specifico per l’accesso venoso che viene inserito in una vena centrale per consentire una via ematica stabile e di lunga durata e che garantisce l’infusione intermittente o continua di farmaci iperosmolari e/o irritanti, terapie nutrizionali ed emoderivati e che permette l’emofiltrazione, il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) e valutazioni emodinamiche complesse.

La scelta del CVC è fondamentale poiché ne esistono di vari tipi: le dimensioni del diametro esterno del catetere sono espresse in French (1 French=0,3mm).

Attenti alle misure

Nell’adulto si usano cateteri da 6 a 9 French, mentre nei bambini solitamente il diametro del catetere è compreso tra 2,7 e 5,5 French. Invece il diametro interno del catetere è espresso in Gauge e nel caso di cateteri a più lumi; il Gauge si riferisce a ogni singolo lume.

La lunghezza è espressa in centimetri ed esistono diversi tipi di CVC impregnati o inglobati con agenti antimicrobici o antisettici come clorexidina/sulfadiazina d’argento e minociclina/rifampicina.

Il CVC è inoltre classificabile in base alla permanenza prevista (breve, media e lunga permanenza) ed alle modalità di posizionamento, distinguibili in:

  • CVC esterni non tunnellizzati;
  • CVC esterni tunnellizzati;
  • CVC con inserzione periferica (PICC: Peripherally Inserted Central Cateter);
  • CVC totalmente impiantabili.

Sono disponibili cateteri da 1 a 5 lumi, alcuni tipi, detti a punta chiusa, sono provvisti di valvola antireflusso sulla punta e si differenziano da quelli a punta aperta poiché non necessitano di eparinizzazione quando il catetere non è in uso.

L’assistenza infermieristica nella procedura di posizionamento è di importanza rilevante poiché se eseguita correttamente previene complicanze soprattutto di natura infettiva. La contaminazione dei cateteri vascolari espone il paziente al rischio di complicanze settiche locali e sistemiche.

Le infezioni

Le infezioni catetere correlate rappresentano il 20% circa delle batteriemie nosocomiali: è stato evidenziato che il materiale di cui è costituito il catetere influenza l’adesione batterica dei microrganismi e di conseguenza la colonizzazione e l’infezione. I microrganismi più frequentemente chiamati in causa sono gli Stafilococchi coagulasi-negativi, lo Stafilococco aureo, i bacilli gram negativi. Il rischio di infezioni dipende dal numero di lumi del CVC, se il catetere non è tunnellizzato, dalla situazione (inserimento in urgenza o in elezione), dal sito d’inserzione, dalla contemporanea presenza di foci infettivi in altre sedi, dalla modalità di medicazione, dalla frequenza di manipolazione della linea infusionale.

La contaminazione del sito d’inserzione del catetere da flora cutanea (residente o transitoria) può avvenire al momento stesso dell’inserimento o durante il suo utilizzo successivo. La contaminazione del lume interno può avvenire per via endogena oppure per via esogena, se le regole di asepsi non vengono rispettate al momento della manipolazione dei rubinetti, delle iniezioni di medicamenti, dell’attacco delle linee infusionali.

Alla luce di tutto ciò quali sono dunque le responsabilità infermieristiche quando si parla di CVC?

L’infermiere deve conoscere ed applicare il protocollo operativo di gestione del CVC ed è responsabile della gestione dello stesso per quanto di sua competenza. Inoltre collabora con il medico nella fase di posizionamento e fornisce le informazioni/istruzioni al paziente e/o al caregiver/familiare relativamente alle norme igieniche da osservare (personali e ambientali). Se il catetere venoso centrale tunnellizzato o non tunnellizzato va inserito dal medico, i cateteri tipo PICC (Peripherally Inserted Central Catheters – Catetere Centrale ad Inserzione Periferica) possono essere inseriti anche da infermieri, purché siano stati formati adeguatamente e svolgano la procedura in ambiente idoneo. Prima di inserire il catetere occorre valutare con attenzione il soggetto per poter scegliere la vena e il catetere più indicato.

Cosa dicono le Linee Guida in materia?

Le linee guida raccomandano in particolare di tenere in considerazione se il soggetto è sottoposto a chemioterapia attiva o a terapia nutrizionale, se il soggetto è giovane con una vita di relazione e lavorativa attiva o se è in condizioni critiche.

Ogni manovra assistenziale su un catetere venoso centrale richiede di lavarsi le mani, di utilizzare tecniche sterili e di indossare i dispositivi di protezione individuale (guanti e occhiali). Una complicanza temibile derivante dal posizionamento di un catetere venoso centrale sono le infezioni che possono essere prevenute con una attenta igiene nella gestione del catetere venoso centrale e mantenendo il circuito chiuso e protetto.

In genere il prelievo di sangue non dovrebbe essere effettuato da catetere venoso centrale, tuttavia in situazioni di emergenza o nei casi in cui il soggetto abbia uno scarso patrimonio venoso si può optare per il prelievo a livello centrale; in tal caso è necessario scartare un po’ di sangue prima di effettuare il prelievo, in modo da rimuovere i liquidi che risiedono nel tragitto del catetere stesso.

Dopo il prelievo va eseguito un lavaggio generalmente con 10 ml di soluzione fisiologica, iniettata con manovra pulsante e chiusura del catetere venoso centrale in pressione positiva; si segnala l’importanza di utilizzare siringhe della capienza di almeno 10 ml in questa manovra, quale che sia il volume effettivamente iniettato, per evitare eccessive pressioni nell’esecuzione.

Per eseguire l’emocoltura il prelievo va fatto senza scartare nulla e dopo aver disinfettato il needleless system con clorexidina al 2%. Le complicanze associate all’inserimento di un catetere venoso centrale possono essere classificate secondo il tempo di insorgenza in immediate (entro 48 ore), precoci (entro una settimana) e tardive (dopo una settimana). Entro la prima settimana dall’inserimento le complicanze più frequenti sono: pneumotorace, emotorace ed ematoma. Le complicanze tardive invece spesso sono provocate da un mal posizionamento del catetere (per esempio piegatura -pinch off, schiacciamento – kinking, rottura del catetere) e possono avere conseguenze di tipo meccanico, che si manifestano con difficoltà di aspirazione o infusione.

Attenti alle complicanze

Tali difficoltà potrebbero anche indicare una occlusione del catetere (trombotica o non). In caso di occlusione trombotica occorre informare il medico che valuterà se è opportuno somministrare un antitrombotico. Se l’occlusione è invece causata dalla formazione di precipitati è possibile somministrare soluzioni antidoto volte a sciogliere l’aggregato.

Tuttavia per evitare il rischio di occlusioni è importante lavare regolarmente il catetere.

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