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Infermieri: cambierà contratto per Specialisti ed Esperti. Più soldi per chi è formato e lavora in ambiti specifici.

Infermieri: cambierà contratto per Specialisti ed Esperti. Più soldi per chi è formato e lavora in ambiti specifici.

CCNL Infermieri e Infermieri Pediatrici (ma anche Ostetriche e Professioni Sanitarie). Ecco cosa cambierà il contratto di lavoro per gli Specialisti e gli Esperti. In sostanza arriveranno riconoscimenti professionali e più soldi in busta paga per chi è formato e lavora nell’ambito.

Nei giorni scorsi le Regioni hanno reso pubblico un documento su cui vi è il parere unanime della Commissione Salute e che oggi è giunto sul tavolo della  Conferenza dei presidenti. Nello “studio” vengono indicati i requisiti, i tempi e le metodologie per attribuire al personale del comparto (Infermieri e Infermieri Pediatrici, ma anche Ostetriche/i e Professioni Sanitarie) le funzioni di professionista specialista e del professionista esperto, così come indicato nel CCNL 2016-2018 attualmente in vigore. previste dal contratto e per fare in modo che l’attribuzione sia omogenea su tutto il territorio.

Ecco nello specifico cosa dice il documento delle Regioni.

Il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL) del comparto sanità, sottoscritto il 21 maggio 2018, introduce agli artt. da 16 a 23 una nuova disciplina degli incarichi attribuibili al personale del comparto, denominati incarichi di funzione di tipo professionale, anche del ruolo sanitario ex L. 43/2006 e agli assistenti sociali. Gli stessi sono istituiti “nell’ambito delle specifiche aree di intervento delle professioni sanitarie e in relazione alle aree di formazione complementare post diploma per l’esercizio di compiti aggiuntivi e/o maggiormente complessi che richiedono significative, elevate ed innovative competenze professionali rispetto a quelle del profilo posseduto. Tali compiti derivano dalle specifiche modalità di impiego delle professionalità presenti nelle organizzazioni sanitarie.”

L’incarico di funzione di tipo professionale per il personale del ruolo sanitario si articola in incarico di professionista specialista e incarico di professionista esperto, con diversi requisiti per il conferimento:

  • per il professionista specialista, il possesso del Master specialistico di primo livello di cui all’art. 6 della legge n. 43/2006, secondo gli ordinamenti didattici universitari definiti dal Ministero della Salute e dal Ministero dell’Università, su proposta dell’Osservatorio nazionale per le professioni sanitarie e sentite le regioni;
  • per il professionista esperto, appartenente anche ai profili di assistente sociale e assistente sociale senior, l’acquisizione di competenze avanzate tramite percorsi formativi complementari regionali e attraverso l’esercizio di attività professionali riconosciute dalle Regioni.

L’applicazione della previsione contrattuale sugli incarichi professionali, se non condivisa tra le Regioni, può determinare successive problematiche nel riconoscimento di competenze avanzate a dipendenti dei SSR che si trasferiscono con mobilità inter-regionale.

Lo scopo è quindi di definire linee di indirizzo condivise tra le Regioni per l’individuazione di potenziali ambiti di competenza avanzata e standard dei percorsi formativi regionali e riconoscimento di percorsi formativi pregressi.

Iter per la costruzione della proposta.

È stato costituito un gruppo di lavoro interregionale a cui hanno partecipato rappresentanti delle Regioni Veneto, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Emilia Romagna, Piemonte, Campania.

Il gdl ha condiviso una iniziale proposta della Regione del Veneto nell’incontro del 6 maggio 2019. Successivamente, il 13 maggio, una bozza di proposta è stata inviata a tutte le Regioni/PA.

La proposta che segue, costituisce il risultato di quanto condiviso, integrato con le osservazioni pervenute entro il 31 maggio 2019.

La presente proposta è stata presentata in Commissione Salute il 5 giugno 2019 e revisionata a seguito di incontri informali con alcuni stakeholder di riferimento (CGIL, CIS, UIL e FNOPI).

Il 9 luglio 2019, è stato informato il Comitato di Settore Regioni sanità in relazione all’iter seguito e agli ulteriori sviluppi che dovrebbero concludersi con la redazione di una proposta definitiva alla Commissione Salute a seguito di nuovi incontri con le Organizzazioni sindacali e FNOPI.

Descrizione della proposta.

La presente proposta “Linee di indirizzo per l’applicazione del CCNL 2016-2018 del comparto sanità – artt 16 -23 relativamente agli incarichi di funzione di tipo professionale del personale” è finalizzata a definire un percorso omogeneo tra le diverse Regioni per l’individuazione di potenziali ambiti di competenza avanzata/specialistica, criteri comuni per riconoscimento dell’equivalenza di percorsi formativi pregressi ai percorsi di formazione complementare regionale e gli standard dei percorsi formativi complementari regionali.

Il CCNL tra gli incarichi professionali non distingue gli ambiti di competenza assegnati all’incarico di specialista ed esperto, tuttavia definendo i titoli di accesso e denominando gli incarichi in maniera diversa sembra prospettare due diversi percorsi di sviluppo.

In conseguenza di ciò le aziende sanitarie potranno avvalersi di avvisi per l’attribuzione di incarichi professionali di tipo solo esperto o solo specialistico, considerando che i professionisti esperti posseggono competenze derivanti dall’esercizio di attività professionali e formazione complementare regionale mirata a rispondere alle problematiche organizzativo-assistenziali delle aziende sanitarie locali, mentre i professionisti specialisti posseggono competenze trasversali maturate nell’ambito del percorso di master.

Tuttavia sulla base di quanto emerso dalla revisione di letteratura (allegato 3) sul tema della competenza avanzata, tenendo in debita considerazione anche quanto già attuato nelle aziende sanitarie, le competenze specialistica ed esperta sembrano poter essere considerate due tipologie della stessa competenza professionale avanzata, intendendo con questa locuzione l’insieme delle competenze che vanno oltre il campo proprio di attività e responsabilità, definiti per ogni professione sanitaria, dal profiloprofessionale, dal codice deontologico e dall’ordinamento didattico del corso di laurea (ex L. n. 42/1999).

Si propone quindi, in fase di prima applicazione del CCNL e in via transitoria, che le aziende sanitarie, anche per dare piena valorizzazione alle esperienze di sviluppo professionale già presenti, possano indire avvisi unici per l’attribuzione di incarichi professionali per un determinato ambito di competenza avanzata/specialistica avendo potenzialmente a disposizione sia professionisti sanitari formati con percorsi accademici, sia con formazione complementare regionale, potendo così selezionare il candidato più competente.

Come si è arrivati all’idea.

Il documento sui master, prodotto dall’Osservatorio nazionale delle Professioni sanitarie, è costituito da un elenco e breve descrizione di circa 90 master, per 21 delle 22 professioni sanitarie (non risultano proposte per gli Educatori professionali socio- sanitari) suddivisi in 3 raggruppamenti per tipologia di contenuto: Master Trasversali rivolti a tutte o parte delle professioni con contenuti prevalentemente organizzativo-gestionali, didattici e di ricerca; Master interprofessionali rivolti a due o più professioni su tematiche cliniche a forte integrazione interprofessionale; Master specialistici di ciascuna professione che rappresentano lo sviluppo di competenze specialistiche di ogni professione.

Master Specialistici per Infermieri e Professioni Sanitarie: si punta su qualità, economicità e accessibilità.

Considerata la potenziale offerta di master definita nel succitato documento che si profila come molto vasta, si ritiene che i percorsi formativi complementari regionali, possano avere una connotazione molto contestualizzata e legata alle problematiche organizzativo-assistenziali delle aziende sanitarie locali.

Allo scopo di definire le aree di competenze “core” dei professionisti con pratica/competenza avanzata si propone di considerare quelli indicati in modo concorde dalla letteratura internazionale in materia: pratica clinica, leadership e management, educazione, ricerca e consulenza; le competenze sviluppate in tali aree consentono di differenziare la caratterizzazione del professionista con competenza avanzata da quella dei professionisti all’inizio della loro esperienza professionale o con esperienza consolidata in un determinato contesto.

Allo scopo pertanto, di chiarire le differenze tra i livelli di competenza dei professionisti se ne propone la suddivisione in tre livelli in base all’esperienza professionale maturata e/o alla formazione:

  • competenza di livello base quella del professionista sanitario neo-inserito in una specifica area;
  • competenza di livello 1 quella maturata dal professionista sanitario a seguito di esperienza professionale in una particolare area, anche attraverso formazione specifica;
  • competenza di livello 2 quella maturata dal professionista che ha sviluppato competenza di livello 1 e che acquisisce competenze avanzate con percorsi formativi complementari regionali, oppure quella maturata dal professionista sanitario che già opera in contesti che richiedono l’impiego delle competenze avanzate e che ha frequentato percorsi formativi riconoscibili come equivalenti ai percorsi di formazione complementare regionale oppure quella maturata dal professionista in possesso del master di 1° livello.

Si ritiene sia utile operare come segue.

Le Regioni sulla base dei bisogni di salute del territorio e in coerenza con l’organizzazione espressa nelle aziende sanitarie potranno definire propri elenchi di ambiti di competenza avanzata/specialistica, riconducibili a quattro macro-aree di aggregazione: formazione, clinico-assistenziale, clinico-gestionale e ricerca (a titolo di esempio si propone la Tabella 1) considerando: le tipologie di incarichi a prevalente contenuto professionale attribuiti nelle aziende sanitarie prima dell’attuale CCNL, gli ambiti di potenziale sviluppo di competenze in riferimento ai PSSR, le ulteriori proposte rilevate attraverso il confronto con le rappresentanze professionali. L’elenco degli ambiti di competenza avanzata/specialistica costituisce la base su cui identificare le priorità di progettazione e realizzazione di percorsi formativi regionali atti all’acquisizione delle competenze così come previsto dal CCNL.

Tabella 1 ESEMPIO DI AMBITI DEGLI INCARICHI PROFESSIONALI PER IL PERSONALE DEL RUOLO SANITARIO E ASSISTENTI SOCIALI DI INTERESSE REGIONALE.

AREA DI COMPETENZA AVANZATA/SP ECIALISTICA

AMBITO DELL’INCARICO PROFESSIONALE DI ESPERTO/ SPECIALISTA

PROFILI PROFESSIONALI

FORMAZIONE

Tutor didattico aziendale dei corsi di laurea delle professioni sanitarie

In base allo specifico professionale e in relazione alla tematica del corso, anche con possibilità di attivazione di corsi multi-professionali:
Tutti i profili delle Professioni Sanitarie ex Legge 1 febbraio 2006, n. 43

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CLINICO- ASSISTENZIALE

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Gestione di problematiche cliniche specifiche: lesioni cutanee, stomie, accessi vascolari, tracheostomia/ventilazione meccanica non invasiva, altre tipologie rilevanti

Professioni infermieristiche

Gestione di problematiche in area emergenza-urgenza: triage, emergenze e urgenze nel territorio, altre tipologie rilevanti

Professioni infermieristiche

Procurement di organi e tessuti

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Professioni infermieristiche

Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali

Professioni infermieristiche

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Tutela della salute e sicurezza sul lavoro

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Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro, assistenti sanitari

Case management in aree specifiche: Chronic care, Breast care, Care manager, Cure palliative e gestione del dolore, Salute mentale, prevenzione e trattamento delle nuove dipendenze, inclusione sociale, emodialisi, perioperatorio e altre tipologie di casistica complessa rilevanti

In base allo specifico professionale e in relazione alla tematica del corso, anche con possibilità di attivazione di corsi multi-professionali:
Professioni infermieristiche/ Ostetrica/ /Professionisti della classe della Riabilitazione/ Assistente Sociale / Assistenti Sanitari/Educatore Professionale socio-sanitario

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Gestione di tecniche diagnostico-terapeutiche specifiche: ecosonografia, endoscopia digestiva, altre tipologie rilevanti

In base allo specifico professionale e in relazione alla tematica del corso, anche con possibilità di attivazione di corsi multi-professionali:
Professioni infermieristiche /Tecnico di radiologia/ Tecnico di fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare

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Gestione di problematiche in area riabilitativa: riabilitazione del pavimento pelvico, riabilitazione neurologica

In base allo specifico professionale e in relazione alla tematica del corso, anche con possibilità di attivazione di corsi multi-professionali:
Ostetrica/ Fisioterapista / Terapista Occupazionale

CLINICO- GESTIONALI

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Gestione del rischio clinico

In base allo specifico professionale e in relazione alla tematica del corso, anche con possibilità di attivazione di corsi multi-professionali:
tutti i profili delle Professioni Sanitarie ex Legge 1 febbraio 2006, n. 43

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Amministratore di sistema RIS/PACS

Tecnico di radiologia medica per immagini e radioterapia

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RICERCA

Ricerca organizzativo-assistenziale

In base allo specifico professionale e in relazione alla tematica del corso, anche con possibilità di attivazione di corsi multi-professionali:
tutti i profili delle Professioni Sanitarie ex Legge 1 febbraio 2006, n. 43 / Assistente sociale

Le Regioni definiranno le modalità e i criteri qualitativi e quantitativi per il riconoscimento di percorsi formativi pregressi a professionisti che già operano in contesti che richiedono l’impiego di competenza avanzata, e che hanno frequentato, nei 5 anni antecedenti la sottoscrizione del CCNL, corsi, di almeno 40 ore di teoria, pertinenti agli ambiti di competenza avanzata/specialistica individuati, appartenenti alle seguenti tipologie:

  • corsi organizzati da associazioni ora riconosciute come società scientifiche dal Ministero della Salute in attuazione dell’articolo 5 della legge 8 marzo 2017, n. 24 e del decreto ministeriale 2 agosto 2017.
  • corsi di perfezionamento, aggiornamento professionale e di alta formazione, ai sensi del DPR 162/1982, L.341/1990 e DM 270/2004.
  • corsi promossi/autorizzati dalla Regione i cui obiettivi erano orientati allo sviluppo di competenze diverse da quelle, base o di livello 1, richieste per lavorare in un determinato contesto o con specifiche tipologie di assistiti.

Per quanto riguarda gli standard dei percorsi di formazione complementare regionale si rimanda all’allegato 1. Il successivo Allegato 2 rappresenta un fac-simile di attestato di acquisizione di competenza avanzata.

 

Conclusione.

In conclusione si può affermare che:

− il concetto di pratica avanzata, e di competenza avanzata ad essa collegato, comprende sia l’acquisizione e l’attuazione di pratiche specialistiche, intese come attività su specifici settori professionali, sia di pratiche su ampi settori professionali per la presa in carico di problemi professionali complessi;

− l’acquisizione di competenze avanzate richiede esperienza professionale specifica e percorsi formativi dedicati;

− gli argomenti “core” per lo sviluppo di competenza avanzata sono nella maggior parte di casi riconducibili alle seguenti aree: pratica clinica, leadership e management, educazione, ricerca, consulenza.

Bibliografia.

  • American Nurse Association – ANA (2019). Advanced Practice Registered Nurses (APRN). Retrieved on February 27th, 2019;
  • Canadian Nurses Association (2008). Advanced nursing practice. A national framework. Retrieved on February 27th, 2019;
  • Chartered Society of Physioterapy- CSP (2016). Advanced practice in physiotherapy. Retrieved on February 27th, 2019;
  • Nursing and Midwifery Board of Australia (2018). Nurse practitioner standards for practice. Retrieved on February 27th, 2019 from Chiarella, M., Thoms, D., Lau, C., & McInnes, E. (2008). An overview of the competency movement in nursing and midwifery. Collegian, 15(2), 45-53.
  • Royal College of Nursing – RCN (2012). Advanced nurse practitioners: An RCN guide to advanced nursing practice, advanced nurse practitioners and programme accreditation. Retrieved on February 27th, 2019
  • Proehl, J. A. (2016). What Is a Clinical Nurse Specialist and Why Do You Need One?. Advanced emergency nursing journal, 38(1), 1-3.page11image45752960
  • Wisur Hokkanen, C., Glasberg, A. L., Mäkelä, C., & Fagerström, L. (2015). Experiences of working as an advanced practice nurse in Finland–the substance of advanced nursing practice and promoting and inhibiting factors. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29(4), 793-802.

Allegati.

Allegato 1. Proposta di standard per “Corso di formazione complementare regionale”

Di seguito una tabella che riporta le caratteristiche minime di un progetto di percorso formativo complementare regionale:

Parti da definire

Caratteristiche minime

Titolo del corso

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Deve contenere indicazioni sulla tipologia di profilo professionale coinvolta e sull’ambito di competenza avanzata specificando: contesto/tipologia di paziente/contenuto della competenza.

Scopo del corso

Devono essere indicate le caratteristiche professionali/competenze attuali/contesto lavorativo attuale dei dipendenti coinvolti e il profilo di competenze avanzate che il corso si prefigge di sviluppare riferibili alle aree: pratica clinica, leadership e management, educazione, ricerca, consulenza, nell’ambito specifico individuato

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Numero di partecipanti

Min 15-max 25 per edizione

Requisiti dei partecipanti

Devono essere indicati il profilo professionale, l’attività professionale pregressa minima e descritti ulteriori requisiti dei partecipanti.
Lo standard minimo di attività professionale pregressa è “3 anni di attività professionale in ambito specifico negli ultimi 5, attestati dall’azienda sanitaria di appartenenza”

Modalità di ammissione al corso

Selezione aziendale dei partecipanti per titoli e colloquio, con numero di posti per la partecipazione al corso pari almeno al doppio dei posti previsti.

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Durata minima del corso

50 ore di teoria e 1 settimana di pratica

Modalità di svolgimento della pratica

Per l’ammissione alla parte pratica è necessaria la valutazione positiva in tutti i moduli di teoria.

La parte pratica avviene in contesti sanitari, diversi dall’abituale sede di lavoro, e con la supervisione di un professionista sanitario in relazione alla tipologia di competenza avanzata da sviluppare.

Accreditamento ECM

Obbligatorio per la parte teorica

Argomenti core

Specificare gli argomenti nelle aree: pratica clinica, leadership e management, educazione, ricerca, consulenza.

Metodologie didattiche

Lezioni frontali con didattica interattiva per almeno il 50%

Stage

Frequenza

La frequenza alla teoria e alla pratica necessaria per l’ammissione alla valutazione finale deve essere di almeno il 90%

Modalità di valutazione

Sommativa per modulo tematico teorico con validità anche ai fini ECM

Finale con:

  • esame teorico
  • discussione di project-work o prova pratica inbase alle competenze da valutare

Criteri per il conseguimento di attestazione delle competenze avanzate

L’attestazione di acquisizione di competenze avanzate è rilasciata con punteggio dell’esame finale ≥ 80% del punteggio massimo

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Attestati

Al termine del percorso di formazione complementare regionale vengono rilasciati:

  1. Attestato di partecipazione alla parte teorica con crediti ECM
  2. Attestato di acquisizione delle competenze avanzate con profilo di competenza (Fac-simile Allegato 2)
  3. Attestato di partecipazione al corso per coloro che non ottengono l’80% della valutazione massima

Valutazione della qualità formativa

Questionario di gradimento per singolo docente Questionario di gradimento complessivo del corso N di incarichi attribuiti/N di formati
N promossi/N iscritti

Oneri relativi ai corsi e relative modalità organizzative

Le modalità di finanziamento dei corsi e le modalità organizzative saranno definite dalle singole Regioni

Allegato 2. Fac-simile Attestati di competenza avanzata.

Allegato 3. Approfondimento sulla competenza avanzata e pratica avanzata nei principali sistemi sanitari

Il CCNL pur facendo riferimento per l’esperto al possesso di “competenze avanzate” e nulla dicendo sulle competenze dello specialista, differenzia gli incarichi di professionista specialista ed esperto per il requisito richiesto per il loro conferimento; si può desumere che la competenza richiesta allo specialista sia quella connessa alle “funzioni specialistiche”, il cui esercizio è subordinato al possesso del master di I livello, citate nella L. 43/2006.

Nella letteratura internazionale non è chiaramente delineata la distinzione tra queste due tipologie di competenza, mentre i termini “competenza avanzata” e “pratica avanzata” comprendono accezioni eterogenee (Chiarella, Thoms, Lau, & McInnes, 2008; Wisur‐Hokkanen, Glasberg, Mäkelä, & Fagerström, 2015), che spaziano da insiemi di competenze specifiche degli ambiti clinico-organizzativi ai quali si riferiscono (es. capacità di accertamento, capacità decisionali e di pianificazione per intervenire in situazioni complesse), a quella di “specializzazione in aree cliniche definite”. Sembra quindi che riferirsi alle “competenze avanzate” comprenda sia le competenze sviluppate in particolari ambiti per specifiche esigenze organizzativo- assistenziali, sia quelle specialistiche.

Inoltre, la letteratura non riporta una chiara definizione di “pratica avanzata”, il che si traduce, se si prende come riferimento la professione infermieristica, nell’esistenza di più figure riconducibili a tale ambito, quali ad esempio il Nurse Practitioner con competenze diagnostico-prescrittive di tipo medico, il Clinical Nurse Specialist, con competenze di tipo specialistico, l’Advanced Nurse Practitioner, con competenze relativa a una particolare area pratica e formazione clinica avanzata, il Nurse Therapist e altri.

L’acquisizione delle conoscenze e delle competenze utili alla pratica avanzata, avviene attraverso la partecipazione a percorsi formativi eterogenei (non necessariamente percorsi universitari) e la maturazione di un’esperienza professionale specificatamente dedicata (Proehl, 2016; Royal College of Nursing, 2012).

A scopo esemplificativo, di seguito, vengono descritte le caratteristiche (competenze e percorso formativo) degli infermieri che attuano pratica avanzata in alcuni Paesi.

Nel Regno Unito, l’infermiere con pratica avanzata (Advanced Nurse Practitioner) possiede conoscenze e competenze in una particolare area della pratica professionale e una formazione clinica avanzata, che può essere sia universitaria che non, con disomogeneità sul territorio nazionale. (Proehl, 2016; Royal College of Nursing, 2012); in Scozia tale figura professionale opera nell’area dell’emergenza e più recentemente nelle cure primarie per fare fronte alla carenza di medici consultant, con un livello di pratica sovrapponibile a tale figura professionale (Royal College of Nursing, 2012).

La differenziazione tra professionista specialista e professionista di pratica avanzata si focalizza in questo caso su due diversi livelli di sviluppo delle competenze: lo specialista sviluppa competenze in un settore specifico, secondo la dimensione della profondità, mentre il professionista con pratica avanzata su un range di competenze ampio, secondo la dimensione dell’ampiezza.

Negli Stati Uniti, gli infermieri con competenza avanzata sono professionisti che hanno acquisito le conoscenze previste dal percorso formativo di base e possiedono un’esperienza lavorativa quinquennale, propedeutica all’espansione e all’avanzamento della pratica (specializzazione). L’Advanced Practice Nurse acquisisce competenze specialistiche mediante l’esperienza clinica e la partecipazione a percorsi formativi di secondo livello (master, corrispondente come livello di istruzione alla Laurea magistrale, e dottorato), che consentono non solo di acquisire abilità e conoscenze specialistiche, ma anche di aumentare le competenze relative al ragionamento clinico e alla gestione di problemi assistenziali complessi (American Nurse Association, 2019).

In Canada, il Clinical Nurse Specialist e il Nurse Practitioner sviluppano competenze avanzate in 5 aree (pratica clinica, ricerca, formazione, leadership e collaborazione/consulenza) attraverso una formazione a livello di master, corrispondente come livello di istruzione alla Laurea magistrale, o dottorato, con un grado di approfondimento determinato dai bisogni dei pazienti e dal contesto (Canadian Nurse Association, 2010).

In Australia, gli infermieri con competenze avanzate possiedono un’esperienza professionale di 5 anni, livello di istruzione post-base e uno sviluppo continuo di conoscenze e competenze nella pratica clinica, formazione/educazione, ricerca e leadership professionale, con responsabilità nella gestione di problemi di salute complessi (Nursing and Midwifery Board of Australia, 2018).

È stata inoltre effettuata una ricerca sulla pratica avanzata anche per le figure di ostetrica e fisioterapista, i cui risultati sono riportati, insieme a quelli relativi all’infermiere nella Tabella 1.

Ulteriori ricerche sono state effettuate per le figure di terapista occupazionale e di logopedista per le quali non sono risultati ruoli professionali con competenze avanzate formalmente regolamentati, pur in presenza, in alcuni paesi, di percorsi di formazione post laurea.

Si evidenzia inoltre, che nei paesi in cui la pratica avanzata è conseguita ed agita con ruoli codificati, gli standard di pratica professionale e i relativi standard formativi vengono definiti dalle associazioni professionali; sul versante lavorativo, invece, si assiste ad uno sgranamento della carriera professionale con più livelli di avanzamento oltre quello base.

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