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L’Assistenza Infermieristica al Paziente colpito da Sindrome Coronarica Acuta (SCA) prevede alcuni passaggi fondamentali. Vediamo quali sono e perché devono essere messi in atto per salvare il Paziente in Emergenza-Urgenza.

Il dolore toracico è un sintomo che molto spesso conduce il paziente in Pronto Soccorso o per cui viene attivato il numero di emergenza urgenza 118 (112 in alcune regioni); nella maggioranza dei pazienti questo sintomo sottende patologie non gravi, ma circa il 2% dei pazienti dimessi dai DEU presenta successivamente un infarto miocardico acuto (IMA). Inoltre è noto come circa la metà dei pazienti con dolore toracico “tipico” non hanno un IMA e che il 50% dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto (IMA) non presenta, almeno all’inizio, un elettrocardiogramma (ECG) con anomalie significative.

Il termine “Sindrome Coronarica Acuta” (SCA) raggruppa l’angina instabile (AI), l’infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI) e l’infarto del miocardio senza sovraslivellamento del tratto ST (N-STEMI).

L’IMA, oltre ad essere la situazione di gran lunga la più frequente fra le emergenze nel dolore toracico, è anche quella per cui si sono registrati grandi miglioramenti negli ultimi anni. L’introduzione di nuove terapie come la trombolisi e l’angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) ha contribuito in maniera determinante a questi risultati. La terapia trombolitica si è dimostrata capace di ridurre l’area di necrosi miocardica fino a 6h dall’inizio dei sintomi, diminuendo quindi la disfunzione ventricolare sinistra.

Farmaci che si sono dimostrati importanti nel trattamento della SCA sono l’acido acetilsalicilico, i beta-bloccanti, così come il clopidogrel e l’eparina a basso peso molecolare.

La PTCA primaria è attualmente considerata il trattamento elettivo per gli STEMI se attuata entro 180 minuti dall’esordio dei sintomi; nel paziente con IMA il ritardo maggiore per l’inizio del trattamento è legato al tempo che il paziente lascia trascorrere dall’inizio dei sintomi alla ricerca di soccorso, così come ulteriori ritardi sono correlati al tempo di trasporto in Ospedale e al cosiddetto ritardo intraospedaliero. L’ECG è importante sia nella diagnosi della SCA sia nella stratificazione del rischio e le linee guida di diverse organizzazioni scientifiche consigliano di eseguire ed interpretare questo esame rapidamente entro 10 minuti dall’arrivo in PS di un paziente con sospetto SCA).

I marker enzimatici di danno miocardico sono utili per confermare o escludere un IMA nei pazienti con ECG iniziale non diagnostico, ma richiedono un intervallo di almeno 2-3 ore per diventare positivi; la ripetizione del dosaggio a distanza di 6 e 12 ore consente di escludere un IMA e di stratificare un gruppo a minor rischio di patologia ischemica.

Le troponine I e T presentano sensibilità e specificità nettamente maggiori rispetto ai marker utilizzati precedentemente e hanno consentito di diagnosticare come un numero maggiore di casi di SCA.

Segni e sintomi di SCA.

Saper valutare i segni e sintomi di una Sindrome Coronarica Acuta è molto importante per ridurre i rischi di IMA o altre complicanze.
Saper valutare i segni e sintomi di una Sindrome Coronarica Acuta è molto importante per ridurre i rischi di IMA o altre complicanze.

Uno dei sintomi classici della SCA è un’oppressione o dolore toracico a insorgenza improvvisa localizzata al centro del torace, dietro lo sterno. Questo dolore o oppressione si irradia al collo, alla mandibola e al braccio sinistro. In genere è costante e della durata maggiore di 15 minuti e talvolta riferisce dispnea. Ci possono essere segni e sintomi associati quali sudorazione profusa, pallore, marezzatura, cute fredda, astenia, e sensazione di testa vuota: negli IMA estesi possono essere presenti ronchi e rantoli, con o senza distensione delle vene giugulari. Il nostro approccio a un pz con malessere toracico deve essere sistematico, utilizzando un metodo che si basa sugli acronimi SAMPLER e OPQRST:

O – Onset (esordio): cosa stava facendo il pz quando è iniziato? à la maggior parte avviene a riposo, se compare improvvisamente durante uno sforzo o situazione di stress indagare pregressa storia di angina; un esordio graduale può far ipotizzare pericardite; l’esordio il giorno dopo uno sforzo intenso o accesso di tosse potrebbe implicare coinvolgimento muscolare

P – Provocation (alleviamento/peggioramento): cosa migliora o peggiora il sintomo? à il dolore dell’IMA è spesso costante e peggiorato dallo sforzo, non cambia alla palpazione o inspirio profondo, così come non migliora con determinate posture.

Q – Quality (qualità) à il dolore cardiaco è spesso accompagnato da sensazione di oppressione o costrizione.

R – Radiotion (irradiazione) à in genere il dolore della SCA si irradia al collo, alla mandibola o all’addome o arti inferiori.

S – Severity (intensità) à gravità del dolore

T – Time (durata) à da quanto tempo? Se la causa è un trombo, si può effettuare terapia fibrinolitica o un’angioplastica: la decisione dipende da quanto tempo occorre per raggiungere un laboratorio di emodinamica, considerando la finestra temporale stretta.

Tramite la valutazione OPQRST si è in grado di stabilire se il pz sta avendo una SCA o se questa è un’angina, un’angina instabile o un IMA. Oltre ai riscontri clinici dell’OPQRST si deve aggiungere anche l’anamnesi raccolta con i criteri SAMPLER:

S – Sign and symptoms (segni e sintomi): improvvisa astenia, capogiri, cute pallida, fredda e umida o la sensazione di morte imminente.

A – Allergies (allergie): fondamentale appurare eventuali allergie, poiché al pz potrebbe essere somministrato acido acetilsalicilico o altri farmaci per l’IMA.

M – Medication (farmaci): nitroglicerina, acido acetilsalicilico, colesterolo, ACE-inibitori, b-bloccanti, calcio-antagonisti, ipoglicemizzanti orali sono tutti farmaci pertinenti con una probabile sindrome coronarica.

P – pertinent past medical history (anamnesis patologica remota): il pz ha una cardiopatia? C’è famigliarità per le malattie cardiache? Ha avuto un IMA? È mai stato sottoposto a bypass aorto-coronarico o ad angioplastica coronarica percutanea?

L – last oral intake (ultimo pasto assunto): può indicare stomaco pieno con aumento rischio di vomito

E – Events (eventi precedenti): ha svolto attività fisica? Situazione stressante? Ha fatto uso di cocaina o metanfetamine? C’è stata un’immobilizzazione prolungata (come durante un lungo viaggio o volo internazionale che potrebbe suggerire una TEP?

R – Risk factors (fattori di rischio): possono essere modificabili o meno.

Terapia e interventi.

Interventi di I° scelta.

  • O2 nei pz ipossoci (l’O2 nel pz non ipossico induce vasocostrizione e riduzione dell’output cardiaco) utilizzando progressivamente:
    • ventimask a FiO2 elevata
    • CPAP 10 cm H2O a FiO2 elevata, in assenza di BPCO, con 5 cm H2O se coesiste BPCO
    • NIMV, PSV 10-15 cm H2O + PEEP 5-8 cm H2O
    • ventilazione previa intubazione
  • rifusione del ritorno venoso (posizione semiseduta)
  • accesso venoso con ago almeno 16G, prendere campione di sangue per gli esami
  • diuretici: furosemide
  • nitroglicerina sublinguale (fino a 3cp) o spray e poi nitroglicerina ev
  • morfina ev
  • ricerca il possibile evento scatenante
  • nitroprussiato nelle forme severe su base ipertensiva o da insufficienza mitralica

Interventi di 2° scelta.

  • dopamina
  • dobutamina
  • digitale in presenza di FA ad elevata risposta ventricolare (non ha azione immediata)
  • levosimendan nelle forme di instabilità acuta di uno scompenso cronico:
    • se PAS < 100mmHg monitorizza strettamente l’emodinamica, non utilizzare nitroglicerina né dobutamina, utilizza dosaggi ridotti di furosemide, utilizza la dopamina a dosaggio inotropo
    • se PAS <70 mmHg si valuti shock cardiogeno

Completamento diagnostico:

  • rx torace o ecografia toracica per conferma
  • ECG
  • EGA
  • ecocardiogramma in urgenza se disponibile

Monitoraggio:

  • SpO2 e EGA (specie nel pz con pCO2 aumentata)
  • PA
  • FR e pattern respiratorio
  • controllo ECG
  • emocromo, funzione renale, elettroliti e troponina
  • controllo diuresi

Bibliografia.

M.Fallani, P Mulè, G. Zironi, R. Ferrari., Handook dell’urgenza in medicina., C.G. Edizioni Medico Scientifiche, 2018

G.F.T. Gruppo Formazione Triage, Triage infermieristico, Milano, McGraw-Hill, terza ed 2010

American Heart Association., ACLS supporto vitale cardiovascolare avanzato, Turchia, ed Ermes 2013

NAEMT, AMLS Advance Medical Life Support, Milano, Elsevier srl, 2013