Pubblicità

Oggi parliamo di malnutrizione e di corretta gestione delle lesioni cutanee. Il ruolo fondamentale dell’Infermiere Wound Care nell’educazione alimentare.

La malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo, conseguente alla discrepanza tra la disponibilità di nutrienti essenziali o calorie per i tessuti e il fabbisogno biologico specifico dell’organismo.

E’ frequente negli anziani, negli stati ipermetabolici, nelle iperpiressie prolungate o nella cachessia neoplastica. Risulta essere un comune denominatore in quasi l’80% dei portatori di piaghe da decubito, ed è un fattore associato all’insorgenza di ulcere in individui a rischio di svilupparle. È necessario quindi valutare lo stato nutrizionale con azioni nutrizionali e strutturali mirate.

I principi chiave di una buona alimentazione includono varietà e moderazione. Si evidenzia l’ importanza della piramide alimentare in quanto fornisce chiare indicazioni per un’alimentazione corretta e salutare. Con il termine “piramide alimentare” si intende un grafico che pone alla base gli alimenti di consumo quotidiano, mentre al vertice quelli che dovrebbero essere mangiati solo occasionalmente. La piramide alimentare, ideata dal dipartimento statunitense dell’Agricoltura (USDA) esprime l’RDA ovvero la razione dietetica raccomandata (Raccomanded Dietary Allowance) e le linee guida dell’alimentazione, dividendo per categorie, i cibi che forniscono un contributo di nutrienti similare. Essa inoltre, indica le quantità consigliate per ogni categoria di cibo (Mc Ardle, 2001).

Possiamo sintetizzare la piramide alimentare in questo modo:

  • è necessario assumere cereali integrali e grassi vegetali ad ogni pasto;
  • frutta e verdura devono essere consumate nell’ordine di due e tre porzioni al giorno;
  • una dieta sana prevede l’integrazione quotidiana di piccole porzioni di legumi e frutta secca, da una a tre volte al giorno.

Lo studio di Theilla M. Et.al ha valutato gli effetti preventivi e di guarigione, sulle ulcere da pressione, di una dieta arricchita di vitamine (A,C,E), acido gamma-linoleico (GLA) e acido eicosapentaenoico (EPA) . Dalla letteratura sono emersi alcuni studi che riguardano gli effetti benefici sulle ulcere da pressione di grado II, III e IV con l’integrazione orale e parenterale di un supplemento composto da un concentrato di proteine idrolizzate, in pazienti non malnutriti. Una revisione del 2009 di Ellinger e Stehle sostiene l’efficacia di supplementazioni di vitamine e micronutrienti per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione e delle ferite chirurgiche, sulla base di recenti studi clinici. Quest’ultimi dimostrano che un supplemento nutrizionale orale ad alta energia e ricco di proteine, che fornisce alte dosi di vitamina C e Zinco in combinazione con arginina, può impedire lo sviluppo di ulcere da pressione. Bisogna valutare, infatti,che il paziente non si trovi in stato di malnutrizione ( Albumina >3.5 gr/dl, Linfociti< 1500, calo ponderale repentino > 15% ). Il paziente con lesione da pressione necessita di circa 2200Kcal/ pro die con una quota proteica di 70 gr/die. Dalla letteratura scientifica, inoltre, emerge l’importanza di una dieta bilanciata per prevenire la formazione di nuove lesioni e o aiutare il processo di guarigione. Se già presenti in particolare è fondamentale che il paziente assuma un’adeguata quantità di proteine.

I pazienti con ulcere in fase acuta o con lesioni cutanee croniche (LCC) e da decubito (LdD) richiedono un aumento dell’apporto proteico per permettere la guarigione in tempi più rapidi. Infatti i pazienti che presentano lesione cutanee croniche vanno incontro a peggioramento se contestualmente non vi è una integrazione dell’apporto proteico, vitaminico e di oligoelementi nella dieta, oltre a un’adeguata idratazione.

Risulta che nelle ulcere con bassa gravità può essere mantenuto un tipo di alimentazione comunemente indicata nelle Linee Guida Nazionali, quindi in grado di soddisfare i fabbisogni nutrizionali per fisiologia, sesso e classe d’età dell’individuo. In particolare i LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione Italiana, 2014) suggeriscono di variare il più possibile la dieta, con particolare preferenza per cibi di origine vegetale e una limitazione di quelli di origine animale.

Tuttavia in situazioni di particolare gravità (lesioni gravi/croniche) sono frequenti importanti perdite ematiche e proteiche. In questo caso è opportuna la somministrazione di una dieta iperproteica (da 1 a 3 g/kg x die), ipervitaminica e ricca di oligoelementi con particolare riferimento al Ferro (per le perdite ematiche) e Zinco (per i processi di cicatrizzazione).

Il paziente che presenta lesioni da decubito necessita di una dieta di circa 2200kcal/die con un contenuto proteico di circa 1.2 gr/prokg/pro die di proteine.

Il monitoraggio delle stato nutrizionale viene effettuato attraverso l’elaborazione di indici nutrizionali per l’ identificazione ed il monitoraggio dei pazienti a rischio malnutrizione.

Di seguito sono riportati quelli più semplici:

  • NRI (Nutrition Risk Index);
  • INA (Instant Nutrition Assessment).

In presenza di una tendenza alla malnutrizione si dovranno prontamente valutare e correggere i seguenti parametri:

  1. Albuminemia;
  2. Ferritina;
  3. Elettroliti.

Supportato da un aumento dell’introito calorico- proteico ricorrendo anche all’utilizzo di integratori calorico proteici.
Nei casi in cui, non è possibile aumentare l’introito calorico – proteico o addirittura vi è l’impossibilita di una alimentazione fisiologica, si valuterà la possibilità di mettere il paziente in nutrizione entrale o parenterale.

Deve essere monitorato l’assunzione di liquidi e la quantità di urine prodotte nell’arco della giornata dal paziente.

Considerato che il paziente deve assumere almeno 2 litri di acqua al di e che la sua diuresi non deve essere inferiore ai 500 cc.
Nei casi in cui a confronto di una corretta assunzione di liquidi si osserva una contrazione della diuresi (<350 cc) deve essere sospettata la possibilità di un deficit di filtrazione glomerulare.

E’ possibile calcolare il fabbisogno energetico con la formula di Harrison-Benedict:

  • Uomini: 66+(13,7P)+(5A)-(6,8E)
  • Donne: 65,5+(9,5P)+(1,8A)-(4,7E)
  • P = peso E = età A = altezza

E’ necessario considerare il rischio di malnutrizione , il BMI (Body Mass Index), l’anamnesi alimentare e la comorbilità.

Anche per i pazienti allettati si può risalire ad una stima del peso e dell’altezza attraverso formule che utilizzano misure antropometriche.

Altezza stimata:
Uomini: 64,19-(0,04E)+(2,02altezza ginocchio)
Donne: 84,88-(0,24E)+(1,83altezza ginocchio)
E = età

Peso stimato:
Uomini: (0,98CP)+(1,13HG)+(1,73CB)+(0,375PSS)-81,69
Donne: (1,27CP)+(0,87HG)+(0,98CB)+(0,4PB)-62,35
CP = circonferenza polpaccio HG = altezza ginocchio CB = circonferenza metà braccio PSS = plica sottoscapolare PB = plica bicipitale

Il rischio di malnutrizione deve essere valutato ogni tre mesi soprattutto nei soggetti incapaci di assumere cibo per via orale o che presentano un calo ponderale involontario.

Se il paziente è malnutrito si deve incoraggiare l’assunzione di cibo e somministrare integratori contenenti vitamine ed oligoelementi . Se l’introito calorico continua ad essere inadeguato, si dovrebbe con la nutrizione enterale assicurare 30 Kcal/Kg/die .

L’ infermiere esperto in Wound Care nella presa in carico del paziente deve sempre eseguire una valutazione nutrizionale, avvalendosi di protocolli, schede di valutazione del rischio di malnutrizione valide ed affidabili, monitoraggio dell’indice di massa corporea (BMI) ed esami ematici di screening.

Tuttavia il ruolo dell’ esperto in wound care è quello di indirizzare il paziente ulceroso all’ introduzione dei componenti nutrizionali che svolgono una varietà di ruoli nel processo di guarigione della ferita. La nutrizione non ottimale può alterare la funzione immunitaria, la sintesi del collagene e la resistenza a trazione, tutti essenziali nel processo di guarigione della ferita.

E’ anche importante ricordare che non tutte le ferite sono uguali, infatti, una lesione da ustione è diversa da un’ ulcera prettamente su base diabetica , che è diversa da un’ ulcera da pressione . Considerato il lungo processo di guarigione della ferita, la nutrizione dovrebbe essere considerata un elemento fondamentale nella prevenzione delle ferite.

Anche la collaborazione con un nutrizionista nel supporto alimentare rappresenta un elemento fondamentale nel processo di guarigione delle ferite. . Ci sono diversi fattori di rischio nutrizionali che possono portare allo sviluppo di una malattia compromessa dalla guarigione. Nel suo senso più ampio, la malnutrizione include inadeguata assunzione, sovra-consumo e deficit di nutrienti specifici.

I fattori per la malnutrizione sono:

  • scarso appetito;
  • incapacità di nutrirsi o che richiedono assistenza per mangiare;
  • alterato senso di gusto e odore;
  • inadeguata o eccessiva assunzione di calorie, proteine, liquidi o micronutrienti.

Gli anziani sono i soggetti più a rischio di carenza nutrizionale a causa della loro difficoltà ad alimentarsi . L ’infermiere, infatti, escogita dei metodi per aiutare i pazienti anziani a introdurre le sostanze nutrienti.

Ad esempio sostituire il pasto con un gelato, crema pasticcera o l’uovo sbattuto (si aggiunge l’ albume). In caso di pazienti diabetici i pasti vengono sostituiti con gelati , crema pasticcera e granite di frutta senza zucchero.

Molto spesso i pazienti anziani con alzheimer rifiutano il pasto serrando la bocca.

In questa situazione l’ infermiere con l’aiuto di un cucchiaino freddo appoggiato sulla bocca del paziente riesce ad alimentarlo.

Il paziente, infatti, per istinto apre la bocca allo stimolo del freddo. Una delle competenze dell’ infermiere è quello di educare il caregiver. Tutto questo per evitare la nutrizione artificiale.
Esiste una forte relazione fra stato nutrizionale, stato di idratazione e sviluppo di lesioni da pressione.

La nutrizione gioca un ruolo importante nella prevenzione delle lesioni stesse e contribuisce al mantenimento dell’integrità dei tessuti.

Lo stato nutrizionale ,infatti influenza l’integrità sia della cute che delle strutture di supporto. In particolare, alcuni studi hanno evidenziato che le carenze vitaminiche e di oligoelementi possono predisporre ad un aumentato rischio di danno da pressione.

L’infermiere Wound Care è chiamato ad osservare i segni fisici che possono suggerire la malnutrizione, sapendo che questi stessi segni possono anche non comparire precocemente.

In maniera specifica, bisogna osservare:

  • i capelli, se sono fragili , secchi o se cadono facilmente;
  • i linfonodi del collo, se sono gonfi;
  • la pelle se è secca , ruvida, macchiata e se la cute del volto è irritata e squamosa;
  • le ferite, se vi è irritazione e rallentamento nella loro guarigione;
  • l’aspetto se è deperito e c’ è scarso grasso sottocutaneo;
  • la muscolatura , se c’è atrofia muscolare;
  • la valutazione della pliche cutanea (la pliche rimane sollevata una volta pizzicata);
  • la presenza di edemi delle estremità inferiori;
  • la diminuzione di forza nelle mani , specie nella presa di un oggetto;
  • l’umore se è depresso;
  • la frequenza cardiaca, il ritmo cardiaco e la pressione sanguigna, se sono normali;
  • lo stato neurologico, se c’è perdita dell’ equilibrio e della coordinazione.

L’infermiere instaura una relazione e, in molti casi, un contatto “fisico” e diretto con il paziente (Rodeschini 2012), per esempio attraverso l’atto di assisterlo nell’alimentazione o imboccarlo, o mediante la presenza, la conversazione e il tocco.

Il pasto può così costituire un elemento mediatore della relazione terapeutica, perché può permettere di mantenere le risorse residue o di ristabilire una situazione precedente, di lenire la sofferenza, di fornire benessere, infine di consentire l’autodeterminazione e il mantenimento dell’identità.

Intesa in questo senso, l’alimentazione può rappresentare una pratica di fondamentale importanza all’interno della cura intesa come care (ibidem): si tratta di una cura diretta non esclusivamente al trattamento e alla guarigione, ma al benessere dell’individuo, di cui considera l’aspetto biografico e il vissuto (Cunico e Saiani 2011).

Tuttavia, l’elemento di care legato all’alimentazione, attualmente al centro di vari studi (Gastmans 1998; Jefferies, Johnson, e Ravens 2010; Palacios-Cẽna 2013; Sidenvall, Fjellstrőm, e Ek 1996; Sydner e Fjellstrőm 2005) può essere messo a rischio nelle situazioni in cui predominano la tecnologizzazione e la medicalizzazione, ad esempio nella nutrizione artificiale (Rodeschini 2012). Q

uando non è possibile attuare la nutrizione in maniera naturale, o l’apporto energetico si rivela insufficiente, è possibile ricorrere a differenti modalità di nutrizione artificiale che comprendono la nutrizione parenterale per via endovenosa e la nutrizione enterale, ovvero la somministrazione, direttamente nel tratto gastro-intestinale, di sostanze nutritive ad altissima digeribilità o già predigerite, in modo da favorirne una rapida e ottimale assimilazione (Vazzozzi e Leandro 2009). Oltre alle possibili complicanze fisiologiche, la nutrizione artificiale a lungo termine è associata a difficoltà di tipo emotivo, poco trattate nella letteratura.

Il fenomeno delle lesioni cutanee è in continuo aumento in tutto il mondo. Già Florence Nightingale (1820-1910), pioniera nel nursing, affermava che “…la piaga da decubito è la vergogna dell’infermiere”.

In Italia, con il DM 14/97, le lesioni da pressione sono state inserite tra i 79 indicatori di valutazione qualitativa assistenziale.

Il tema della responsabilità nella prevenzione e cura delle lesioni cutanee tocca da vicino la professione e nello specifico il concetto di responsabilità è delineato in diversi riferimenti normativi quali:

  • D.Lgs. 502/92: “Riordino della disciplina in materia sanitaria”;
  • DM 793/94: “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale con abrogazione del mansionario”;
  • Legge 42/99: “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”;
  • Legge 251/2000: “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche”;
  • Legge 43/2006: “Istituzione degli ordini Professionali”.

Ogni paziente ha il diritto di ricevere “cure sicure”, dove è inclusa anche la prevenzione delle lesioni da decubito che possono essere così evitate. Molte organizzazioni hanno notevolmente ridotto l’incidenza delle lesioni da decubito implementando infatti, interventi relativamente semplici, basati su una maggiore consapevolezza e sul cambiamento delle attitudini personali. Nasce così, la necessità di educare e motivare l’utente a promuovere un nuovo stile di vita, volto a migliorare la qualità di vita di questi pazienti che sono affetti da patologie invalidanti.

Bibliografia.

  1. Baath C.,Hall-Lord ML, Idvall E, Wiberg-Hedman K, Wilde Larsson B.(2008) Interrater reliability using Modified Norton Scale, Pressure Ulcer Card, Short Form-Mini Nutritional Assessment by registered and enrolled nurses in clinical practice. J Clin Nurs. Mar;17(5):618-26.
  2. Barbosa, N. S., & Kalaaji, A. N. (2014). CAM use in dermatology. is there a potential role for honey,green tea, and vitamin C? Complementary Therapies in Clinical Practice, 20(1), 11-15.
  3. Bauer, J. D., Isenring, E., & Waterhouse, M. (2013). The effectiveness of a specialised oral nutrition supplement on outcomes in patients with chronic wounds: A pragmatic randomised study. Journal of Human Nutrition and Dietetics : The Official Journal of the British Dietetic Association, 26(5), 452-458.
  4. Calderon Mdel, S., Figueroa, C. S., Arias, J. S., Sandoval, A. H., & Torre, F. O. (2015). Combined therapy of ulmo honey (eucryphia cordifolia) and ascorbic acid to treat venous ulcers. Revista Latino-Americana De Enfermagem, 23(2), 259-266.
  5. Cereda, E., Gini, A., Pedrolli, C., & Vanotti, A. (2009). Disease-specific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: A randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 57(8), 1395-1402.
  6. Cereda, E., Klersy, C., Serioli, M., Crespi, A., D’Andrea, F., & OligoElement Sore Trial Study Group. (2015). A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: A randomized trial. Annals of Internal Medicine, 162(3), 167-174.
  7. Collins, N. (2009). The facts about vitamin C and wound healing. Ostomy/wound Management, 55(3), 8-9.
    Desneves, K. J., Todorovic, B. E., Cassar, A., & Crowe, T. C. (2005). Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), 24(6), 979-987.
  8. Ellinger, S. (2014). Micronutrients, arginine, and glutamine: Does supplementation provide an efficient tool for prevention and treatment of different kinds of wounds? Advances in Wound Care, 3(11), 691-707.
  9. Ellinger, S., & Stehle, P. (2009). Efficacy of vitamin supplementation in situations with wound healing disorders: Results from clinical intervention studies. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 12(6), 588-595.
    Frias Soriano L, Lage Vazquez MA, Maristany CP, Xandri Graupera JM, Wouters-Wesseling W, Wagenaar L. The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. J Wound Care. 2004;13(8):319-322.
  10. Gariballa, S., Afandi, B., Abu Haltem, M., Yassin, J., & Alessa, A. (2013). Effect of antioxidants and B-group vitamins on risk of infections in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutrients, 5(3), 711-724.