Neonato abbandonato in cimitero: soccorso da Infermieri e Medici. Ora sta bene.
Neonato abbandonato in cimitero: soccorso da Infermieri e Medici. Ora sta bene.
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? ? Valutazione dell’efficacia di procedure antalgiche non farmacologiche per il trattamento del dolore procedurale nel neonato, attraverso l’utilizzo della Scala di Valutazione DAN (Douleur Aigue du Nouveau-né).

Presentiamo la Tesi di Laurea Sperimentale in Infermieristica in area materno-infantile, critica ed emergenza discussa nel novembre 2018 presso l’Università degli Studi di Foggia – Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Corso di Laurea in Infermieristica – Sede “IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza”. Lo studio è stato curato dalla collega Maria Antonietta Pia Grifa. Relatrice è stata la Dott.ssa Immacolata Potenza, mentre Co-relatrice la Dott.ssa Specialista in Pediatria e Neonatologia Anita Riganti. Ecco di cosa parla la tesi.

Efficacia procedure antalgiche non farmacologiche trattamento dolore procedurale nel neonato con Scala DAN.

di Maria Antonietta Pia Grifa, Infermiera

Il controllo del dolore e dello stress nel neonato rappresentano un importante obiettivo delle cure perinatali. Nonostante le numerose evidenze scientifiche dimostrino che il dolore acuto e ripetitivo nel neonato, in particolar modo se pretermine, è causa di importanti alterazioni fisiologiche comportamentali, ormonali ed endocrine, i neonati ricoverati nelle U.T.I.N./Sale Nido sono spesso esposti a stimoli dolorosi non controllati per procedure diagnostico-terapeutiche.

Fino a poco tempo fa ci si chiedeva se il neonato provasse o meno dolore. Oggi sappiamo che il neonato è anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione.

Gli stimoli dolorosi non trattati fin dall’età neonatale hanno un effetto rilevante sulla prognosi attuale e futura del piccolo paziente, in quanto determinano danni a carico di numerosi organi e apparati, in modo particolare a carico delle strutture cerebrali, essendo il neonato ancora in una fase di neurosviluppo.

Tale vulnerabilità è data da uno sbilancio neurofisiologico tra i sistemi discendenti inibitori e i loro neurotrasmettitori preposti alla modulazione delle afferenze nocicettive, deficitari ed immaturi anche dopo la nascita a termine.

Alla luce delle numerose evidenze scientifiche presenti in letteratura, nasce il presente lavoro di tesi che parte dall’idea di valutare, mediante uno studio analitico prospettico, l’importanza della rilevazione e del trattamento del dolore in ambito neonatale durante l’esecuzione di procedure infermieristiche micro- invasive, quali prelievo capillare con puntura da tallone, prelievo venoso e arterioso, e dimostrare come questo abbia impatto non solo sulla qualità dell’assistenza offerta al neonato, ma anche sulla routine delle cure assistenziali infermieristiche.

Lo studio, condotto nell’U.O.C Neonatologia – Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza, si è esteso dal mese di febbraio 2018 fino al mese di Luglio 2018, per una durata complessiva di 6 mesi.

La validità del lavoro di tesi è stata testata su un totale di 2099 prelievi effettuati su una popolazione complessiva di 535 neonati a termine e prematuri sottoposti allo studio nel corso dei sei mesi.

Lo studio presenta due principali obiettivi:

  • incentivare l’utilizzo di una scala di valutazione del dolore procedurale nelle Unità Operative Neonatali;
  • successivamente valutare l’efficacia di metodi antalgici non farmacologici, basati su evidenze
    scientifiche e raccomandati dalle Linee Guida per la prevenzione ed il trattamento del dolore nel neonato della Società Italiana di Neonatologia, quale la Saturazione Sensoriale, al fine di contenere il dolore durante procedure infermieristiche mini-invasive.

La Saturazione Sensoriale è una tecnica innovativa di analgesia non farmacologica neonatale, basata sul concetto che dando vari stimoli sensoriali al bambino durante un evento doloroso essi competono con l’arrivo alla coscienza dello stimolo nocicettivo, annullandolo. La Saturazione Sensoriale è collegata alla Teoria del “Gate Control” pubblicata da Melzack e Wall nel 1965, secondo cui gli stimoli multisensoriali positivi saturando i cinque sensi attivano il “cancello” che blocca l’arrivo dello stimolo doloroso alle aree corticali e di integrazione cerebrali [106][108]. Tale stimolazione induce il rilascio in circolo di endorfine ed encefaline che permettono di ridurre in modo drastico il dolore durante la procedura.

Le evidenze scientifiche raccomandano fortemente di fornire stimoli nella modalità delle tre T [89][105][110]:

  • Touch: lo stimolo tattile comprende il contatto, calore e contenimento del neonato, massaggi e il gentle handling.
  • Talk: lo stimolo uditivo è basato sulla voce dell’operatore sanitario o dei genitori, e consiste nel parlare al piccolo con tono rassicurante e dolce.
  • Taste: lo stimolo gustativo consiste nella somministrazione a scopo terapeutico di soluzione glucosata al 20% (0,2-0,5 ml se neonato pretermine, 1-2 ml se a termine), seguita da una suzione non nutritiva tramite ciucciotto, così come raccomandato dalla Società Italiana di Neonatologia.

Materiali e metodi utilizzati.

La metodologia di lavoro adottata per l’elaborazione dello studio ha previsto 6 fasi:

1. ricerca bibliografica di testi e articoli disponibili in letteratura [111-117] riguardanti le scale di valutazione del dolore neonatale, al fine di stimare lo strumento più appropriato ed efficace per la rilevazione del dolore procedurale da utilizzare durante lo studio.

Tra le numerose scale a disposizione è stata utilizzata la Scala DAN.

La Scala di Valutazione DAN (Douleur Aigue du Nouveau-né) è una scala unidimensionale di origine francese, semplice ed immediata, utilizzata per la valutazione del dolore acuto nel neonato a termine o prematuro. Validata scientificamente e raccomandata dalle Linee Guida Nazionali. Utilizza tre indicatori comportamentali (espressione facciale, vocale e movimento degli arti) con un punteggio che va da 0 a 10, dove 0 corrisponde all’assenza di dolore, 10 al dolore severo.

2. introduzione nell’Unità Operativa della Scala di Valutazione DAN e della Saturazione Sensoriale a partire dal mese di Febbraio 2018. Formazione del personale infermieristico riguardo l’uso della scala e la corretta esecuzione delle tecniche non farmacologiche per il controllo del dolore, attraverso lezioni dimostrative di training effettuate direttamente sul campo.

3. elaborazione dello strumento per la conduzione dello studio: una scheda di rilevazione da compilare per ogni neonato presente nelle Unità Operative, al fine di garantire la valutazione quotidiana del dolore e permettere la raccolta dati.

4. realizzazione dello studio analitico prospettico.

5. elaborazione di un questionario di gradimento somministrato a tutto il personale infermieristico dell’U.O.C. Neonatologia – Terapia Intensiva Neonatale per valutare l’impatto della Saturazione Sensoriale sugli operatori e sulla routine di reparto.
È bene precisare che ogni neonato ricoverato viene sottoposto ogni giorno da 1 fino a 21 prelievi, risulta pertanto necessario adottare delle tecniche che permettano di contenere il dolore da procedura.

6. costruzione di un report, analisi ed elaborazione dei dati, valutazione dei risultati.

Discussione risultati.

Nel corso dello studio sono stati analizzati tutti i punteggi ottenuti mese dopo mese, dividendo i neonati atermine da quelli pretermine, e sono stati realizzati numerosi grafici in cui si evince l’efficacia dellaSaturazione Sensoriale.

Sul totale del campione di studio preso in considerazione il 75% è costituito dalla popolazione di nati a termine e il 25% dalla popolazione di neonati pretermine.

Sul totale delle rilevazioni, i prelievi effettuati con maggiore frequenza sono stati i capillari con l’85%(1773 prelievi), poi i venosi con il 14% e gli arteriosi con l’1%.

Grafico 1: Andamento dei punteggi medi nel periodo di studio.
Grafico 1: Andamento dei punteggi medi nel periodo di studio.

Tra i grafici più significativi mostriamo il grafico in cui vengono illustrati i punteggi medi avuti nel corso dei mesi, in seguito all’attuazione della Saturazione Sensoriale.

Osservando il grafico si può notare come le medie dei punteggi siano diminuite con il passare del tempo. Le medie migliori sono state ottenute negli ultimi due mesi di Giungo e Luglio, espressione di quello che è stato definito “tempo di acquisizione”, cioè il tempo che è stato necessario per formare il personale e per far sì che la tecnica venisse assimilata ed introdotta come standard assistenziale.

Tra i grafici più significativi mostriamo il grafico in cui vengono illustrati i punteggi medi avuti nel corso dei mesi, in seguito all’attuazione della SaturazioneSensoriale.

Osservando il grafico si può notare come le medie dei punteggi siano diminuite con il passare del tempo. Le medie migliori sono state ottenute negli ultimi due mesi di Giungo e Luglio, espressione di quello che è stato definito “tempo di acquisizione”, cioè il tempo che è stato necessario per formare il personale e per far sì che la tecnica venisse assimilata ed introdotta come standard assistenziale.

Grafico 2: Punteggi della Scala DAN ottenuti durante l’esecuzione dei prelievi.
Grafico 2: Punteggi della Scala DAN ottenuti durante l’esecuzione dei prelievi.

Nel corso dello studio, il punteggio della Scala DAN che ha ottenuto maggior rilevazioni è stato lo zero (dolore nullo) con 998 prelievi, a scalare i punteggi 1, 2 e 3 (dolore lieve) hanno ottenuto rispettivamente 310, 249 e 328 rilevazioni, in un numero notevolmente minore i prelievi che hanno ottenuto punteggi più elevati (dolore moderato e severo).

Si deduce che la Saturazione Sensoriale è una procedura antalgica non farmacologica efficace per il contenimento del dolore procedurale non solo nei neonati sani e a termine, ma anche nei piccoli prematuri.

Conclusioni.

È inoltre emerso che la Saturazione Sensoriale non è solo un sistema per eliminare il dolore, ma consente di interagire empaticamente con il neonato, consapevoli che un’assistenza personalizzata deve essere parte integrante delle cure offerte al piccolo paziente.

Dal presente lavoro di tesi evince che la Saturazione Sensoriale consente di eseguire un buon controllo degli stimoli nocicettivi, limitando per quanto possibile l’utilizzo di farmaci analgesici e delle loro manifestazioni avverse.

Dai risultati emersi dallo studio condotto, appare chiaro che la Saturazione Sensoriale, per quanto semplice e naturale, risulta essere un trattamento efficace che permette di ridurre drasticamente il dolore da procedura e i conseguenti effetti collaterali sia nei neonati a termine che nei prematuri.

Inoltre, lo studio sottolinea quanto sia importante per l’infermiere rilevare in modo rigoroso il dolore prima ancora di trattarlo, e quindi l’importanza di implementare in tutte le Unità Operative Neonatali una scala per la rilevazione del dolore, confermando così le evidenze presenti in letteratura.

A conferma di ciò, è bene sottolineare come la Scala di Valutazione DAN introdotta nell’U.O.C. Neonatologia – T.I.N. di Casa Sollievo della Sofferenza in seguito al lavoro di tesi, è risultata a livello clinico molto soddisfacente, estremamente accurata e sensibile e facilmente implementabile nella routine assistenziale del reparto.

In conclusione dello studio, si può affermare che tale tecnica non compromette in nessun modo l’assistenza infermieristica e non rappresenta un “time consuming”, cioè una perdita di tempo come comunemente si crede, ma al contrario la care infermieristica ne trae beneficio, consentendo di implementare la qualità dell’assistenza offerta, in quanto permette l’esecuzione del prelievo in un tempo molto più breve evitando che il neonato pianga e provi dolore, con una maggior gratificazione e qualificazione dello stesso personale infermieristico.

Rilevare e trattare il dolore è un dovere etico dell’infermiere.

A tal proposito, concludiamo ricordando l’articolo n. 34 del Codice Deontologico dell’infermiere, secondo cui:
“L’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinchè l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari”.

Bibliografia.

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