Infermieri Dirigenti: per il CID ben venga il nuovo Patto per la Salute.

Il contributo dell’assistenza al sistema salute in occasione della “maratona” voluta dal Ministro Giulia Grillo.

L’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle patologie croniche hanno modificato la domanda di salute. È necessario riorganizzare la rete dei servizi e rafforzare la risposta territoriale, assicurando la personalizzazione delle cure e la continuità assistenziale. Ecco il punto di vista del Società Scientifica Comitato Infermieri Dirigenti, presidente dal dott. Bruno Cavaliere.

Qui in alto l’intervento di Barbara Porcelli, in rappresentanza del CID, alla Maratona per il Patto della Salute.

La continuità assistenziale e la necessità di individuare per ogni paziente il giusto setting assistenziale presuppone un diverso approccio alle cure basato sulla multidisciplinarietà, la multiprofessionialità e l’inteprofessionalità.

Questo impone di ripensare e di rimodulare l’offerta dei servizi e delle prestazioni in una logica di “transitional care” (Parry et al., 2008), garantendo il coordinamento e la continuità delle cure alla persona assistita nel momento in cui viene trasferita o da una struttura a un’altra o tra livelli di intensità di cura diversi.

In questo contesto, modelli innovativi vedono l’ospedale e il territorio come un binomio perfettamente integrato per garantire un’assistenza coordinata e centrata sulla persona assistita. In particolare, la «transizione» nella gestione dell’«anziano» complesso dall’ospedale al territorio, richiede la capacità dell’organizzazione e dei relativi professionisti sanitari di prendere in carico la persona, definendo il percorso migliore e il giusto setting assistenziale.

L’assistenza sul territorio è inderogabile: le Regioni stanno provvedendo in autonomia a proporre nuovi modelli organizzativi che prevedono il coinvolgimento attivo e qualificato degli infermieri. Il potenziamento dell’assistenza domiciliare e della residenzialità fondata sulla rete territoriale non è più procrastinabile, considerato che nel 2025 si prevedono 65 anziani ogni 100 persone in età lavorativa.

Il SSN, attraverso il Piano delle Cronicità, ha definito gli indirizzi strategici per le malattie croniche, che in Europa sono responsabili dell’86% di tutti i decessi. Tutte le Regioni, attraverso l’Intesa di settembre 2016 si sono impegnate a recepire il documento dandone attuazione nei propri ambiti territoriali, ma l’implementazione va a rilento.

Migliorare l’offerta di servizi sanitari rendendola coerente con le necessità di salute dei cittadini, richiede un nuovo modo di vedere il SSN, ridefinendo ruoli, competenze e responsabilità dei suoi Professionisti. Gli infermieri si impegnano in tal senso, sperimentando modelli infermieristici territoriali, in famiglia, al domicilio, in comunità e in qualsiasi contesto organizzavo in cui ci sia necessità di assistere la persona e la famiglia.

I modelli regionali previsti come soluzione sono diversi, ma possono essere sintetizzati con l’assunto che gli infermieri operanti sul territorio, possono avere un ruolo chiave in tutte le azioni rivolte alle persone e la comunità.

In quest’ottica, le Direzioni dell’Assistenza, ormai riconosciute e presenti in tutte le aziende sanitarie, svolgono un ruolo strategico nel riorientamento del sistema dell’offerta dei servizi rivolta alla gestione assistenziale delle cronicità e degli stili di vita. La sfide che attendono l’Assistenza Infermieristica per i prossimi anni, dovranno riguardare l’individuazione di modelli organizzativi basati sulla presa in carico , con particolare riferimento a 4 ambiti:

  • infermieristica di famiglia e di comunità;
  • l’assistenza domiciliare;
  • l’assistenza ambulatoriale infermieristica;
  • i moduli di degenza a gestione infermieristica.

Infermieristica di famiglia/comunità.

Trova attuazione nei distretti, nei servizi territoriali, a domicilio, nelle scuole, con l’obiettivo di contribuire a potenziare e sviluppare tutti gli interventi di primary care necessari a fare prevenzione, garantire accesso alle cure, realizzare continuità delle cure, erogare assistenza generalista e specialistica, promuovere livelli di benessere e diffondere pratiche di autocura. Si tratta di attività organizzata in pool di infermieri itineranti governati da un infermiere con laurea specialistica ad indirizzo clinico. Grazie alla specifica formazione, l’infermiere di famiglia è responsabile della gestione dei processi infermieristici in ambito familiare/comunitario e definisce gli interventi assistenziali in stretta collaborazione col MMG.

In alcune Regioni l’infermiere di famiglia/comunità è già una realtà. Altre Regioni, hanno deliberato l’introduzione dell’infermiere di famiglia nel SSN, attivato delle sperimentazioni o presentato proposte di legge a tal fine. Molte sono le iniziative per aumentare la penetrazione dell’infermiere nella società e nel territorio soprattutto nell’ambito della gestione delle cronicità.

Assistenza infermieristica domiciliare

L’assistenza alla multicronicità ed alle disabilità severe richiede di assicurare cure continuative che dovrebbero essere assicurate per lo più a domicilio o comunque sul territorio, in residenze protette, case di riposo, etc. In quest’ambito si evidenziano ritardi su tutto il territorio nazionale e molta eterogeneità nei modelli organizzativi adottati tre le Regioni. Il risultato è che ad oggi soltanto 3 over-65 su 100 sono assistiti in assistenza domiciliare. Di fatto si continua ad assistere le persone in setting assistenziali non adeguati. In quest’ottica rilevante è il miglioramento dell’accessibilità alle cure domiciliari ed il potenziamento del sistema dell’assistenza infermieristica domiciliare al fine di migliorare la continuità assistenziale. L’assistenza infermieristica attraverso modelli di case management può contribuire ad orientare ed ampliare l’offerta dei servizi territoriali verso le cure domiciliari e l’assistenza di prossimità. In quest’ottica in alcune Regione sono state realizzati modelli di coordinamento funzionale dell’assistenza domiciliare a gestione infermieristica (centrali operative per l’assistenza domiciliare), veri e propri snodi che garantiscono una pronta presa in carico della persona assistita, previa valutazione multidimensionale (UVMD), una congrua programmazione degli interventi clinico-assistenziali sulla base del livello di complessità/intensità assistenziale rilevato, ma anche il telemonitoraggio da parte dell’infermiere di centrale mediante innovative infrastrutture digitali tipiche della telemedicina.

Assistenza infermieristica ambulatoriale

Agli infermieri di comunità operanti negli ambulatori infermieristici, oltre alle peculiari attività svolte, si prospettano attività innovative quali triage telefonico per il monitoraggio a distanza, che ha l’obiettivo di verificare l’aderenza alla terapia, la riduzione dei comportamenti sociali a rischio. È anche ipotizzabile il monitoraggio dei percorsi clinico assistenziali territoriali, realizzando così una sanità di iniziativa. Altro ambito di interesse è costituito dall’ambulatorio scolastico per la rilevazione dei bisogni e le risorse della comunità scolastica confrontate con le disponibilità delle strutture scolastiche.

Degenze infermieristiche (UDI)

Le degenze infermieristiche sono dei moduli organizzativi (nelle case della salute, negli ospedali di comunità, ma anche negli ospedali) che contribuiscono al potenziamento della rete di offerta di cure primarie. Prendono in carico per un tempo molto limitato la persona assistita che necessita di sorveglianza infermieristica continuativa ed interventi sanitari necessari che non sono erogabili a domicilio e per i quali sarebbe improprio ricorrere all’ospedale. Nell’ambito di questi contesti organizzativi, il personale infermieristico, prende in carico, pianifica e attua i processi assistenziali necessari, raccordandosi con il MMG, al fine di facilitare il recupero della stabilità clinica e la maggiore autonomia possibile per il rientro al domicilio del paziente.

La realizzazione dei suddetti obiettivi è subordinata anche alla capacità del SSN di definire fabbisogni professionali che tengano conto dello skill mix change derivante dai nuovi bisogni di assistenza della popolazione. A questi dovranno essere correlati anche percorsi di sviluppo professionale e di valorizzazione delle compentenze dei professionisti infermieri.

Potrebbe interessarti...