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Ecco come gestire i foci emorragici nella pre-ospedalizzazione ed ridurre decessi per emorragie spesso evitabili.

L’emorragia a seguito di lesioni gravi rimane la causa più comune potenzialmente prevenibile di morte traumatica con dissanguamento che si verifica in genere entro tre ore dalla lesione. La gestione di uno o più foci emorragici diventa spesso fondamentale per la sopravvivenza del nostro paziente.

Saper controllare emorragia in emergenza-urgenza spesso fa la differenza negli esiti di morte dei malcapitati.

La chiave per migliorare i risultati è un “pacchetto di cure” di misure per facilitare la diagnosi precoce, il controllo rapido dell’emorragia, il supporto emostatico sistemico e topico e brevi tempi di scena [1].

L’ultimo decennio ha visto un cambiamento di paradigma nelle strategie di trattamento e negli algoritmi trasfusionali [2] con un’enfasi sulla rianimazione emostatica o di controllo del danno (DCR).

Un obiettivo chiave di questo approccio proattivo ed empirico alla trasfusione è quello di colpire direttamente la coagulopatia traumatica acuta (ATC), che a sua volta è associata a un aumento di quattro volte della mortalità e a scarsi risultati per i pazienti.

Questo articolo si concentrerà solo sugli interventi avanzati senza ulteriori discussioni sui fondamenti del controllo dell’emorragia preospedaliera, ovvero ossigenazione, valutazione endovenosa o intraossea, stecche pelviche e degli arti e splintaggio dello scheletro facciale.

L’identificazione dell’emorragia maggiore deve essere eseguita come parte della valutazione iniziale sul posto. Un buon acume clinico e un alto indice di sospetto rimangono importanti strumenti diagnostici.

Le misure di coagulazione point of care hanno un valore limitato nei pazienti con emorragia maggiore (ematocrito basso).

L’utilità di questi dispositivi portatili, nel loro design attuale, è limitata ai pazienti che assumono warfarin che hanno sospetta lesione cerebrale traumatica e dove è indicata l’inversione con concentrato di complesso protrombinico.

L’uso preospedaliero degli ultrasuoni, esclusivamente per scopi diagnostici, rimane un’area di controversia.

Le critiche sostengono che aggiunge poche informazioni aggiuntive e può ritardare il trasferimento in ospedale per il controllo definitivo dell’emorragia.

Una priorità immediata è quella di localizzare eventuali siti di emorragia esterna e fornire un controllo diretto, ove possibile, con la compressione.

I cateteri di Foley inseriti in una traccia della ferita, gonfiati e quindi retratti sul bordo della pelle sono buoni accessori per le lesioni giunzionali, ad esempio ferita al collo.

Medicazioni emostatiche topiche, ad esempio le garze o i granuli impregnati di Celox sono in grado di aumentare la formazione di coaguli e possono essere applicati nelle cavità in cui l’emorragia può essere difficile da controllare direttamente.

L’uso dei lacci emostatici per gli arti è ormai ben consolidato nella medicina da combattimento e ha dimostrato di salvare vite in particolare se applicato prima dell’inizio dello shock. Le complicazioni, ad esempio i danni ai nervi, sono rare quando i lacci emostatici vengono applicati correttamente.

La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ha recentemente pubblicato delle linee guida che ne consigliano l’uso nei pazienti civili per la gestione del trauma arterioso penetrante degli arti inferiori [3].

Gli interventi radicali per il controllo dell’emorragia pericolosa per la vita includono la toracotomia preospedaliera (PHT) per tamponamento cardiaco e (teoricamente) l’occlusione endovascolare dell’aorta con palloncino rianimatore (REBOA) per sanguinamento maggiore del tronco.

Il PHT per il trauma penetrante è un intervento consolidato in un sistema EMS guidato dal medico ed è associato a tassi di sopravvivenza del 18% in gruppi di pazienti selezionati. Il sollievo del tamponamento con il controllo del danno cardiaco è l’obiettivo principale della PHT e può essere ottenuto con attrezzature minime: bisturi, pinze Spencer Wells, forbici pesanti o sega Gigli, divaricatore costale e punti di sutura o cucitrice cutanea.

Durante la PHT altre manovre come la compressione manuale (o il bloccaggio) dell’aorta discendente per arrestare l’emorragia addomino-pelvica e il controllo dell’ila polmonare per il trattamento di grandi lesioni dei vasi possono essere di beneficio, ma tutti gli sforzi dovrebbero essere concentrati sul transito rapido in ospedale per la gestione chirurgica definitiva.

REBOA descrive l’inserimento di un palloncino endovascolare nell’arteria femorale (sotto guida ultrasonica) che viene fatto avanzare nell’aorta e quindi gonfiato per controllare l’emorragia distale. È stato utilizzato con successo nel Pronto Soccorso con e senza amplificatori di brillanza a seconda della zona di interesse aortica [4].

Sebbene fattibile nelle cure pre-ospedaliere, rimane soggetto alla valutazione della prova del concetto sebbene abbia un ruolo potenzialmente importante nella gestione pre-ospedaliera delle lesioni pelviche maggiori. L’occlusione del palloncino a livello della biforcazione aortica può essere ottenuta senza l’uso della fluroscopia e potrebbe teoricamente controllare il sanguinamento pelvico catastrofico.

Il controllo diretto dell’emorragia deve essere accompagnato da DCR – ipotensione permissiva, rianimazione e supporto emostatico con emoderivati ​​pro-coagulanti. L’efficacia della terapia con emocomponenti ad alto dosaggio e il rapporto ottimale plasma: globuli rossi (RBC) è attualmente sconosciuta. Tuttavia, lo studio PROPPR (LINK) è il primo studio randomizzato controllato (RCT) a indagare sui rapporti degli emocomponenti nei traumi e dovrebbe essere pubblicato all’inizio del 2014.

Combattimento dei sistemi pre-ospedalieri utilizzano sia RBC che plasma fresco congelato (FFP) scongelato, ma a causa delle difficoltà logistiche legate al trasporto di questi prodotti sanguigni, la stragrande maggioranza dei sistemi EMS civili utilizza solo RBC.

La rianimazione del sangue del paziente dissanguato può essere l’opzione terapeutica preferibile rispetto ai cristalloidi, ma il suo uso pre-ospedaliero deve essere supportato con una rapida disponibilità di plasma, piastrine e fibrinogeno all’arrivo in DE per evitare la coagulopatia da diluizione associata a trasfusioni di globuli rossi di grandi dimensioni.

È attualmente in corso il lavoro per valutare il plasma liofilizzato che ha il vantaggio di una potenziale ricostituzione sulla scena, tuttavia resta da vedere la vera efficacia di qualsiasi formulazione di plasma per correggere l’ATC.

L’emostasi dipende in modo critico dal fibrinogeno come substrato per la formazione di coaguli e si sa che i livelli diminuiscono sia rapidamente che in modo significativo durante un’emorragia massiva. Bassi livelli di fibrinogeno sono associati ad un aumento della mortalità e l’integrazione precoce di fibrinogeno (crioprecipitato o concentrato) può migliorare la sopravvivenza del paziente [5].

La sostituzione precoce e ad alto dosaggio di fibrinogeno è oggetto di due RCT pilota nel Regno Unito (CRYOSTAT – ED) e in Austria (FiTIC – pre-ospedale) che verranno segnalati entro la fine dell’anno. Il concentrato di fibrinogeno è adatto per l’uso in ambienti austeri e ha il potenziale per essere l’agente pro-coagulante primario per la DCR pre-ospedaliera.

Tutti i pazienti gravemente feriti con sanguinamento hanno una profonda attivazione del sistema fibrinolitico. Lo studio CRASH-2 ha mostrato evidenti benefici in termini di mortalità con l’uso precoce dell’acido tranexamico (TXA) nell’emorragia da trauma, che dovrebbe essere considerato di prima linea in tutti i pazienti con sanguinamento maggiore.

Il trattamento efficace dell’emorragia nella fase preospedaliera dell’assistenza dipende dalla rapida identificazione di gravi emorragie, dal controllo anatomico diretto del danno vascolare, dalla rianimazione emostatica e da un opportuno trasferimento in ospedale.

I lacci emostatici e gli emostatici topici sono importanti coadiuvanti per il controllo delle lesioni giunzionali o delle estremità e per l’aumento dei processi di coagulazione in vivo. PHT è un intervento salvavita e consolidato per il tamponamento cardiaco e l’uso preospedaliero di REBOA può fornire ulteriori opzioni di trattamento per controllare l’emorragia maggiore del tronco.

È probabile che la sostituzione della capacità di trasporto dell’ossigeno con RBC, la rianimazione emostatica con integrazione di fibrinogeno e il trattamento della fibrinolisi con TXA si rivelino importanti agenti terapeutici nel trattamento preospedaliero dell’emorragia.

Bibliografia:

  1. Lockey DJ, Weaver AE, Davies GE. Practical translation of hemorrhage control techniques to the civilian trauma scene. Transfusion. 2013;53(Suppl 1):17S–22S. [PubMed[]
  2. Gruen RL, Brohi K, Schreiber M, Balogh ZJ, Pitt V, Narayan M, Maier RV. Haemorrhage control in severely injured patients. Lancet. 2012;380:1099–1108. [PubMed[]
  3. Fox N, Rajani RR, Bokhari F, Chiu WC, Kerwin A, Seamon MJ, Skarupa D, Frykberg E. Eastern Association for the Surgery of T. Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73:S315–320. [PubMed[]
  4. Brenner ML, Moore LJ, DuBose JJ, Tyson GH, McNutt MK, Albarado RP, Holcomb JB, Scalea TM, Rasmussen TE. A clinical series of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control and resuscitation. The journal of trauma and acute care surgery. 2013;75:506–511. [PubMed[]
  5. Sorensen B, Tang M, Larsen OH, Laursen PN, Fenger-Eriksen C, Rea CJ. The role of fibrinogen: a new paradigm in the treatment of coagulopathic bleeding. Thrombosis research. 2011;128(Suppl 1):S13–16. [PubMed[]

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