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L’utilizzo del Tourniquet in ambiente extraospedaliero nella gestione delle ferite emorragiche.

Si può applicare il Tourniquet in ambiente extraospedaliero? Proviamo a scoprirlo assieme e proviamo a capire qual è il ruolo dell’Infermiere in questo ambito assistenziale.

La decisione di applicare il Tourniquet deve essere sempre tenuta presente nei casi di eventi traumatici massivi. È bene specificare però che nel 99% dei casi, sia il sanguinamento venoso che quello arterioso, possono essere adeguatamente controllati mediante l’esecuzione di una adeguata compressione manuale.

Infatti, ad eccezione di situazioni particolari, l’approccio da prediligere deve essere quello compressivo. La decisione di applicare il Tourniquet deve essere sempre tenuta presente nei casi di eventi traumatici massivi.

Quando si parla di “Tourniquet”, detto anche laccio emostatico arterioso, si fa riferimento ad un presidio utile per determinare il completo arresto del flusso sanguigno a valle rispetto al punto in cui viene applicato. A differenza di quanto avviene con l’applicazione di un laccio venoso, le dimensioni delle varie tipologie di TQ fanno in modo che quest’ultimo vada a generare una pressione che non si distribuisca su un unico punto. La pressione generata si distribuisce su tutta la circonferenza dell’arto su cui viene applicato, provocando di conseguenza un completo arresto del circolo arterovenoso e del circolo linfatico.

L’applicazione del laccio emostatico arterioso viene utilizzato però, soltanto in caso di un evento drastico, in quanto a causa del suo utilizzo si possono avere complicanze anche piuttosto gravi a valle rispetto al punto di applicazione. Quindi, in un contesto extraospedaliero in cui si è dinanzi ad una condizione di emergenza a causa del fenomeno emorragico, questo deve essere applicato solo se l’utilizzo di garze, l’elevazione dell’arto e la compressione non hanno portato al raggiungimento di alcun risultato. La letteratura ha dimostrato che il tourniquet è indicato per le lesioni agli arti e non può essere utilizzato per le lesioni alla testa, al collo o al busto. Per il controllo delle ferite emorragiche esterne nei pazienti traumatizzati gravi a rischio di vita in cui non è possibile l’utilizzo del Tourniquet, si raccomanda la compressione

diretta e si suggerisce eventualmente l’uso aggiuntivo di medicazioni emostatiche. L’utilizzo del TQ vede un largo impiego in caso di:

  • Eventi naturali come terremoti, tsunami, inondazioni, fenomeni meteorologici estremi;
  • Incidenti legati ai mezzi di trasporto: tamponamenti stradali ad alta velocità, deragliamenti ferroviari;
  • Situazioni ambientali ostili: scenari di guerra o attentati;
  • Lesioni anatomiche di estrema gravità a cui conseguono sanguinamenti non controllabili con l’esecuzione di sola compressione: ferite causate da attacchi di animali, amputazione netta di parti anatomiche, fratture ossee esposte con sanguinamento da lacerazione arteriosa, rottura di fistola artero-venosa in paziente emodializzato, etc.

Si possono distinguere diversi TQ :

C.A.T (COMBAT APPLICATION TOURNIQUET).

Ormai giunto alla sua settima versione, è il TQ più utilizzato. Quest’ultimo infatti è ufficialmente utilizzato dalle forze israeliane, canadesi, e statunitensi. Ha un sistema a torchio che prevede una barra di plastica dura collegata a una banda interna che fornisce la corretta pressione su tutta la circonferenza dell’arto. A seguito del suo posizionamento, una volta applicata la pressione sufficiente a bloccare l’emorragia, la barra viene fissata ad un gancio e chiusa con un velcro: questo permette al presidio di rimanere ben posizionato anche durante gli spostamenti nelle fasi di evacuazione e di trasporto del ferito.

Andando ad elencare i componenti del C.A.T. troviamo: • Fibbia a percorso singolo;

• Asta stringifascia; • Clip di fissaggio;

• Etichetta utile per l’indicazione dell’ora di applicazione;
• Piastra di stabilizzazione;
• Banda interna utile all’esecuzione di una compressione distribuita uniformemente.

TOURNIQUET PNEUMATICO.

Venne utilizzato per la prima volta nel 1904 da parte di Harley Cushin. Il suo scopo era quello di mantenere libero il campo operatorio dal sangue durante gli interventi agli arti. Da quel momento in poi il suo uso è diventato indispensabile per l’esecuzione di particolari interventi. Questa tipologia di presidio è un sistema complesso composto da numerose componenti che permettono la regolazione sicura e precisa della pressione del manicotto e riducono le complicanze che derivano dall’insufflazione eccessiva o dallo sgonfiamento accidentale del manicotto nel corso dell’intervento. Si compone di un manicotto in tessuto collegato ad una pompa, dotata di manometro, utilizzata per il gonfiaggio. Attualmente il dispositivo viene utilizzato all’interno dei pronto soccorso e nelle sale operatorie dedicate agli interventi di ortopedia. Lo svantaggio principale che ne risulta dal suo utilizzo è dato dai lunghi tempi di applicazione rispetto agli altri lacci emostatici arteriosi e dalla difficoltà di trasporto del paziente a cui è applicato, a causa della presenza della pompa di gonfiaggio.

S.O.F.T. – T (SPECIAL OPERATIONS FORCES TACTICAL TOURNIQUET).

Questo presidio rappresenta la diretta evoluzione del Combat Application Tourniquet. Esso differisce dal C.A.T in quanto presenta una “clip” con due ganci che consente, durante l’applicazione, di avere un punto di ancoraggio temporaneo per mantenere l’asticella in torsione. Questa in definitiva viene poi stabilizzata all’interno di un anello metallico triangolare.

R.A.T.S. (RAPID APPLICATION TOURIQUET SYSTEM).

La differenza sostanziale tra questo tipo di presidio e le tipologie descritte precedentemente sta nell’assenza in questo TQ dell’asta stringifascia e della clip di fissaggio. Si compone essenzialmente di un nucleo di materiale elastico avvolto da una guaina in poliestere e un meccanismo di bloccaggio in alluminio. A livello fisico non si deve compiere l’azione di rotamento che invece era necessaria nei sopracitati dispositivi. Ha una larghezza inferiore rispetto agli altri presidi e quindi una sua applicazione potrebbe comportare un maggiore danno tissutale e di conseguenza un maggiore dolore.

Ovviamente, come per tutti i diversi dispositivi e presidi che vengono usati nel campo medico e chirurgico, anche l’applicazione del Tourniquet deve necessariamente rispettare delle procedure che siano validate sia dal comitato scientifico elaboratore delle linee guida, sia dal costruttore di tale strumento. Bisogna sempre valutare infatti il rapporto tra i vantaggi potenzialmente ottenibili e gli eventuali danni secondari che si avrebbero da un suo ipotetico utilizzo.

L’applicazione del TQ in ambito civile, prevede:

  • Il posizionamento del TQ a circa 10 cm dalla fonte del sanguinamento. Duranteil suo utilizzo è da escludere una applicazione a livello di zone articolari. Bisogna applicare il laccio senza stringerlo, creando uno strato di garze (se vi è la possibilità) tra quest’ultimo e il suo punto di applicazione. Applicato lo strato, si può procedere allo stringimento del dispositivo.
  • Se a seguito di un tempo massimo di 3 minuti dal suo posizionamento non si ottiene un efficace controllo del sanguinamento, si prevede l’applicazione di un secondo Tourniquet alla radice dell’arto coinvolto. In questo caso non è necessario la creazione di uno strato di garze, in quanto queste hanno il solo scopo di effettuare una funzione tampone a livello del punto sanguinante.
  • Bisogna riportare il suo orario di applicazione. In alcuni presidi infatti esistono dei siti appositi deputati a tale funzione (targhette plastificate). Nei casi in cui

non sia prevista la presenza di tali siti, la segnalazione dell’ora va riportata sulla fronte del paziente, procedura ormai consolidata in caso di maxiemergenza, ove l’arrivo di decine di feriti fa si che il numero riportato sulla fronte permetta l’orientamento del triagista permettendogli di cercare immediatamente la sede del sanguinamento.

• Non bisogna procedere alla rimozione del dispositivo fino all’arrivo del soggetto in sala operatoria o nel Trauma Center più vicino. Mantenendo il TQ sempre in posizione si scongiurano due gravi effetti avversi che potrebbero avere complicanze anche fatali a volte: la ripresa del fenomeno emorragico, e la liberazione di metaboliti tossici nel torrente ematico. In particolare, se questo venisse rimosso si avrebbe la liberazione di mioglobina e di potassio nel sangue, che potrebbero portare all’insorgenza di un ACR (arresto cardiorespiratorio).

Mentre in un contesto civile la gestione di un paziente traumatizzato avviene mediante l’utilizzo del protocollo ABCDE, nel contesto tattico militare questo viene sostituito dal protocollo “M.A.R.C.H. – O.N.”. Generalmente infatti, quando si parla di un contesto militare, il paziente che risulta ferito sarà soggetto ad una abbondante perdita ematica. Il M.A.R.C.H.– O.N. prevede come prima valutazione quella della lettera “M”: essa indica la gestione ed il trattamento delle emorragie tramite l’applicazione del tourniquet.

L’utilizzo del TQ risulta produttivo in caso di grandi emorragie derivanti da arti amputati o semi-amputati, emorragie non controllabili con altri metodi a causa della posizione della vittima, eventi con numerose vittime e pochi soccorritori: in questo modo è possibile mantenere il controllo su diverse vittime con poco personale. Dalla letteratura emerge che nei pazienti politraumatizzati gravi con emorragia massiva agli arti e che sono a rischio di vita è preferibile l’utilizzo del Tourniquet alla compressione diretta. L’esperienza comune indica che il controllo delle emorragie critiche degli arti sulla scena è estremamente complicato con l’utilizzo della compressione locale e

diventa di più semplice ottenimento con il posizionamento di un TQ a monte della ferita. Inoltre, tale procedura consente di liberare l’operatore dall’azione emostatica e gli permette di poter affrontare altre tipologie di emergenza determinando così anche un vantaggio di tipo logistico ed organizzativo. Inoltre, risulta essere un dispositivo piuttosto semplice da utilizzare, tanto da permettere una autoapplicazione da parte di soggetti in preda a sanguinamenti.

Il TQ , però, non deve essere più rimosso fino all’arrivo del soggetto in una struttura adeguata (Trauma Center più vicino ad esempio), scongiurando così il rinnovo del fenomeno emorragico. La sua applicazione continuativa per intervalli di tempi troppo lunghi crea però una serie di problemi. Se questa situazione si protrae per più di due ore riduce ,infatti, l’afflusso sanguigno ad un arto causando ischemia, necrosi della pelle, danni ai vasi sanguigni o danni ai nervi e ai muscoli. Se l’applicazione permane, invece, per più di sei ore si rende necessaria l’amputazione dell’arto interessato in quanto completamente necrotizzato. Per scongiurare il verificarsi del fenomeno ischemico, le linee guida suggeriscono di allentare il laccio periodicamente seguendo intervalli di 20 minuti ; deve essere allentato , pertanto,per circa 30 secondi. Diversi studi hanno dimostrato che per evitare tali complicazioni, il TQ deve essere utilizzato intorno alle due ore. Uno studio effettuato su 110 pazienti con ferite da combattimento ha evidenziato che il 5,5% delle applicazioni, con una durata compresa tra 109 e 187 minuti, hanno causato complicazioni neurologiche ma nessuna di queste ha reso necessaria l’amputazione. Il tempo medio per l’applicazione senza complicazioni è quindi risultato di 78 minuti.

L’emorragia sviluppatasi in contesti differenti da quello ospedaliero è molto spesso correlata al verificarsi di eventi traumatici. Essa rappresenta una vera e propria emergenza sanitaria. Il suo trattamento, al fine di prevenirne le complicanze principali, deve essere rapido e mirato tanto che nella pratica clinica si parla di Golden Hour o addirittura di Platinum Ten. La sua gestione è determinata mediante l’applicazione di metodiche ed approcci specifici e consolidati fra i vari professionisti sanitari: degni di nota sono il protocollo ABCDE usato in ambito civile, e il protocollo MARCH ON

usato in ambito militare. Questi consentono una rapida valutazione, seguita da un mirato trattamento delle complicanze che possono potenzialmente insorgere. La gestione del fenomeno delle lesioni emorragiche contempla strategie differenti a seconda del tipo di sanguinamento, che può distinguersi tra interno ed esterno. Nello specifico, il trattamento della lesione emorragica esterna viene effettuata mediante l’esecuzione di compressione a livello della ferita e mediante l’emostasi del vaso interessato dalla lesione.

Da ciò si evince, che l’ utilizzo del TQ permette una completa emostasi a valle rispetto alla sua localizzazione. Purtroppo però , questo dispositivo non è molto utilizzato in ambiente extraospedaliero per la gestione delle ferite emorragiche.

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Dott.ssa Apollonia De Vita - Dott.ssa Monica Cardellicchiohttp://www.assocarenews.it
Apollonia e Monica sono due Infermiere pugliesi esperte in Wound Care e con la passione per la lettura, la scrittura e la ricerca.
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