Colesterolo: linee guida per prevenire le malattie cardiovascolari.

Linee guida per la prevenzione delle malattie cardiovascolari. Lotto al colesterolo in eccesso.

In Italia, secondo i dati raccolti tra il 2008 e il 2012 dal Progetto Cuore, che valuta i fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione adulta composta da uomini e donne di età compresa fra i 35 e 74 anni, il 36% degli uomini e il 39% delle donne sono ipercolesterolemici con valori di colesterolo nel sangue superiori a 240 mg/dl.

Mentre il 66% degli uomini e il 69% delle donne mostrano valori di colesterolo plasmatico superiori a 200 mg/dl. Particolarmente a rischio sono soprattutto la popolazione anziana e le donne in menopausa.

Il colesterolo è un composto organico appartenente alla famiglia dei lipidi steroidei, fondamentale per il corretto funzionamento del nostro organismo: partecipa alla sintesi di alcuni ormoni e della vitamina D ed è un costituente delle membrane plasmatiche di tutte le cellule. Viene sintetizzato dal fegato e può essere introdotto attraverso la dieta: è contenuto soprattutto nei cibi ricchi di grassi animali, come carne, burro, salumi e formaggi. È invece assente in frutta, verdura e cereali.

Il trasporto del colesterolo è affidato a una classe di particelle che prende il nome di lipoproteine. Ne esistono vari tipi, classificati in base alla densità, che è inversamente proporzionale alla quantità di colesterolo presente. Le più importanti per la prevenzione cardiovascolare sono:

• LDL, lipoproteine a bassa densità, che trasportano il colesterolo sintetizzato dal fegato alle cellule
• HDL, lipoproteine ad alta densità, che rimuovono il colesterolo in eccesso e lo trasportano nuovamente al fegato per l’eliminazione

Sono state recentemente pubblicate le Linee Guida Americane 2018 per il management del colesterolo a cura dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association. Gli esperti hanno redatto 10 “take home messages” per favorire la riduzione del rischio di insorgenza di patologie cardiovascolari.

1. Per tutti gli individui è fondamentale enfatizzare l’importanza di uno stile di vita corretto, al fine di ridurre il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica. Per la popolazione di tutte le classi di età, inoltre, l’adozione di uno stile di vita sano rappresenta la terapia di prima linea contro la Sindrome Metabolica.
2. Per i pazienti che soffrono di patologie cardiovascolari di origine aterosclerotica è raccomandato l’utilizzo della terapia farmacologica con le Statine per la riduzione del LDL-C.
3. Per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare è ragionevole fissare la soglia del LDL-C a 70 mg/dl per considerare l’aggiunta di un altro farmaco (Ezetimibe) alla terapia con Statine. Qualora anche questo approccio non dovesse risultare sufficiente è ragionevole pensare di aggiungere un farmaco inibitore della PCSK9.
4. Per i pazienti affetti da ipercolesterolemia primaria grave (LDL-C ≥190 mg/dl) è raccomandato l’inizio della terapia farmacologica con Statine ad alta intensità. Se il livello di LDL-C rimane ≥100 mg/dl è ragionevole aggiungere l’Ezetimibe alla terapia. Anche in questo caso, se la suddetta terapia di combinazione non dovesse risultare efficace è ragionevole considerare l’aggiunta di un inibitore della PCSK9.
5. Nei pazienti di età compresa tra i 40 e i 75 anni con Diabete Mellito e valori di LDL-C≥70 mg/dl è raccomandata la terapia con Statine a intensità moderata; per i pazienti diabetici ad elevato rischio cardiovascolare è raccomandato l’utilizzo delle Statine ad elevata intensità.
6. Negli adulti di età compresa tra 40 e 75 anni valutati per prevenzione primaria di patologie cardiovascolari aterosclerotiche, bisogna instaurare una discussione sul rischio tra il clinico e il paziente prima di iniziare la terapia con Statine. Tale discussione dovrebbe prendere in esame eventuali fattori di rischio quali fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, emoglobina glicata; potenziali rischi e benefici e i costi della terapia; e non per ultima, la preferenza del paziente
7. Negli adulti dai 40 ai 75 anni senza diabete mellito e con livelli di LDL-C ≥70 mg / dL, con un rischio cardiovascolare a 10 anni maggiore al 7,5%, è raccomandato di iniziare la terapia con Statine a intensità moderata se la discussione sul trattamento favorisce tale la terapia. Qualora lo stato di rischio fosse incerto, è ragionevole considerare il calcio delle arterie coronarie (CAC) per migliorare la specificità. Se le statine risultano essere indicate, il target è la riduzione dei livelli di LDL-C di almeno il 30% e se il rischio cardiovascolare a 10 anni è superiore al 20% il target di riduzione è di almeno il 50%.
8. Negli adulti dai 40 ai 75 anni senza diabete mellito e rischio a 10 anni dal 7,5% al 19,9% (rischio intermedio), i fattori che favoriscono il rischio suggeriscono l’inizio della terapia con Statine. Questi fattori includono: familiarità per patologie cardiovascolari, valori di LDL-C persistentemente elevati (LDL-C ≥160 mg/dl), Sindrome Metabolica, insufficienza renale cronica, storia di preeclampsia o menopausa precoce (inferiore ai 40 anni), patologie infiammatorie croniche, gruppi etnici ad elevato rischio, trigliceridi persistentemente elevati (≥175 mg/dl), apolipoproteina B ≥130 mg/dl, PCR ≥0 mg/l; indice caviglia brachiale < 0.9. La presenza dei suddetti fattori di rischio può favorire la terapia con Statine anche per i pazienti con un rischio a 10 anni compreso tra il 5 e il 7.5% (borderline).
9. Negli adulti dai 40 ai 75 anni senza diabete mellito e con livelli di LDL-C tra 70 e 189 mg/dl, con rischio cardiovascolare a 10 anni dal 7,5% al 19,9%, se la decisione riguardo la terapia con statine è incerta, è necessario prendere in considerazione la misurazione del CAC. Se CAC è zero, il trattamento con Statine può essere ritardato, tranne nei fumatori, nei diabetici e nei pazienti con una forte storia familiare di patologie aterosclerotiche. Un punteggio CAC da 1 a 99 favorisce la terapia con Statine, specialmente nei soggetti di età superiore ai 55 anni. Per ogni paziente, se il punteggio CAC è ≥100 unità Agatston o ≥ 75 percentile, la terapia con Statine è indicata se non emergono controindicazioni.
10. Valutare l’aderenza al trattamento, la percentuale di risposta alla terapia ipo-colesterolemizzante e lo stile di vita attraverso la misurazione dei lipidi plasmatici da 4 a 12 settimane dopo l’inizio della terapia farmacologica o l’aggiustamento della dose e ripetere gli esami ematochimici ogni 3-12 mesi se necessario.