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Frattura di femore: perché è così importante il management Infermieristico nei pazienti colpiti da un problema così serio.

Il femore è l’osso più lungo, voluminoso e resistente del corpo umano e la frattura di femore, che può verificarsi a tutte le età, rappresenta un evento molto serio e complesso date le numerose implicazioni di questo osso nella mobilità degli arti inferiori.

La frattura del femore è un crescente problema di salute pubblica, per l’aumento di mortalità, morbidità, e spesa sanitaria che questo evento comporta. Nei paesi occidentali la mortalità annua delle fratture femorali ha ormai superato quella del tumore gastrico e pancreatico, ed il rischio di sviluppare nel corso della vita una frattura femorale è maggiore, per le donne, del rischio complessivo del tumore mammario, endometriale e ovarico, e, per gli uomini, del rischio di tumore della prostata.

Le fratture del femore sono uno dei problemi maggiori e più seri per la salute degli utenti anziani (NICE, 2011). Spesso sono l’effetto di una semplice caduta, aggravata dalla presenza di osteoporosi che non sempre viene individuata e curata (NICE, 2011; Handoll HHG, et al., 2011; AAOS, 2009).

La maggioranza delle fratture del femore nei paesi industrializzati interessa persone con età superiore ai 65 anni (Mayo clinic, 2012) e il rischio aumenta sensibilmente nelle persone con età pari o superiori agli 80 anni (Handoll HHG, et al., 2009; Mayo clinic, 2012).

Le fratture del collo del femore si possono distinguere in traumatiche e patologiche, queste ultime sono l’espressione di una neoplasia primitiva o secondaria. Nella maggior parte dei casi, le fratture nel paziente anziano sono dovute a traumi lievi o moderati associati ad una ridotta resistenza meccanica dell’osso per la presenza di osteoporosi. L’età media della prima frattura osteoporotica è 76 anni, e circa il 50% delle fratture si verifica tra i 67 e 83 anni. Tra le fratture del femore, quelle del mediali del collo sono tra le più frequenti a causa del maggiore risentimento da parte del processo osteoporotico.

La principale causa di frattura del femore nel paziente anziano sono gli episodi di caduta, che aumentano proporzionalmente con l’età, e che a causa di una ridotta densità ossea (e spesso in presenza di una conclamata osteoporosi) molto spesso si traducono in rotture ossee. Ad aumentare il rischio concorre anche una ridotta capacità protettiva durante la caduta.

Meno frequenti, ma comunque comuni, sono le fratture da stress, causate da una progressiva e costante degenerazione dell’osso; ne rappresentano fattori di rischio malattie come il diabete e l’artrite reumatoide.

Nei soggetti più giovani la causa più comune è invece un trauma, tipicamente sportivo o da incidente stradale; il femore è un osso particolarmente robusto che, in assenza di fattori di rischio importanti e significativi, necessità di urti particolarmente violenti per andare incontro a frattura.

I sintomi della frattura di femore sono sintetizzabili in:

  • dolore acuto, che si irradia all’inguine e al ginocchio
  • percezione di un rumore secco al momento del trauma
  • impossibilità a stare in piedi e a muovere la gamba
  • gonfiore
  • lividi e tumefazioni
  • deformazione e accorciamento dell’arto
  • perdita della funzionalità,
  • posizionamento anomalo e accorciamento rispetto all’altra gamba.

La diagnosi avviene in genere in ambiente ospedaliero e sulla base di:

  • anamnesi (raccolta di informazioni sul paziente, sintomi, storia clinica, fattori di rischio, modalità di caduta, entità del dolore, ecc);
  • esame obiettivo (visita medica, misurazione della temperatura corporea, osservazione attenta della gamba colpita con particolare attenzione a deformità, escoriazioni, ematomi, ecc);
  • esami strumentali di imaging, rx e/o tac.

Il trattamento conservativo richiede un prolungato allettamento che favorisce l’insorgere di numerose complicanze e va pertanto considerato solo laddove sussistano gravi controindicazioni di carattere clinico generale all’intervento o per alcuni pazienti non deambulanti affetti da demenza grave. In questi casi, è consigliato il rientro al domicilio, allo scopo di evitare le possibili complicanze collegate al ricovero, avviando un’adeguata terapia del dolore e un trattamento riabilitativo volto a limitare la rigidità e la perdita di tono muscolare.

Il trattamento di scelta è quello chirurgico, in quanto la riduzione e la sintesi della frattura costituiscono il presupposto migliore per una guarigione rapida e gravata da un minore rischio di complicanze. Il trattamento chirurgico si associa ad un ridotto tempo di degenza in Ospedale ed a una più efficace riabilitazione.

Il paziente anziano è un paziente critico e complesso dal punto di vista medico, cognitivo, funzionale e psicosociale.

L’anziano è un soggetto in labile equilibrio per varie modificazioni involutive che tutti gli organi ed apparati subiscono con l’età, soprattutto quelli che più debbono sopportare lo stress chirurgico: l’apparato cardiocircolatorio, respiratorio, renale ed epatico.

Le principali modificazioni sono rappresentate da una riduzione della portata cardiaca con aumento delle resistenze periferiche; una ridotta elasticità della gabbia toracica con diminuita capacità vitale, della capacità polmonare totale, del VEMS, della ventilazione e della saturazione ossiemoglobinica nel sangue; un’insufficiente filtrazione glomerulare con incremento delle resistenze vascolari renali; una diminuzione dei depositi epatici di glicogeno associata ad ipoalbuminemia plasmatica.

L’età, inoltre, apporta variazioni dello stato metabolico (diabete, obesità, ecc) ed umorale, quali l’aumento della viscosità ematica, alterazione del meccanismo della coagulazione e della fibrinolisi, diminuzione della volemia, incremento del sodio e diminuzione del potassio; tali modifiche devono essere opportunamente individuate, considerate nella gestione del paziente ed eventualmente corrette.

Il soggetto anziano manifesta una tendenza agli episodi tromboembolici, agli squilibri elettrolitici, alla disidratazione, una ipoventilazione per insufficiente dinamica respiratoria, ed una incontinenza cardiale in seguito al prolungato allettamento, a demenza senile secondaria ad una vasculopatia cronica. In definitiva l’anziano si caratterizza per scarsezza di riserve energetiche, lentezza nel recupero, facile suscettibilità alle infezioni, maggiore sensibilità alle emorragie e alle ipovolemie.

Molto spesso nell’anziano è possibile riscontrare malattie, dette comorbilità, legate alla senescenza: cardiopatia cronica, BPCO, insufficienza renale, vasculopatia cerebrale, diabete, anemia, demenza senile, deficit nutrizionali, disidratazione, ridotta motilità. I fattori di rischio del paziente anziano sono rappresentati dall’età, che inizia a diventare malattia dopo gli ottant’anni; le comorbilità associate, che diventano significative se superiori a tre; l’esecuzione di un intervento in urgenza, in quanto impedisce la correzione adeguata dei deficit degli apparati più sottoposti a stress chirurgico;il ritardo del trattamento delle urgenze; la tecnica chirurgica, che va eseguita con rapidità ed in maniera semplice, limitando il più possibile il danno chirurgico.

Negli ultimi anni sono stati adottati in numerosi paesi modelli innovativi per la gestione del paziente anziano fratturato con lo specifico scopo di ridurre le complicanze ospedaliere e ottimizzare la gestione ed il percorso di cura del paziente. Tutti i vari modelli proposti si basano principalmente su una collaborazione fra ortopedici e geriatri ma differiscono in termini di setting, di fase di applicazione o per quanto riguarda il tipo di collaborazione fra i diversi specialisti coinvolti (consulenziale, comanagement, clinicalpathway).

I modelli più sofisticati di comanagement hanno evidenziato buoni risultati sia in termini di efficacia clinica (mortalità e complicanze) che di costi, con riduzione della degenza media e dell’utilizzo di servizi nel periodo successivo.

Ruoli e responsabilità tradizionali vengono mantenute, tipicamente per l’ortopedico la valutazione chirurgica e la gestione del trauma e della sede di frattura, per l’anestesista l’anestesia e la stabilizzazione postoperatoria, per il fisiatra il progetto riabilitativo.

Le aree di competenza del geriatra comprendono i problemi medici intercorrenti, la stabilizzazione del paziente al fine ad evitare ritardi nell’intervento chirurgico, nella mobilizzazione e nella riabilitazione, e la prevenzione secondaria di cadute e fratture. Il concetto di comanagement non sostituisce pertanto le responsabilità tradizionali ma invita tutti i clinici e gli operatori coinvolti nel processo di cura a coordinare le proprie competenze, e fornire gli elementi utili per individuare l’opzione clinica più utile per l’obiettivo di raggiungere il miglior risultato funzionale e di mantenere il paziente al livello precedente di qualità di vita.

La programmazione regolare di meeting e la standardizzazione delle procedure sono elementi essenziali ed obbligatori del modello ortogeriatrico di co-management.

Le maggiori complicanze dopo l’intervento sono attribuibili al ritardo dei trattamenti di mobilizzazione e a un prolungato allettamento (Mayo clinic, 2012). Oltre al problema di un recupero non ottimale si aggiunge quello dell’elevato tasso di mortalità (NICE, 2011; RCN, 2007; AAOS, 2009; Handoll HHG, et al., 2008): il 5-10% degli utenti con una frattura del femore muore entro un mese dall’incidente e il 12-37% muore entro un anno (NICE, 2011; RCN, 2007). Molte di queste morti non sono direttamente dovute alla frattura ma all’alta presenza e prevalenza di patologie concomitanti nell’anziano (NICE, 2011).

Le risorse richieste per fornire le cure necessarie agli utenti con fratture del femore all’interno degli ospedali e per proseguire la riabilitazione dopo l’evento acuto sono elevate (Handoll HHG, et al., 2009).

In una prospettiva di allungamento della vita media delle persone i casi di frattura del femore e i costi connessi aumenteranno inevitabilmente, ponendo un’ulteriore pressione su un sistema sanitario già in difficoltà (Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007).

Essendo oramai riconosciuto che l’approccio privilegiato in ambito sanitario è quello di natura multidisciplinare, per gli infermieri è quindi importante muoversi all’interno di un’équipe di cura (RCN, 2007). Dai dati della letteratura si evince però che, benché essi abbiano un ruolo strategico nella riabilitazione di utenti con frattura del femore, spesso questo ruolo viene sottovalutato e poco definito (RCN, 2008). Sia il ruolo sia il contributo fornito dall’infermiere all’interno di un percorso multidisciplinare di cura e riabilitazione non sono ancora stati ben descritti (Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Handoll HHG, et al., 2011; AAOS, 2009).

Il paziente anziano con frattura di femore è un paziente fragile con alta complessità clinica e elevato rischio di complicanze, va seguito attraverso un approccio multidisciplinare da un team costituito da ortopedico, geriatra, anestesista, fisiatra, infermiere, fisioterapista, assistente sociale e altri professionisti che possono variare secondo i bisogni del singolo paziente al fine di garantire la continuità del processo di cura integrato ospedale-territorio.

L’assistenza infermieristica al paziente con frattura di femore in tutte le fasi del percorso perioperatorio e riabilitativo, attua un approccio olistico di natura tecnica, relazionale e educativa come ben definito nel nostro profilo professionale “…l’assistenza infermieristica preventiva curativa palliativa e riabilitativa è di natura tecnica relazionale e educativa”.

L’infermiere dovrà relazionarsi con il paziente e i famigliari per identificare i bisogni assistenziali mediante un adeguato accertamento infermieristico dove verranno raccolti dati sia soggettivi che oggettivi, al fine di un inquadramento completo della condizione del paziente e della rete famigliare, con lo scopo di evidenziare problemi prioritari legati all’assistenza al paziente.

L’infermiere dovrà attuare una corretta assistenza infermieristica al paziente con frattura del femore in tutte le fasi dal periodo perioperatorio, dall’intervento chirurgico fino al  postoperatorio.

Inoltre, diventa fondamentale che l’infermiere nella sua funzione educativa, educhi paziente e caregiver al fine di:

  • prevenire il rischio di ricaduta,  eliminando o riducendo i fattori di rischio dell’osteoporosi con un adeguato apporto di calcio e vitamina D, secondo prescrizione medica, promuovendo l’attività fisica;
  • fornendo interventi di supporto al fine di rimuovere i fattori di rischio ambientali che potranno causare nuove cadute sia in fase d’ospedalizzazione o dopo dimissione al domicilio (luci non adeguate, uso di calzature non idonee, assenza di scorrimano nelle scale, ecc.).