Oggi parliamo del Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche e dell’insegnamento di Medicina Legale e Bioetica.

Parliamo dell’insegnamento di Medicina Legale per il Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche e per tutti i Corsi di Laurea Magistrale delle Professioni Sanitarie. Nel servizio riportiamo le note degli autori infermieri, docenti universitari e ricercatori Franco Tagliaro, Federica Bortolotti, Valerio Dimonte, Luisa Saiani, Dario Raniero, Filippo Gibelli e Francesca Cittadini.

La Medicina Legale tra definizione ed ambiti di applicazione.

La medicina legale è quella materia che si occupa di collegare lo studio della Medicina a quello Diritto.

La stessa si sviluppa su diversi ambiti disciplinari:

• Medicina Giuridica.

Applica le conoscenze medico-biologiche alle leggi, mettendo in rapporto l’individuo e l’ordinamento giuridico.

Es. definisce il limite di tasso alcolemico consentito per la guida di un veicolo a 0,5 g/L (secondo cfr. art.186, Nuovo Codice della Strada, NCS)

• Medicina Forense.

Utilizza le conoscenze medico-scientifiche ai fini di un corretto inquadramento giuridico all’interno di una circostanza delittuosa🡪 scopo: definire la pena più appropriata.

Es. si applica nell’indagine autoptica

• Medicina Legale Clinica.

Scopo: applicare le conoscenze mediche alla tutela dei diritti alla persona.

Offre un’attività di consulenza per reparti clinici in occasione di situazioni con risvolti giuridico-deontologici; partecipa a collegi medici per accertamento clinico di morte encefalica; trapianti d’organo da donatore vivente (decreto del Ministero della Salute, 16 aprile 2010) ecc. …

• Medicina Legale Assicurativa.

Scopo: valuta l’invalidità permanente e la sua indennizabilità.

• Diritto della Medicina.

È lo studio delle norme di carattere etico, deontologico e giuridico tese alla tutela dei diritti del paziente.

Es. l’informazione; l’autodeterminazione; bisogni dei soggetti deboli e incapaci; accanimento terapeutico; riservatezza; procreazione; dichiarazioni anticipate di trattamento.

(Tagliaro, et al., 2021)

Le nozioni di diritto penale di rilievo medico-legale.

Il Diritto Penale.

Il diritto penale è quell’insieme di norme che regolamentano i reati, definendone le caratteristiche e le conseguenze (pene) da essi derivanti.

Attraverso il diritto penale, lo Stato tutela quei valori fondamentali della società che, se violati, comportano una pena: la detenzione.

Il diritto penale si basa su quattro pilastri cardine:

• Principio di Legalità.

“Secondo l’art.1 del Codice penale, nessuno può essere punito per un fatto che non sia espressamente previsto come un reato dall’ordinamento giuridico.”

• Principio di materialità.

Secondo cui: un fatto per essere perseguibile penalmente impone che la volontà criminale si concretizzi in una condotta esterna.

• Principio di offensività.

Secondo cui: vengono definite condotte penalmente rilevabili quelle che hanno lo scopo di:

• Offendere;
• O porre in uno stato di pericolo un bene tutelato dall’ordinamento;
• Principio di colpevolezza.

Poiché la responsabilità penale è di natura personale (art.27 della Costituzione), per considerare un fatto perseguibile penalmente, è necessario individuare un fattore soggettivo che spinga la persona a compiere il reato. Quindi nella colpevolezza sono compresi anche gli elementi psicologici necessari per fondare l’imputazione personale dell’autore del fatto. (Tagliaro, et al., 2021)

Il reato tra definizione, elementi costitutivi e classificazione.

Il reato è qualsiasi fatto, commissivo od omissivo, ritenuto dall’ordinamento giuridico come illecito, cui è ricollegabile una sanzione penale.

L’art.1 del Codice penale dice che “Nessuno può essere punito per un fatto che non sia espressamente preveduto come reato dalla legge, né con pene che non siano da essa stabilite.”

Secondo gli artt. 17 e 39 del c.p. i reati sono classificabili in:

• Delitti, reati più gravi punibili con:
  • Ergastolo;
  • Reclusione;
  • Multa;
• Contravvenzioni, reati meno gravi, cui autori sono sanzionati con:
• • Arresto;
  • Pena pecuniaria.

Gli Elementi costitutivi di un reato sono:

• Elemento oggettivo (o materiale) > è la condotta;
• Elemento soggettivo > è la volontà.

Secondo l’art.42 c.p. “Nessuno può essere punito per un’azione od omissione preveduta dalla Legge come reato, se non l’ha commessa con coscienza e volontà.”

Il reato però per essere addebitato è necessario che ci siano 3 requisiti positivi:

• Il fatto (evento): es. la morte di una persona dopo che io gli ho infuso una terapia
• L’antigiuridicità del fatto, ovvero il nesso di casualità psichico (condotta): es. faccio una terapia infusionale ed il paziente muore, ma io non ho sbagliato perché non c’è dolo/colpa/preterintenzione perché ad es.:

1. Il paziente doveva prendere quel farmaco;
2. Non c’era scritto in anamnesi che il paziente era allergico a quel farmaco;

• Nesso di causalità materiale tra la mia condotta e l’evento previsto come reato.

L’art.43 del c.p. individua 3 possibili declinazioni dell’elemento soggettivo del reato che può essere:

• Doloso > l’evento è dall’agente voluto e preveduto. 

Il dolo si ha quando io ho una condotta cosciente e volontaria.

Secondo l’art. 43 del Codice penale italiano: “Il delitto è doloso, quando l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione”.

La responsabilità dolosa può essere:

• Preterintenzionale > l’evento è più grave di quello voluto dall’agente;
• Colposo > La condotta è colposa quando la mia condotta è cosciente e volontaria ma l’evento finale non è minimamente voluto.

Ad es. io faccio il chemioterapico per prolungare la vita di quella paziente, non per provocarne la morte.

Colpa cosciente: so che può succedere, non voglio che succeda ma succede.

Colpa incosciente: non potevo sapere che sarebbe potuto succedere, non lo potevo prevedere.

In sintesi: nella condotta colposa l’evento, anche se poteva essere previsto, non era voluto dall’agente, e si verifica a causa di negligenza, imprudenza ed imperizia.

Es. omicidio colposo secondario ad un eccesso di velocità > il guidatore non rispettando le norme di sicurezza e pur non volendo cagionare la morte della persona, poteva prevedere che l’evento si verificasse.

• Negligenza è una condotta caratterizzata da disattenzione e superficialità > Negligenza è non fare qualcosa che si ha l’obbligo di fare;

• Imprudenza caratterizzata da avventatezza;
• Imperizia è messa in atto da chi non è sufficientemente competente o adeguatamente preparato dal punto di vista tecnico, ma dovrebbe esserlo!

Es. Infermiere che sbaglia una diluizione/ medico che non riconosce i segni premonitori di una malattia nota, ecc. …

L’imperizia è non aver saputo saper fare qualcosa che invece si avrebbe dovuto saper fare.

E allora dovrei sapere cosa ho l’obbligo di saper fare. Ci saranno dei criteri per valutare quello che noi dovevamo saper fare.

Criteri medico-legali per accertare l’imperizia:

Criterio della regola violata: Devo avere una spiegazione scientifica alla violazione della regola, devo spiegare perché non ho seguito una linea guida.

È facile che nei casi concreti, i diversi elementi non siano isolati, e la condotta colposa possa integrarli tutti e 3.

La colpa può essere:

• Generica: violazione di regole cautelari provenienti da fonti sociali;
• Specifica: si sostanzia nell’inosservanza di Leggi, regolamenti, discipline.

Il reato può essere:

• Procedibile d’ufficio: 

Sono i reati “più gravi”, verso i quali lo Stato agisce indipendentemente dalla volontà della persona offesa.

Questi reati devono essere segnalati alla Procura della Repubblica.

La segnalazione può essere fatta da:

• Persona offesa;
• Qualsiasi cittadino che abbia avuto notizia del reato (mediante denuncia);
• Dagli Organi di Polizia Giudiziaria (carabinieri, Polizia di Stato, Polizia Municipale, …);
• Dai professionisti sanitari (attraverso il “referto” o “denuncia”).

• Procedibile a querela di parte: 

reati “meno gravi”, dove lo Stato agisce a seguito della presentazione di una “querela”.

È sporta dalla persona offesa, la quale -salvo eccezioni, quali i delitti di violenza sessuale-, ha tre mesi di tempo “dal giorno della notizia del fatto che costituisce il reato”, per sporgerla. (Tagliaro, et al., 2021)

Cause esimenti la pena.

Per riassumere: la responsabilità penale consegue alla commissione di un reato che è costituito da una componente oggettiva e soggettiva, che ne rappresentano gli elementi essenziali. Infatti, perché si configuri la responsabilità penale, oltre alla condotta, all’evento e al nesso di causalità (requisiti positivi), è necessario anche un requisito negativo, ovvero: l’assenza delle cause di giustificazione, dette anche esimenti/scriminanti del reato.

Se ci sono tutti i requisiti del reato perché c’è il fatto, c’è colpa/dolo/preterintenzione e nesso di causalità materiale ma ci sono alcuni (o uno solo) di scriminanti del reato, quello non può essere considerato reato.

Ad es. se mi chiamano con il 118 perché c’è stato un incidente in autostrada e vedo la vittima che è cianotica con respiro di Kussmaul io gli faccio la tracheotomia. Per cui gli faccio un taglio in gola, quando il paziente si riprende io sono perseguibile per danni alla persona? No! Questo perché ho risposto con l’art. 54 del Codice penale: Lo stato di necessità; io lo dovevo fare. “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o gli altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.”

All’interno del sistema penale, esistono delle situazioni eccezionali in presenza delle quali è esclusa la punibilità dell’autore di un reato. 

Le cause di esclusione della pena possono essere raggruppate in tre gruppi:

1. Le cause scriminanti. Queste circostanze sono normate all’interno degli articoli 50 e seguenti del c.p.:

• Consenso dell’avente diritto (art.50 c.p.): non è punibile chi lede o mette in pericolo un diritto con il consenso del titolare dello stesso.

Perché il fatto non sia punibile occorrono 3 presupposti:

• Che il consenso abbia ad oggetto un diritto disponibile;
• Che sia validamente prestato dal titolare;
• Che sussista al momento del fatto;
• Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere (art.51 c.p.): non è punibile chi compie un fatto visto come reato quando adempie ad un dovere sancito da una specifica norma giuridica/ o imposto da un ordine della pubblica autorità.

Es. soldato che uccide in guerra/ Un poliziotto che procede all’arresto negando così la libertà personale.

• Legittima difesa (art.52🡪 modificato dalla legge 26 aprile 2019, n.36): ovviamente la reazione all’aggressione deve essere “proporzionata all’offesa”, in caso contrario si configura il reato di eccesso colposo di legittima difesa.
• Uso legittimo di armi (art.53 c.p.): rivolta solo ai pubblici ufficiali che abbiano in dotazione armi o mezzi di coazione fisica.
• Stato di necessità (art.54 c.p.): esclusione di punibilità per chi si renda responsabile di un reato in quanto costretto dalla necessità di salvare se stesso o altri. Tra i requisiti:
• Esistenza di un pericolo attuale;
• Inevitabile;
• Involontario;
• Che possa determinare un danno grave alla persona.

Anche qui, deve esistere la proporzionalità tra fatto commesso e pericolo.

Es. un soggetto in una calca umana impossibilitato a respirare, cagiona lesioni personali agli individui circostanti per trovare una via di fuga.

1. Le cause scusanti che escludono la colpevolezza. Riguardano quelle condizioni dove un individuo ha commesso un reato perché condizionato dall’ambiente esterno:

• Caso fortuito o forza maggiore (art.45 c.p.);
• Costringimento fisico (art. 46 c.p.);
• Errore di fatto (art.47 c.p.): non è punibile chi attua una condotta antigiuridica a causa di una falsa interpretazione della realtà materiale.

Es. un soggetto al tiro a segno spara ad un individuo scambiandolo per una sagoma bersaglio.

• Altrui inganno (art.48 c.p.): chi commette un reato a causa di un raggiro volto a farlo cadere in errore.

1. Le cause di non punibilità in senso stretto: prevedono la non punibilità del colpevole di un reato per ragioni di mera opportunità, ai fini di garantire la tutela di interessi superiori della collettività, sempre che sia previsto da una specifica norma. (Tagliaro, et al., 2021)

L’Impunibilità del professionista.

“Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. È imputabile chi ha capacità di intendere e di volere.” (Art.85 del c.p.).

Le circostanze che determinano l’esclusione dell’imputabilità sono di natura:

• Fisiologica > legata all’età.

Secondo l’art. 97 del c.p. : “Non è imputabile chi, al momento in cui ha commesso il fatto, non aveva compiuto i 14 anni.” > per il minore di 14aa l’imputabilità è sempre esclusa

VS

Secondo l’art.98 del c.p.: “è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, aveva compiuto 14 anni ma non 18anni, se aveva capacità di intendere e di volere” > la sussistenza delle capacità di intendere e di volere va verificata caso per caso.

• Patologica > attinente alla sfera di infermità:

• Vizio di mente.

Può essere:

• Totale (art.88 c.p.) > esclude del tutto l’imputabilità;
• Parziale (art.89 c.p.) > riduzione dell’imputabilità.

Gli stati di turbamento emotivo e passionale non escludono né riducono l’imputabilità.

• Intossicazione da alcool.

Se l’ubriachezza è accidentale (art. 91c.p.) > imputabilità esclusa del tutto.

L’ubriachezza esclude l’imputabilità solo se accidentale, ovvero se deriva da caso fortuito/ forza maggiore/ nel caso di deficit mentale da danno organico stabile e persistente causato dall’abuso cronico di alcool (art.95 c.p.), che permane anche in condizioni di cessazione dell’abuso (es. sindrome di Korsakoff).

• Intossicazione da sostanze stupefacenti. Valgono disposizioni analoghe per l’intossicazione da alcool.

• Sordità preverbale o sordità. Non imputabile se incapace di intendere e di volere.

(Tagliaro, et al., 2021)

I Delitti contro la vita umana.

TIPO DI DELITTO	ART. C.P.	PENA
Omicidio volontario doloso	Art.575 c.p.	Reclusione non inferiore a 21anni
Omicidio Preterintenzionale	Art.584 c.p.	10-18anni
Omicidio Colposo	Art.589 c.p.	6 mesi – 5 anni
Omicidio Stradale	Art. 589 bis	2-7 anni e fino a 8-12 anni in presenza di specifiche aggravanti
Omicidio del consenziente	Art. 579 c.p.	6-15 anni
Istigazione o aiuto al suicidio	Art.580 c.p.	5-12 anni
Morte conseguente ad altro delitto	Art.586 c.p.	Dipende dal tipo di delitto di cui l’omicidio è conseguenza
Infanticidio e feticidio	Art.587 c.p.	4-12 anni

(Tagliaro, et al., 2021)

Le Lesioni Personali come reato.

Le lesioni personali possono essere:

Dolose. Secondo l’art.582 c.p.: “Chiunque cagiona per dolo una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni.”

• Lievissime: quando siano responsabili di una malattia di durata inferiore o uguale a 20gg in assenza di aggravanti biologiche > procedibili a querela della persona offesa;
• Lievi: determinanti una malattia di durata superiore a 20gg e inferiore o uguale a 40gg in assenza di aggravanti biologiche > procedibili d’ufficio;
• Gravi: Determinano una malattia o incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per più di 40gg, o, quando vi siano contraddistinte dalla presenza di una o più aggravanti biologiche previste dall’art.583 c.p. (ossia circostanze aggravanti).

Le aggravanti biologiche sono date da:

• Malattia che pone in pericolo la vita della persona offesa;
• Indebolimento permanente di un senso o di un organo.

> Procedibili d’ufficio

• Gravissime: determinano una malattia certamente o probabilmente insanabile o caratterizzata dalla presenza di una o più aggravanti biologiche previste dall’art.583 c.p. di seguito elencate: 
• Perdita di un senso;
• Perdita dell’uso di un organo;
• Perdita di un arto o mutilazione che renda l’arto inservibile;
• Permanente o grave difficoltà della favella;
• Deformazione o sfregio dell’aspetto della persona mediante lesioni permanenti al viso.

> Procedibili d’ufficio.

Colpose. Secondo l’art.590 c.p.: “Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione è punito fino a tre mesi o con la multa fino a…”

Le lesioni personali colpose si distinguono in:

• Semplici: responsabili di una malattia di durata inferiore a 40gg in assenza di aggravanti biologiche > querela di parte;
• Gravi: determinano una malattia o incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per più di 40gg, o quando siano contraddistinte dalla presenza di una o più aggravanti:
  • Malattia che pone in pericolo la vita della persona offesa;
  • Indebolimento permanente di un senso o organo.

> Procedibili a querela.

• Gravissime: qualora determinino una malattia probabilmente o certamente (Tagliaro, et al., 2021)

L’Attività Informativa del Professionista Sanitario e il segreto professionale.

Il referto e la denuncia all’autorità giudiziaria:

Le modalità attraverso le quali il professionista sanitario segnala all’Autorità Giudiziaria fatti di interesse penalistico sono formalmente due: 

• Referto: è rivolto a tutti gli esercenti una professione sanitaria che avendo prestato la propria assistenza o opera, si siano imbattuti in un possibile delitto perseguibile d’ufficio.

Il referto è obbligatoriamente scritto, si caratterizza per:

• Contenuto eminentemente tecnico;
• Comprende una descrizione dei dati clinico-strumentali;
• Informazioni anamnestiche e circostanziali;
• Contenere i recapiti del sanitario che lo ha scritto;
• Luogo, data, ora;
• Generalità del paziente.

Il termine per la sua presentazione è di 48 ore, ma qualora vi sia “pericolo nel ritardo”, va inviato immediatamente all’autorità giudiziaria. 

Per il referto è prevista un’esimente (deroga), vale a dire una condizione che determina la no punibilità dell’esercente che ometta do presentarlo.

Il referto NON è obbligatorio qualora esponga la persona assistita ad un procedimento penale.

Es. il medico del ps che sa di una rapina ed il rapinatore è ferito. Il medico può decidere se fare il referto o no.

Il destinatario del referto è l’autorità giudiziaria, rappresentata dal pubblico ministero, operante presso la Procura della Repubblica. Il documento può essere inoltrato direttamente alla Procura o tramite un ufficiale (polizia, carabinieri). (Tagliaro, et al., 2021)

Il REFERTO è quell’atto scritto che l’esercente della professione sanitaria (qualsiasi sanitario) deve rilasciare alla procura, all’autorità giudiziaria, dichiarando che ha prestato assistenza o opera nei casi in cui ipotizza si sia verificato un reato procedibile d’ufficio.

È necessario per far partire tutto quel procedimento penale che lo Stato apre per valutare se il reato è stato commesso o no, e quindi condannare chi lo ha commesso. Ma lo si può fare solo quando il reato è procedibile d’ufficio, non a querela!

La violenza sessuale non è procedibile d’ufficio ma è procedibile a querela, tranne che in determinate situazioni: violenza sul minore o violenza è commessa da persona che in quel momento era pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio. Altrimenti, al di fuori di queste circostanze, la violenza sessuale non è procedibile d’ufficio ma a querela. 

Se io non so che non posso procedere d’ufficio ma lo faccio ugualmente, in teoria sto commettendo un altro reato: violazione della privacy e sto commettendo il reato dell’art. 622 del c.p.: il reato di rivelazione del segreto professionale. Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino a un anno o con la multa da L. 60.000 a 1 milione.

Il referto richiede la firma di tutti i sanitari che sono intervenuti.

• La denuncia di reato: è un atto obbligatorio a carico dei pubblici ufficiali e degli incaricati di pubblico servizio a conoscenza di un reato perseguibile d’ufficio.

La denuncia va inviata all’autorità giudiziaria “senza ritardo”. La denuncia va presentata anche quando esponga la persona assistita a procedimento penale.

	Referto (art.365 c.p.)	Denuncia (art.361 e 362 c.p.)
Chi è obbligato a presentarlo	Professionista sanitario	Pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio
Destinatario	Autorità giudiziaria (Procura della Repubblica)	Autorità giudiziaria (Procura della Repubblica)
Tipo di reato segnalato	Delitti perseguibili d’ufficio	Reati perseguibili d’ufficio (delitti e contravvenzioni)
Modalità attraverso cui si apprende la notizia del reato	Attraverso l’erogazione di una prestazione (assistenza o opera)	Nell’esercizio o a causa delle proprie funzioni (non necessaria l’erogazione di una prestazione
Limite di tempo per la segnalazione	Entro 48ore o immediatamente “se vi è pericolo di ritardo”	“Senza ritardo”
Esimenti	Se la presentazione del referto espone la persona assistita ad un procedimento penale	Nessuna

 

Tra i delitti perseguibili d’ufficio:

• Delitti contro la vita;
• Delitti contro l’incolumità individuale;
• Delitti contro l’incolumità pubblica;
• Delitti sessuali;
• Delitti di aborto criminoso;
• Delitti contro la libertà personale;
• Delitti contro la famiglia.

(Tagliaro, et al., 2021)

Il Segreto Professionale e la sua Violazione.

La violazione del segreto professionale è un reato ai sensi dell’art. 622 del c.p.

“Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della professione o arte, di un segreto, lo rivela senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito se dal fatto può derivare un nocumento, con la reclusione fino a un anno o con la multa… Il delitto è punibile a querela della persona offesa.”

La violazione del segreto non deve essere confusa con la “trasmissione di segreto”🡪 dove la comunicazione è riservata a meri fini professionali. (Tagliaro, et al., 2021)

Le nozioni di Diritto Civile di rilievo Medico-Legale.

La capacità in ambito civile tra definizione e declinazioni.

In ambito civile la capacità può essere:

• Giuridica. Nell’art. 1 del Codice civile statuisce che: “La capacità giuridica si acquista al momento della nascita”…

> tutti gli esseri umani, solo per il fatto di essere nati, devono essere titolari di diritti ed obblighi. Parliamo di una caratteristica statica e passiva dello status civile;

> è riconosciuta indistintamente.

Tuttavia, è solo con il compimento dei 18anni che l’individuo può curare i propri interessi e compiere gli atti della vita civile…

Di agire. Con la maggiore età si acquista l’idoneità a compiere atti e azioni valide con valore giuridico.

Parliamo di una caratteristica dinamica e attiva > è concessa solo a coloro che abbiano compiuto 18° anno di età.

Per incapacità legale si intende l’abolizione o limitazione della capacità di agire di un soggetto secondaria all’applicazione di una norma giuridica. Essa può essere:

• Assoluta > totale incapacità di agire
• Relativa > riduzione della capacità di agire.

Esistono degli istituti giuridici volti a determinare rispettivamente l’abolizione, la riduzione e la limitazione della capacità di agire:

• Interdizione;
• Inabilitazione;
• Amministrazione di sostegno.

	Persona nominata a rappresentare il soggetto	Ricaduta sulla capacità di agire	Validità del provvedimento
Interdizione	Tutore (atti ordinari) Giudice tutelare (atti straordinari)	Abolizione	Permanente
Inabilitazione	Curatore (atti straordinari)	Riduzione	revocabile
Amministrazione di sostegno	Amministratore di sostegno (atti per cui è stato specificamente autorizzato dal Giudice tutelare)	Limitazione	Revocabile

 

(Tagliaro, et al., 2021)

Tra Medicina Legale, Sociale e Assicurativa.

Gli istituti cardine della tutela sociale, sia assistenziale sia previdenziale, sono:

• l’INAIL (istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro a malattie professionali)
• l’INPS (istituto nazionale della previdenza sociale)

L’INAIL e le sue funzioni.

Lo Stato stabilisce l’obbligo per i datori di lavoro di assicurare i lavoratori impegnati in attività individuate dalla legge come “rischiose”.

Gli eventi tutelati dall’INAIL sono due:

• Infortuni sul lavoro. 

Si interpretano come: “Tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro da cui sia derivata la morte o un’inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale, ovvero un’inabilità temporanea assoluta che comporti l’astensione dal lavoro per più di tre giorni” 

(Art. 2 del DPR 1124 del 30/06/1965)

Per essere definita causa violenta, una circostanza deve avere 3 requisiti fondamentali:

• Esteriorità > evento esterno all’organismo;
• Idoneità lesiva > idoneo alla determinazione del danno;
• Concentrazione nel tempo > deve avvenire in maniera rapida e concentrata nel tempo.

Sono esclusi dalla tutela INAIL gli infortuni per rischio:

• Elettivo > derivante dalla messa in atto di condotte esulanti dalle normali mansioni lavorative, volte al perseguimento di obiettivi personali.
• Generico > correlato ad es. a calamità naturali.

Una particolare forma di lavoro di tutela, prevista dall’art.12 del D.Lgs. n. 38/2000, è riservata ai lavoratori vittime del cosiddetto infortunio in itinere: ovvero durante il tragitto (andata – ritorno) tra l’abitazione e il luogo di lavoro.

Il datore di lavoro deve inoltrare all’INAIL la cosiddetta “denuncia/ comunicazione di infortunio” che verrà impiegata dall’INAIL a fini statistici o assicurativi (nel caso di inabilità temporanea di durata superiore a 4 gg).

• Malattie professionali/Tecnopatie.

Si intendono quei processi morbosi conseguenti all’esposizione prolungata ad agenti nocivi presenti nell’ambiente in cui si svolge l’attività lavorativa.

La denuncia all’INAIL spetta al datore di lavoro.

Le prestazioni erogate dall’INAIL a titolo di indennizzo per malattia professionale sono di carattere: economico, sanitario, e riabilitativo.

Si possono distinguere in tre diverse classi:

• Tecnopatie tabellate > malattie professionali contenute all’interno di specifiche tabelle.

Queste tabelle sono strutturate su 3 colonne:

1. Riporta il nome della patologia;
2. Le lavorazioni connesse al rischio di sviluppare la corrispondente malattia;
3. Periodo massimo di indennizabilità > periodo in cui si deve manifestare la malattia dalla cessazione dell’attività lavorativa:

• Tecnopatie non tabellate
• Silicosi ed asbestosi.

Pneumoconiosi conseguenti all’inalazioni di polveri: silicio e amianto

Le conseguenze lesive di un infortunio sul lavoro o malattia professionale possono essere:

• Inabilità temporanea assoluta al lavoro:
  • l’inabilità è indennizzata dall’INAIL per tutta la durata dell’inabilità stessa a partire dal quarto giorno mediante: indennità giornaliera pecuniaria VS il ristoro economico dei primi 3gg è a carico del datore di lavoro.

L’inabilità temporanea parziale non è indennizzata. 

• Danno biologico permanente:

• • Danno valutato <6%: nessun indennizzo🡪 la percentuale viene accantonata per valutazione complessiva in caso di un nuovo infortunio;
  • Danno >= 6% e < 16%: indennizzo in capitale 🡪 liquidazione una tantum a titolo di danno biologico;
  • Danno >= 16%: indennizzo in rendita🡪 a scadenza mensile a titolo di danno biologico e danno patrimoniale.

• Morte:
  • rendita ai superstiti

(Tagliaro, et al., 2021)

INPS e invalidità civile.

È l’ente pubblico incaricato della tutela dei lavoratori dai rischi cosiddetti “generici”: ovvero quelle condizioni (morbose o non) disgiunte dall’attività lavorativa, che possono ostacolare il lavoratore nello svolgimento dei suoi incarichi professionali.

Tra i principali servizi offerti dall’INPS si ritrovano:

• Pensione sociale;
• Pensione di vecchiaia;
• Pensione di anzianità;
• Pensione di reversibilità ai superstiti di un lavoratore deceduto;
• Indennità di disoccupazione
• Indennità di malattia;
• Reddito di cittadinanza;
• Sussidio per la tubercolosi;
• Assegni familiari;
• altro.

Secondo la normativa, sono Invalidi Civili quei cittadini “affetti da minorazioni congenite o acquisite […], che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo o, se minori di anni 18, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. […] si considerano mutilati ed invalidi i soggetti ultra-sessantacinquenni (ndr. Ultrasettantenni a partire dal 1° gennaio 2019) che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età (ndr. Comma introdotto dall’articolo 6 del Decreto Legislativo n.509 del 23 novembre 1988).”

1. 1. Ai soggetti di età inferiore a 18anni spetta l’indennità di frequenza (legge 289/90) > sostegno economico che gli consenta di frequentare certi ambulatori specializzati nel trattamento terapeutico o nella riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap 

• Per gli individui superiori ai 67 anni > sono previste tutele in ambito di assistenza sanitaria;
• Soggetti di età compresa tra i 18 e 67 anni in cui si è realizzata una riduzione permanente della capacità lavorativa generica di almeno 1/3 (=34%) sono previste forme di tutela proporzionali al grado di invalidità:

Percentuale di invalidità civile	Benefici
>= 34%	Riconoscimento dello status di invalido civile🡪 concessione gratuita di protesi ed ausili
>= 46%	Iscrizione alle liste provinciali di collocamento obbligatorio
>= 51%	Periodo massimo di 30gg di congedo (extra periodo di comporto) per sottoporsi a cure
>= 67%	Esenzione dal pagamento del ticket sanitario
>= 74%	Assegno mensile di invalidità ed accesso all’Ape (anticipo pensionistico) sociale
>=80%	Sgravi contributivi per il collocamento mirato
100%	Pensione di invalidità (+ eventuale assegno mensile per l’assistenza personale continuativa)

 

Un’ altra misura di tutela assistenziale nei confronti dei cittadini è quella della Legge 104 del 5 febbraio 1992 (Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”), che incarna la legge di riferimento per la disabilità.

(Tagliaro, et al., 2021)

La Responsabilità Professionale del Sanitario vista nell’ottica storico-legislativa.

Andiamo ad analizzare la Responsabilità dei Professionisti Sanitari e i relativi riferimenti normativi.

Regio Decreto n.1265 del 27 Luglio 1934 (testo unico delle leggi sanitarie)	Il primo dispositivo normativo che stabilì una classificazione delle figure professionali operanti nel settore sanitario.
	Distinse le professioni sanitarie in 3 categorie: Professioni sanitarie principali, per l’esercizio delle quali era necessaria una laurea Professioni sanitarie ausiliarie, per l’esercizio delle quali era necessario essere in possesso di un diploma; Arti ausiliarie delle professioni sanitarie, era richiesta una licenza. = impostazione “medico-centrica” non più adeguata viste le sempre più approfondite competenze specialistiche.
D.Lgs. n. 502/92	Tale norma, nel conformare l’impianto organizzativo delle professioni sanitarie al SSN (833/78), avvia il processo di professionalizzazione delle professioni sanitarie
	Al Ministero della Sanità spetta individuare e regolamentare gli specifici profili professionali da formare
	La formazione di questi profili deve essere erogata nelle università.
Legge n.42 del 26 febbraio del 1999	Si decreta il definitivo superamento della tripartizione delle professioni sanitarie🡪 si procede con l’accorpamento sotto la denominazione “Professioni sanitarie”
	Abrogazione dei mansionari (DPR 225/1974)
Legge n.251 del 10 agosto 2000	“Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica”🡪 la prima legge quadro del settore delle professioni sanitarie
	Reale riconoscimento alle professioni sanitarie di un’autonomia professionale
	Si istituisce la nuova qualifica unica di “dirigente del ruolo sanitario” che apre le porte ad incarichi dirigenziali
D.M. del 29 marzo 2001	Determina quali specifiche figure professionali fossero ricomprese all’interno delle 4 aree definite dalla Legge 251/2000: Area delle professioni sanitarie infermieristica ed ostetrica: comprende infermieri, ostetriche ed infermieri pediatrici Area delle professioni sanitarie riabilitative Area delle professioni tecnico-sanitarie Area delle professioni tecniche della prevenzione
Decreto Interministeriale del 2 aprile 2001	Si definiscono le classi dei corsi di laurea triennale e specialistica per le professioni sanitarie, di cui si definiscono le attività formative fondamentali e gli obiettivi qualificanti
Legge n.43/2006	“Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali”
	Istituisce ordini e albi per tutte le professioni sanitarie
	Così come per i medici, è reso obbligatorio l’aggiornamento continuo tramite acquisizione di ECM
	Istituisce la funzione di coordinamento delle p.s.

(Tagliaro, et al., 2021)

Cartella clinica e documentazione infermieristica.

La cartella medica e quella infermieristica costituiscono insieme la famigerata “Cartella clinica”, documento dal valore legale che contiene tutto lo storico della situazione clinico-assistenziale di un paziente dal ricovero in ospedale fino alla sua dimissione.

Entrambi i documenti, sono considerati “atti pubblici”🡪 documenti dal valore legale fondamentali per la ricostruzione dei fatti.

Ciò significa che la corretta tenuta della documentazione da parte dell’infermiere è un dovere etico, professionale e giuridico.

Il Codice Deontologico (2019) all’art.33 (Documentazione clinica) afferma che “L’infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza”, emerge che il percorso clinico-assistenziale se non accuratamente documentato non è verificabile.

Essendo un atto pubblico, qualunque attestazione che viene scritta in cartella detta “fede facente fino a querela di falso”, quindi tutto ciò che viene scritto in cartella corrisponde al vero; sono io “terzo” che andrò a dimostrare e denunciare che quanto scritto è falso! Che è stato commesso un falso in atto pubblico, altrimenti si dà per scontato che quanto scritto corrisponda alla realtà dei fatti. Questo di contro, significa che: tutto ciò che in cartella non è scritto, non è stato fatto. 

La cartella infermieristica è quel documento che ha lo scopo di:

• Favorire la continuità e la personalizzazione dell’assistenza infermieristica;
• Sostenere l’integrazione tra professionisti;
• Documentare l’assistenza;
• Accorciare i tempi delle consegne;
• Fornire traccia delle attività assistenziali;
• Risultare a supporto dei fatti nelle controversie legali.

Per evitare di commettere dei reati nella compilazione della cartella infermieristica (che è un atto pubblico), o certificato, bisogna seguire dei requisiti:

1. Chiarezza: Un certificato/cartella chiara è univoco, non si presta a interpretazioni diverse. Questo significa che non è possibile rinunciare alla terminologia tecnica della mia professione anche perché colui che accederà (oltre al paziente) alla mia cartella sarà un mio collega. Chiarezza significa banalmente anche scrivere in maniera più leggibile, tanto che sono arrivate le cartelle informatizzate. La cartella clinica è un atto pubblico quindi un documento prova.
2. Veridicità: che non è la “verità assoluta”. Intendiamo la verità in quel momento. Il presupposto nel momento in cui rilascio un certificato, o scrivo in cartella, è la constatazione diretta oggettiva: ovvero la visita! Per rilasciare un certificato valido da un punto di vista medico-legale, lo devo rilasciare con il paziente davanti. 

Non sarebbe possibile rilasciare un certificato per via telefonica o mandando la mail, in teoria si commette il “falso ideologico”, in quanto viene meno l’oggettività della visita di quel paziente. Io posso anche sbagliarmi (nel momento in cui lo visito) e infatti sarebbe meglio scrivere es. “Il paziente riferisce dolore addominale”

La documentazione sanitaria deve rispettare i seguenti principi:

• Veridicità;

• • Scrivere solo quello che si è messo in atto personalmente;

• • Se si è in dissenso con un eventuale indicazione clinica, registrare il dissenso e l’eventuale razionale, senza commenti o giustificazioni;

• • Non eseguire cancellazioni o correzioni coprenti in caso di errori commessi durante la stesura (chi effettua le correzioni deve datarle e firmarle).

• Tempestività;

• • Riportare data e ora dell’accertamento;

• • Se costretti a posticipare le annotazioni, evidenziare l’orario dei diversi momenti;

• • Scrivere le prestazioni via via che si eseguono.

• Chiarezza e completezza.

• • Scrivere nome e cognome di chi procede alle annotazioni;

• • Riportare segni e sintomi ma anche ciò che il paziente non presenta;

• • Precisare la fonte delle informazioni raccolte;

• • Se si riportano decisioni mediche, indicare il nome del medico;

• • Testo leggibile chiaramente.

(Tagliaro, et al., 2021)

La cartella clinica è un atto pubblico: “fede facente fino a querela di falso” e la sua compilazione deve essere contestuale all’atto VS i certificati possono avere una valenza di atto pubblico ma possono essere anche delle “scritture private”, e questo dipende da chi rilascia il certificato. 

Il certificato rilasciato da un esercente pubblico è come quello della cartella clinica: e quindi è un atto pubblico.

Invece la “scrittura privata” è il certificato rilasciato dal libero professionista all’interno del suo studio privato.

Il reato di falso ideologico nel pubblico o nel privato è lo stesso; a cambiare è però la gravità della pena. Dal momento che è più grave, in termini di gravità della pena, un falso commesso da un pubblico ufficiale (rispetto al libero professionista) poiché rappresenta lo Stato. 

Il reato che allora si può commettere è il falso, che può essere di due tipi:

1. Falso materiale: Si può commettere con due modalità

• Contraffazione del certificato: è un certificato/cartella perfetto nel contenuto, scritto benissimo e secondo il principio di veridicità, ciò che è falso è la firma. Si va ad attribuire quanto scritto ad un altro sanitario. In questi casi sarebbe necessaria la doppia firma (es. dello strutturato e dello specializzando).
• Alterazione del certificato: si ha quando vado a manomettere un certificato/cartella, vado ad apportare delle modifiche successive alla fase di stesura. 

Certamente posso correggere ma a quel punto devo scrivere data/ora/firma.

1. Falso ideologico: è quel reato che si commette quando viene meno il requisito della veridicità. Lo commetto quando certifico/ scrivo in cartella un qualcosa che è falso, ma che so di essere falso. L’elemento soggettivo di questo reato è il dolo: agire con piena coscienza e volontà in quello che si fa. Non esiste un falso ideologico per colpa. Di fatti è “la bugia scritta.”

Art.479 del c.p.: falso ideologico commesso dal pubblico ufficiale in atto pubblico

Art.481 del c.p.: falso ideologico commesso da persona esercente un servizio di pubblica necessità.

In questi casi, il reato è sempre lo stesso: il falso ideologico; ciò che cambia è il soggetto attivo del reato.

È un esempio di “reato esclusivo”: ovvero il soggetto è specifico, non è “Chiunque” (Nel c.p. si inizia sempre con il “Chiunque cagioni danno ecc.…”). Questi reati sono reati esclusivi perché è il c.p. stesso che mi dice quale deve essere il soggetto attivo. 

Per il falso ideologico il reato riguarda chi rilascia il certificato, non il paziente. 

È falso ideologico anche un certificato retro datato: la data non è corrispondente a quella della visita.

Responsabilità professionale: aspetti generali.

Da una condotta che qualcuno ritiene colposa, gli esercenti una professione sanitaria sono tenuti a rispondere con diverse forme di responsabilità:

• Penale;
• Civile;
• Amministrativa;
• Ordinistico-disciplinare.

La responsabilità professionale sanitaria si sostanzia nell’obbligo da parte del professionista sanitario di rispondere delle azioni da egli compiute nell’esercizio della propria attività lavorativa.

Negli ultimi anni si è arrivati a un aumento dei contenziosi. Da un lato i pazienti hanno sempre più pretese, e di contro, noi sanitari presi dalle denunce abbiamo iniziato a fare la medicina difensiva.

La medicina difensiva che può essere passiva o attiva: quando vado ad attivare procedure quando non c’è necessità di attivarle (es. bambino che cade dalla bici in ps e faccio una tc capo). È passiva quando non faccio qualcosa che potrei tentare di fare ma non lo faccio per non incorrere in problemi (es. frattura di femore non operata).

Tutto ciò ha portato a:

• Aumento delle liste d’attesa;
• Aumento della spesa sanitaria.

Negli anni, il fenomeno del contenzioso sanitario ha portato alla medicina difensiva, pertanto, al fine di:

• contenere le dimensioni del contenzioso in tema di responsabilità professionale sanitaria;
• ripristinare una sana relazione medico-paziente

è intervenuta la Legge n.189/2012 (cosiddetta “Legge Balduzzi”), seguita dalla Legge n.24/2017 (cosiddetta “Legge Gelli-Bianco”): normativa vigente.

il governo del 2012 con la Riforma Balduzzi aveva introdotto una legge che dava la responsabilità penale -solo nel caso di dolo o colpa grave-, al sanitario che avesse seguito linee guida e buone pratiche accreditate. (Art. 3, comma 1 del decreto Balduzzi).

Ma questa legge data la sua “fumosità” (dal momento che non si diceva quali linee guida), è stata abrogata ed e sostituita nel marzo 2017 con la Legge “Gelli-Bianco” (legge n.24 dell’8 marzo 2017) che addirittura ha comportato l’introduzione di un articolo del codice penale (riportato solo per noi sanitari).

Questo articolo: ovvero il 590-sexies del Codice penale si intitola “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”🡪 È l’articolo che più ci addebiteranno nella nostra carriera.

Sintetizzando, le innovazioni in questo articolo del Codice penale sono tre:

1. Solo l’imperizia è destinataria di questa forma di esimente (negligenza e imprudenza NO).
2. Se le linee guida pubblicate ai sensi di legge le ho rispettate, allora non sono punibile penalmente.

Le linee guida pubblicate ai sensi di legge sono quelle pubblicate sul sito dell’istituto superiore di sanità nel piano nazionale delle linee guida.

In mancanza di queste, se ho rispettato le buone pratiche clinico-assistenziali, ovvero la medicina basata sulle evidenze (es. metanalisi ecc.…)

1. Queste linee guida devono essere adeguate al caso specifico.

Dopo questa grossa innovazione della legge Gelli-Bianco è intervenuta la Cassazione Penale enunciando una sentenza che dice a noi sanitari come dobbiamo rispondere di responsabilità penale per colpa ad oggi (dopo l’introduzione della legge Gelli-Bianco).

Sono quattro le evenienze per cui noi saremo chiamato a rispondere per colpa in ambito penale:

Queste normative regolamentano la responsabilità professionale sia in ambito penalistico che civilistico. (Tagliaro, et al., 2021)

Responsabilità professionale penale.

La responsabilità penale esiste perché all’interno del Codice penale ci sono dei precetti da non violare, ovvero delle condotte che se vengono effettuate si commettono dei veri e propri reati. Ed i reati hanno come conseguenza una pena, il più delle volte, detentiva.

Questo significa che nella responsabilità penale sarà lo Stato a perseguirci, non il paziente.

Il paziente andrà dai carabinieri a sporgere denuncia dando avvio all’azione penale, ma sarà la procura ad indagarci e sarà un giudice a eventualmente condannarci.

Ricevere l’avviso di garanzia non significa nulla. Ma il magistrato ha l’obbligo dell’azione penale, non po’ cestinare la denuncia. Allora si compiono le indagini preliminari (che durano 6 mesi). In questo periodo andrò a figurare come persona sottoposta ad indagini: ovvero indagata. Ma essere indagati non significa nulla, significa solo che si sta verificando se quanto qualcuno ha denunciato corrisponde al vero o no. Da indagati si passa ad essere imputati di un reato se dopo le indagini preliminari, il pubblico ministero ha chiesto il rinvio a giudizio e non l’archiviazione. A quel punto se il giudice per le indagini preliminari e il giudice per l’udienza preliminare mi dovessero dire che gli elementi ci sono, per cui mi dicono che devo andarmi a difendere per il processo, io passo dall’essere indagato a imputato di un reato. Ed anche allora non dignifica nulla, perché solo dopo si andrà al processo in dibattimento. Dove ci sarà un giudice, l’accusa (rappresentata dal pubblico ministero per lo Stato), dietro c’è chi si ritiene offeso dal reato (chi ha sporto denuncia) e a destra c’è la difesa. Si fa un processo e la sentenza sarà o di assoluzione o condanna con relativa pena.

Questo è quel che succede in tribunale al primo grado. Poi ci saranno anche altri gradi di giudizio:

1. Primo grado: tribunale;
2. Secondo grado: Corte d’appello;
3. Terzo grado: Corte di cassazione.

Se vengono tutte portate avanti, quando si arriva alla sentenza della corte di cassazione, la sentenza passa in giudicato e a quel punto si applica la pena e l’imputato verrà condannato. Questo significa che è molto lungo il percorso penale!

La responsabilità è penale quando la condotta -posta in essere dall’esercente la professione sanitaria-, si configura nell’ordinamento giuridico come un reato. 

Tra questi, nella sanità ricordiamo:

“Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario” (introdotta dalla legge “Gelli Bianco” nell’art. 590 sexies del c.p.).

La responsabilità penale, in accordo al principio dell’art.27 della Costituzione, è strettamente personale. 

In questo contesto, tutte le coperture assicurative servono solo per le spese (es. avvocato, infermiere forense ecc.)

L’art.15 della legge Gelli: obbliga il giudice a nominare di fianco al medico legale anche lo specialista (che può essere ad es. l’infermiere legale).

Anche in ambito sanitario, per attribuire un “reato” ad un soggetto, è necessario che ci siano:

1. nesso di causalità giuridico materiale (elemento oggettivo del reato) > l’evento deve essere la “conseguenza dell’azione od omissione” (Art.40 c.p.)
2. nesso di causalità psichica > psicologicamente connesso all’operato dell’esercente la professione sanitaria in termini di dolo, colpa o preterintenzione (art. 43 c.p.).

Se tendenzialmente nell’ambito sanitario la natura del reato è colposa, e quindi l’elemento psichico del reato è colposo; ben più difficile è la valutazione del nesso di causalità giuridico-materiale tra una condotta sanitaria ed un ipotetico evento dannoso da essa discendente.

Questo significa che la formulazione di un giudizio in merito non può che essere espressa in termini probabilistici. 

È necessario porsi la domanda:

“Qual è la probabilità che l’operato del professionista sanitario sia causa o concausa dell’evento previsto dall’ordinamento come reato?”

Secondo la Cassazione Penale a Sezioni Unite n.30328 (cosiddetta “Franzese”): l’evento dannoso deve essere ascritto alla condotta del professionista sanitario solo quando si sia raggiunto un elevato grado di “probabilità logica” o di “credibilità nazionale”. (Tagliaro, et al., 2021)

Secondo la Legge 43/2006: “Il giudice pronuncia sentenza di condanna se l’imputato risulta colpevole del reato contestandogli al di là di ogni ragionevole dubbio.”

Il principio dell’“al di là di ogni ragionevole dubbio” significa che in sua assenza non si è raggiunti il sufficiente grado di certezza necessario alla formulazione di una pronuncia di condanna🡪 in ossequio al principio di “in dubio pro reo”. (Tagliaro, et al., 2021)

E quindi nel penale: “in dubio pro-reo” significa che se non abbiamo la certezza che una diversa condotta da parte dell’infermiere (ad es.) avrebbe potuto scongiurare il decesso di una persona, noi non arriviamo a condannarlo.

Nell’ambito penalistico l’onere della prova spetta al pubblico ministero (procura della Repubblica), che dovrà dimostrare nessi di causalità giuridico-materiale e psichica.

La Legge “Gelli-Bianco” ha consentito di individuare nella sezione n.8770 del 22 febbraio 2018, quelle circostanze dove è ravvisabile una responsabilità penale.

Il professionista sanitario è penalmente perseguibile per i reati di:

• omicidio colposo;
• lesioni personali colpose (art.590 sexies del c.p.);

in 4 occasioni:

1. se l’evento è occorso per colpa ascrivibile a profili di negligenza o imprudenza;
2. se l’evento è avvenuto per colpa da imperizia, qualora il caso concreto non sia governato da linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali;
3. se l’evento è occorso per imperizia nell’individuazione e nella scelta delle adeguate linee guida o pratiche clinico-assistenziali;
4. 2. se l’evento è avvenuto per colpa grave riferibile ad imperizia nell’esecuzione di appropriate raccomandazioni, linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali, tenendo in considerazione il livello di rischio e le specifiche difficoltà tecniche dell’atto medico.

(Tagliaro, et al., 2021)

Il fine del diritto penale non è risarcire il paziente, quello è lo scopo del diritto civile. Il diritto penale è una serie di norme che non devono essere violate, dove c’è lo Stato a tutela del fatto che se qualcuno le va a violare, lo sanziona penalmente: quindi con una pena detentiva. 

Solo in via eccezionale, la pena viene tramutata in pena pecuniaria, altrimenti sarà una pena detentiva in carcere.

Questo significa che la responsabilità penale, civile, amministrativa e ordinistico-disciplinare possono avere tutte un decorso diverso…

Responsabilità professionale e civile. 

La responsabilità civile riguarda l’obbligo di risarcire un danno ingiustamente causato a terzi che, si sostanzia nel dovere di provvedere al ristoro economico dello stesso, il quale è conseguente ad una condotta non adeguata. (Tagliaro, et al., 2021)

La Responsabilità civile presuppone allora una diminuzione patrimoniale da compensare mediante il risarcimento del danno. La responsabilità civile si configura qualora dalla nostra condotta (colposa, dolosa che sia…), noi avremo cagionato al paziente una conseguenza dannosa. Sarà allora presente un danno: ovvero una modificazione peggiorativa dello stato anteriore che è meritevole di risarcimento danni.

Esistono due tipi di responsabilità civile, La responsabilità civile la distinguiamo in responsabilità contrattuale ed extracontrattuale.

La responsabilità contrattuale è regolata dall’articolo 1218 del Codice civile, mentre extracontrattuale dall’art.2043 del Codice civile:

1. Responsabilità contrattuale: è la responsabilità conseguente alla violazione dei termini di un contratto.

È il rapporto tra paziente e struttura sanitaria (pubblica o privata):

• l’onere della prova è a carico del debitore: deve dimostrare di avere adempito correttamente ai doveri previsti nel contratto e che l’eventuale inadempimento è riconducibile a cause estranee; 
• i danni risarcibili sono quelli prevedibili;
• l’attore ha 10 anni di tempo per promuovere una causa civile nei confronti del convenuto.

1. Responsabilità extracontrattuale (o aquiliana): è la responsabilità derivante dal principio del “neminem laedere” (=non danneggiare nessuno), cioè dall’inosservanza del generico dovere di non ledere gli altri diritti o interessi:

Art.43 del Codice civile: “Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un fatto ingiusto, obbliga colui che ha compiuto il fatto a risarcire il danno.”

È il rapporto tra esercente una professione sanitaria in una struttura sanitaria ed il paziente.

L’infermiere con il paziente stipula il contratto d’opera intellettuale: questo significa che non c’è la compravendita di un bene materiale, ma ci sono due contraenti ovvero: da un lato chi eroga una prestazione volta a migliorare lo stato di salute del paziente, dall’altro lato chi riceve la prestazione attraverso il pagamento o tramite SSN. E allora noi abbiamo un obbligo di mezzi, non di risultati! Noi non dobbiamo guarire il paziente, è auspicabile che guarisca ma il nostro solo obbligo è quello di fare tutto il possibile attraverso linee guida/mezzi/buone pratiche clinico assistenziali per farlo stare meglio. Perché il bene in discussione è il bene salute, che non è valutabile. Ed è un primo bene garantito dalla nostra costituzione.

Quindi quando l’infermiere è in obbligo contrattuale o extracontrattuale con il paziente?

La legge Gelli-Bianco è intervenuta anche qui, perché ha detto che l’infermiere e il medico di struttura pubblica o privata sono in rapporto extracontrattuale con il paziente, perché io infermiere/medico, sono in rapporto contrattuale con la mia ASL. La ASL è in rapporto contrattuale con il paziente che paga le tasse e in cambio pretende la prestazione. Quindi io infermiere e tu paziente, siamo extra contrattualmente legati:

• l’onere della prova è a carico del danneggiato;
• i danni risarcibili sono prevedibili e non prevedibili;
• 5 anni di tempo.

Nell’ambito civile in ballo è se risarcire il paziente o meno. E la cassazione civile ha detto che non gli serve l’aldilà di ogni ragionevole dubbio che la condotta doverosa alternativa avrebbe consentito di avere salva la vita della persona, ma gli serve il criterio probabilistico.

In ambito civilistico, la ricostruzione del nesso causale assume la connotazione di una “scala discendente”, dove sono individuati due gradini: 

• “Causalità ordinaria”: la ricostruzione del nesso causale si basa sul principio del “più probabile che non” c’è un nesso di causalità quando l’ipotesi della parte attrice è più probabile rispetto a quella della parte convenuta.

1. “causalità da perdita di chances” consiste nella privazione della possibilità di conseguire una guarigione da uno stato morboso o di vivere più a lungo”

La Legge “Gelli-Bianco” all’art.10 comma 1, statuisce che alla struttura sanitaria pubblica e privata grava l’onere di assicurarsi.

Il comma 2 dello stesso articolo stabilisce come siano soggetti ad obbligo di assicurazione anche i liberi professionisti.

“Al professionista sanitario dipendente a qualunque titolo di una struttura sanitaria pubblica o privata spetta inoltre la sottoscrizione obbligatoria di un contratto di assicurazione per colpa grave contro l’azione di rivalsa.” (Tagliaro, et al., 2021)

RESPONSABILITA’ DI EQUIPE

Secondo la Cassazione Penale, l’equipe è una cooperazione multidisciplinare caratterizzata dall’intervento contestuale di più professionisti.

Allora, se c’è un problema organizzativo chi risponde?

Se siamo in penale: si risponde personalmente.

Se siamo in un’equipe?

Per rispondere è necessario distinguere se siamo in posizione paritaria o gerarchica.

Se stiamo facendo un trattamento a delle lesioni da pressione, entrambi siamo in posizione paritaria. Ma se siamo in sala operatoria e c’è il primario che sta facendo l’intervento, il suo aiuto e poi c’è l’infermiere; se il paziente muore non è giusto che l’infermiere risponda tanto quanto il medico che ha sbagliato l’intervento. Come non deve rispondere il medico se l’errore esecutivo è mio (dell’infermiere) nella terapia infusionale.

Ma in un’equipe: infermiere, anestetista, e chirurgo, chi risponde di cosa?

Si risponde con il criterio dell’affidamento: ovvero io mi affido alla parte dell’anestesista per la parte anestesiologica, l’anestetista si affida al chirurgo per la parte chirurgica, il chirurgo si affida all’infermiere per la parte della terapia post-operatoria o per la conta delle garze. Se dopo vengo a lasciare delle garze, non risponde solo il chirurgo ma soprattutto chi era deputato alla conta garze: ovvero l’infermiere.

La cassazione però ha parlato di “criterio di affidamento temperato”. Quel criterio è “temperato” dal fatto che se quell’errore (lasciare la garza), era un errore che potevano vedere altri presenti, allora questo fatto fa sollevare la responsabilità anche degli altri (anche del chirurgo). Anzi, la cassazione ha detto che anche chi è in posizione minoritaria e quindi gerarchicamente inferiore, e si rende conto dell’errore, ha l’obbligo di dirlo.

Nella Responsabilità medica derivante dal lavoro di equipe, vale il principio dell’affidamento secondo cui sicuramente ogni membro è dispensato dal compiere misure volte al contrasto di condotte colpose di altri membri, però si deve opporre alla realizzazione di condotte palesemente contrarie alla leges artis. (Tagliaro, et al., 2021)

Responsabilità professionale e amministrativa.

La responsabilità amministrativa deriva dalla lesione di interessi pubblici dello Stato o di altro Ente pubblico relativi al corretto espletamento e al buon andamento dell’attività amministrativa. 

I dipendenti delle pubbliche amministrazioni responsabili di aver cagionato un danno economico alle casse erariali incorrono nella responsabilità amministrativa-contabile.

L’organo statale deputato al controllo della spesa pubblica è la Corte dei conti che opera attraverso il Pubblico Ministero. (Tagliaro, et al., 2021)

La stessa Corte dei conti, attraverso l’azione di rivalsa, può richiedere un risarcimento rivalendosi nei confronti del professionista sanitario, a patto che la condotta dello stesso sia stata secondaria a dolo o colpa grave. (Tagliaro, et al., 2021)

Se prima però era il paziente a tirarci dentro alle cause, oggi è l’azienda a farlo! Lo dice l’articolo 9 della Legge Gelli-Bianco che dice “l’azione di rivalsa nei confronti dell”esercente la professione sanitaria può essere esercitata solo in caso di dolo o di colpa grave”, cioè l’azienda dice al dottore di aver ricevuto una richiesta di 350000 euro per il suo intervento con la sua equipe, e in questo modo lo tira dentro alla causa perché vuole che venga a difendersi altrimenti loro non possono più rivalersi nei suoi riguardi in caso di dolo o colpa grave.

All’art.10 della Legge “Gelli-Bianco” comma 3, l’esercente la professione sanitaria è tenuto alla sottoscrizione di una polizza assicurativa che lo tuteli da eventuali azioni di rivalsa.

Qualora venisse richiesta azione di rivalsa, la struttura sanitaria e l’impresa assicurativa sono tenute a coinvolgere l’operatore sanitario nella controversia da subito (entro 45gg dalla ricezione dell’atto introduttivo), pena l’inammissibilità dell’azione di rivalsa (art.13 Legge “Gelli-Bianco”).

Qualora l’esercente non partecipi alle trattative stragiudiziali o al giudizio, l’azione di rivalsa può essere esercitata solo successivamente al risarcimento ed entro un anno (art.9 Legge “Gelli-Bianco”). (Tagliaro, et al., 2021)

Quindi, se noi commettiamo qualcosa per colpa lieve paga la ASL/la casa di cura e quindi siamo coperti. Ma se il giudice dovesse ritenere la nostra condotta o gravemente colposa o dolosa, l’ASL è tenuta a chiederci conto entro un anno dall’avvenuto pagamento. Questo perché deve esercitare azione di rivalsa, altrimenti la Corte dei conti dice all’azienda che “Quelli sono dei soldi pubblici, tu hai pagato 350000 euro e la dottoressa è stata gravemente colposa e tu non hai fatto azione di rivalsa nei confronti della dottoressa! Allora quei soldi me li paghi tu, direttore generale dell’azienda!”

Quindi nel dubbio ti tirano il più delle volte dentro, e certamente l’azienda difenderà la tua posizione che è anche la sua. Conviene a tutti.

È per questo che noi tutti abbiamo la copertura assicurativa per colpa lieve e non per colpa grave!

Responsabilità professionale e diciplinare.

La responsabilità amministrativo-disciplinare consiste nell’obbligo dell’esercente la professione sanitaria di osservare gli obblighi comportamentali e disciplinari all’interno del Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL). (Tagliaro, et al., 2021)

La responsabilità ORDINISTICO-DSCIPLINARE consegue alla violazione di doveri imposti al pubblico dipendente🡪 Noi dobbiamo iscriverci a un ordine per poter lavorare perché abbiamo un codice deontologico. Se non lo rispettiamo ad es. per mancanza di decoro, l’ordine ci può sospendere fino alla radiazione dall’albo.

Le violazioni di tali obblighi danno luogo -a seconda della gravità dell’inflazione-, a:

• Rimprovero verbale;

• Rimprovero scritto (censura);

• Multa sino ad un max di 4h di retribuzione;

• Sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino a 10gg;

• Sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino a 15gg;

• Sospensione dal servizio con provazione della retribuzione da un minimo di 3gg a un massimo di 3 mesi;

• Sospensione dal servizio con provazione della retribuzione da un minimo di 11 giorni a un massimo di 6 mesi;

• Licenziamento con preavviso;

• Licenziamento senza preavviso.

(Tagliaro, et al., 2021)

Bibliografia

• Tagliaro, F. et al., 2021. Medicina legale e bioetica per i corsi di laurea delle professioni sanitarie. prima edizione a cura di Padova: Piccin.

Leggi anche:

Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche: come affrontarlo e cosa studiare.

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