Servizio Sanitario Nazionale e legge 833/1978

Legge 833/1978: pietra miliare della sanità italiana!
Legge 833/1978: pietra miliare della sanità italiana!

Servizio Sanitario Nazionale

La legge 833/1978 può essere considerata, a tutti gli effetti, come la pietra miliare nello sviluppo della legislazione sanitaria italiana.

Questa legge, ancor oggi, è soggetta a un vivo dibattito a livello internazionale: a fianco del sistema italiano, ve ne sono altri due, quello americano e quello britannico dove il primo si basa sul sistema delle assicurazioni e, il secondo, il “National Public Health”, è fondamentalmente strutturato su principi di globalità e universalità.

La riforma apportata con la l. 833, è seguita a tutta una serie di eventi che, partendo dalla riforma degli enti pubblici ospedalieri (L. Mariotti del 1968, n. 132), all’estinzione dei debiti accumulati dagli enti mutualistici verso gli enti pubblici (l. 386/1974), ha portato all’effettiva soppressione delle casse mutua, come stabilito dalla legge di riforma sanitaria, con decorrenza 1° gennaio 1980.

Gli elementi costitutivi delle legge, a carattere didattico, si possono suddividere in questtro categorie:

  • Universalità: il servizio di copertura sanitaria deve essere esteso a tutta la popolazione;
  • Uguaglianza: nessun cittadino deve essere discriminato per sesso, religione, etnia di appartenenza, età o altro;
  • Doverosità: è compito dello Stato assicurare la copertura sanitaria a tutti i cittadini;
  • Globalità: non solo erogare assistenza sanitaria ma tutto ciò che riguarda la tutela della salute (ex. Prevenzione).

Il processo di riforma si è posto il duplice obiettivo di:

  • mantenere l’indirizzo e il governo pubblico del sistema, in modo da garantire la tutela della salute a tutti i cittadini in egual misura;
  • introdurre elementi di competitività nel sitema, favorendo in questo modo la crescita dei livelli di efficienza e di efficacia.

Conciliare entrambi questi obiettivi, è sempre stato difficile, al fine di garantire equità e, al tempo stesso, efficienza.

In Italia, i nuovi attori della riforma, possono essere raggruppati in tre categorie:

  1. i cittadini, che possono liberamente scegliere le strutture di offerta e i professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati. Essi, inoltre, partecipano attivamente alle scelte e al funzionamento del sistema in quanto coinvolti nella verifica delle attività e possono esprimere giudizi di gradimento sull’assistenza ricevuta;
  2. i produttori di servizi, coiè le A.S.L. che producono o acquistano da produttori esterni i servizi sanitari, e gli ospedali altamente specializzati e di rilievo regionale, che sono stati incorporati dalle U.S.L. (ospedali-azienda) con solo la funzione di produzione;
  3. gli inquirenti/finanziatori, cioè le Regioni, che traferiscono risorse alle ASL e, una percentuale, anche agli ospedali-azienda e i Comuni che hanno un ruolo nella programmazione e valutazione dei servizi.

Il perno organizzativo della riforma erano le USL, istituite dalle Regioni: esse erano il terminale tecnico operativo dei singoli comuni o derivanti dall’associazione tra più comuni ed erano emanazione diretta della volontà locale. Gli organi di rappresentanza erano costituiti dall’ Assemblea Generale, composta dal consiglio comunale o da rappresentanti dei comuni e, il Comitato di Gestione, eletto dall’Assemblea Generale che, a sua volta, nominava il Presidente.

Le regioni si limitavano a compiti di regolazione del servizio ma, il ruolo operativo, era svolto dalle autonomie locali. Questo sistema ha determinato un dissesto finanziario notevole, tanto da spingere il Parlamento a intervenire con ulteriori riforme.

Negli anni ’90, viene emanato il decreto legislativo n. 502/1992 e, a seguire, il n. 229/1999.

Il d.lgs 502/1992 di riforma sanitaria, detto anche “riforma-bis” (e il 517/1993, che ne precisa e ne dettaglia i termini ed, infine, la riforma Bindi del 1999) ha apportato, introducendo l’azienda sanitaria, modifiche sostanziali relative ai sistemi di gestione, di organizzazione e di contabilità delle aziende sanitarie pubbliche, allo scopo di pervenire al raggiungimento di obiettivi caratterizzanti il sitema aziendale, pur mantenedo integra, se non migliorando, la qualità dei servizi sanitari offerti.

I comuni vengono totalmente estromessi dalla gestione del servizio sanotario per cui le USL, dopo essere state ridotte di numero, divengono enti regionali. Trasformando l’Unità Sanitaria Locale in Azienda Sanitaria Locale, si è cercato di effettuare una vera e propria depoliticizzazione delle prime, in quanto erano gestite dalla politica; basti pensare che l’Assemblea Generale era composta da consiglieri comunali appartenenti ai diversi schieramenti politici.

Ora si prevede un solo organo monocratico, scelto dalla Regione, il Direttore Generale.

La trasformazione delle UU.SS.LL. in A.S.L. e la nascita delle aziende ospedaliere (A.O.), ha significato una maggior autonomia, in quanto le nuove aziende sono libere di selezionare, acquisire e combinare i fattori produttivi e le risorse a loro libera scelta e, di conseguenza, una maggior responsabilità, in quanto le nuove aziende vengono giudicate sui risultati ottenuti in termini di efficacia ed efficienza e, alle risorse consumate a tali scopi.

Questa ridefinizione dell’assetto istituzionale-organizzativo rappresenta un modo per redistribuire le responsabilità e le funzioni all’interno del sistema, nonché un elemento di sostanziale variazione del loro modo di porsi nei confronti degli utenti.

Il D. lgs. n. 502/1992 ha comunque mostrato di trascurare alcuni elementi, per cui si è reso necessario un ulteriore intervento del legislatore, al fine di pervenire a un sitema sanitario nazionale sempre più in linea con l’art. 32 della Costituzione.

Si è così giunti al D. lgs. n. 229/1999 di “razionalizzazione del Servizio Santario Nazionale”, noto anche come “riforma- ter”, con il quale il D lgs. n. 502/1992 è stato completamente rivisitato e, in gran parte, riscritto. Le novità apportate dalla riforma ter, riguardano:

  • il processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie viene dotato di elementi di razionalità economica: la scelta dei direttori generali, avviene su base fiduciaria ma con previa individuazione, con criteri opportuni, dei soggetti idonei;
  • gioca un ruolo importante la programmazione, nell’ambito della quale avviene la libera scelta del cittadino;
  • le risorse sono definite in funzione dei livelli essenziali;
  • è affermata l’esclusività del rapporto della dirigenza sanitaria;
  • le strutture sanitarie sono assoggettate a un processo di accreditamento, a garanzia del cittadino;
  • emerge attenzione alla formazione permanente;
  • si mira a una integrazione socio-sanitaria e socio-assistenziale, anche attraverso la partecipazione e la valorizzazione dei distretti.

In merito al distretto sanitario, con la riforma del 1999, il suo ruolo e le sue funzioni vengono ampliate e rinforzate: esso assicura l’assistenza primaria, coordina l’attività dei medici di base con la guardia medica e con i servizi ambulatoriali e specialisti. Il distretto rafforza la rete dei servizi territoriali: il medico di base si collega all’ospedale garantendo così la continuità e la tempestività di risposta assistenziale. Inoltre, il distretto realizza l’integrazione tra i servizi sociali  e quelli sanitari presenti sul territorio.

Un’altra grossa novità nel sistema sanitario è il pagamento secondo tariffe prestabilite che vengono deliberate da ogni Regione in base al proprio tariffario: ciò significa che gli ospedali e le A.S.L. Non vengono più rimborsati in riferimento alla spesa sanitaria sostenuta per i ricoveri, mai in riferimento a servizi effettuati sulla base di cifre stabilite. Così come stabilito dal D. M. 15/04/1994, le prestazioni dovranno essere orientate alla:

  • individuazione delle tariffe, come remunerazioni massime negli scambi;
  • individuazione delle tipologie di prestazioni dei soggetti erogatori.

Gli anni 2000 sono stati caratterizzati da ulteriori riforme molto importanti che hanno toccato vari aspetti dell’organizzazione sanitaria. Esempi sono la Riforma del Titolo V, la Riforma Bindi e le leggi finanziarie del 2005-2006, che verranno trattate nella prossima uscita.

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