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Come posizionare correttamente il Sondino Naso Gastrico (SNG)? Qual è il ruolo del Medico e quale quello dell’Infermiere? E l’OSS come può gestirlo?

Quello che andremo a rappresentare in questo servizio è la procedura utilizzata dall’Ente Ospedaliero “Ospedali Galliera” di Genova relativamente all’inserimento di un Sondino Naso Gastrico (SNG). Il documento descrive la tecnica di posizionamento, gestione e rimozione del sondino naso-gastrico e della somministrazione e gestione delle linee infusionali per la nutrizione enterale.

Il ruolo di Medici, Infermieri e OSS.

Il SNG è posizionato da un Medico o da un Infermiere. In ogni caso il primo dovrà garantire che il presidio sia in sede, mentre il secondo è in grado di constatare in autonomia la presenza di segni e sintomi di mal posizionamento (cianosi, tosse, ecc.). Quasi tutti i sondini oggi sul mercato sono reagenti all’ecografo, a cui andrebbero sottoposti tutti i Pazienti non collaboranti. L’OSS ha il compito di segnalare eventuali anomalie o deposizionamento del presidio. Non può fare altro, se non fare attenzione nelle fasi della mobilizzazione (ricondarsi di mettere il paura la pompa della Nutrizione Enterale).

Obiettivo della procedura.

Garantire lo svuotamento gastrico attraverso un corretto inserimento e gestione del SNG. Garantire un corretto apporto nutrizionale attraverso la corretta somministrazione di nutrizione enterale e gestione delle linee.

Dove si posiziona e perchè.

Il posizionamento del SNG può essere offettuato in regime ospedaliero, in emergenza/urgenza o al domicilio del paziente. E ciò in previsione di interventi chirurgici, in presenza di patologie neurologiche/gastrointestinali o altre patologie. Comunque in tutti quei casi in cui il Paziente non è in grado di deglutire in autonomia o c’è il bisogno clinico/assistenziale di bypassare il tratto rino-oro-esofageo.

In sostanza si posizione per tre motivi:

  1. nutrizione enterale;
  2. somministrazione farmaci;
  3. svuotamento gastrico.

Nutrizione Enterale.

La nutrizione enterale è una metodica di alimentazione personalizzata per tipo di paziente, viene utilizzata per pz non in grado di assumere per via tradizionale gli alimenti, ma che hanno comunque conservato in modo totale o parziale l’integrità funzionale dell’apparato gastroenterico. Tale metodica prevede la somminstrazione, per mezzo di apposita sonda, di sostanze nutritive attraverso il tratto gastrointestinale. Prima e dopo la somministrazione il Sondino va abbondantemnte pulito con semplice acqua (e non con sostanze zuccherine o oleose).

Somministrazione farmaci.

I farmaci non somministrabili per altre vie devono essere infusi tramite SNG. Spesso il Medico o l’Infermiere è costretto a triturale compresse (con tutti i problemi annessi a tale procedura) e a somministrarle mediante apposite siringhe a cono (con acqua). Prima e dopo la somministrazione il Sondino va abbondantemnte pulito con semplice acqua (e non con sostanze zuccherine o oleose).

Svuotamento gastro-intestinale.

Per motivi particolari o in emergenza/urgenza il SNG può essere posizionato anche per lo svuotamento gastrico e/o intestinale da reflui liquisi e/o gassosi. Prima e dopo la somministrazione il Sondino va abbondantemnte pulito con semplice acqua (e non con sostanze zuccherine o oleose).

Materiale occorrente:

  • guanti monouso non sterili;
  • S.N.G. in silicone o poliuretano a seconda della destinazione d’uso;
  • Lubrificante;
  • Cerotto di tela o in TNT;
  • Schizzettone;
  • Spugnetta preinsaponata;
  • Contenitore con acqua;
  • Panno-carta;
  • Medicazioni a base di idrocolloidi;
  • Telino;
  • Tappini per SNG;
  • Garze non sterili in TNT;
  • Pompa infusionale e deflussore per N.E.;
  • Fonendoscopio;
  • Contenitore per rifiuti.

Modalità di inserimento del SNG in paziente cosciente.

  1. Ottenere la collaborazione del paziente stesso;
  2. Eseguire il lavaggio antisettico delle mani Rimozione della flora batterica patogena e quindi riduzione di trasmissione di microrganismo;
  3. Indossare i guanti Prevenire il rischio biologico nell’operatore;
  4. Posizionare il pz semiseduto Favorire l’inserimento e l’avanzamento del S.N.G. attraverso la fisiologica via esofagea e ridurre il rischio di aspirazione tracheale;
  5. Ispezionare le cavità nasali e scegliere la narice più idonea;
  6. Verificare eventuali deformazioni, irritazioni o piccole ulcere in caso di paziente già portatore di S.N.G.;
  7. Rimuovere eventuali protesi dentarie Evitare impedimenti durante la manovra di inserimento;
  8. Misurare la distanza orecchio-nasoprocesso xifoideo (NOX) e fare riferimento alla tacca segnata sul S.N.G.;
  9. Determinare la lunghezza necessaria a raggiungere lo stomaco, distanza peraltro diversa in relazione alla conformazione del paziente;
  10. Lubrificare la punta del sondino Facilitare l’inserimento e lo scorrimento del sondino stesso;
  11. Introdurre delicatamente il sondino nella narice e quando il tubicino arriva in faringe invitare il paziente a deglutire alcuni sorsi di acqua;
  12. Far avanzare con facilità il sondino aiutato dai fisiologici movimenti esofagei;
  13. Ispezionare il cavo orale qualora si presentassero difficoltà nell’avanzamento del S.N.G.;
  14. Evitare che il sondino si possa arrotolare all’interno del cavo orale;
  15. A metà della distanza NOX aspirare con una siringa a cono;
  16. Verificare che il SNG sia in esofago e non nelle prime vie aeree (mai con acqua, ma con siringa a cono piena di aria ambiente).

Posizionamento e gestione SNG per Nutrizione Enterale (a caduta o con pompa infusionale).

  • Far avanzare delicatamente il sondino fino al punto prestabilito;
  • In caso si presentassero tosse, cianosi o ipossia rimuovere immediatamente il S.N.G. e ripetere la manovra;
  • Evitare che venga posizionato nelle vie respiratorie;
  • Controllare il corretto posizionamento del S.N.G. aspirando con uno schizzettone, oppure in assenza di succo gastrico, insufflando 20 ml circa di aria auscultando contemporaneamente con il fonendoscopio
    sull’ipocondrio sn al fine di percepire il tipico gorgogliamento;
  • Verificare il corretto posizionamento del S.N.G.;
  • Quando si ha la certezza della corretta posizione, fissare in modo adeguato il S.N.G. al naso del pz con cerotti di tela o TNT;
  • Evitare la rimozione accidentale del sondino stesso e fare in modo che rimanga posizionato nel punto giusto mentre si effettua il controllo del corretto inserimento;
  • Richiedere eventualmente Rx di controllo per la verifica della posizione della sonda (a discrezione del medico);
  • Evitare che eventuali liquidi somministrati possano non raggiungere la sede prestabilita (stomaco);
  • Controllare la presenza di eventuale ristagno gastrico o di tensione addominale;
  • Valutare se iniziare la N.E. e/o somministrare farmaci procinetici;
  • Se possibile mantenere il pz in posizione semiseduta (30°);
  • Prevenire l’eventuale reflusso e facilitare la peristalsi fisiologica.

Gestione del SNG.

  1. Eseguire il lavaggio delle mani Rimozione della flora batterica patogena e quindi riduzione di trasmissione di microrganismi;
  2. Indossare i guanti Prevenire il rischio biologico nell’operatore;
  3. Rimuovere il cerotto e pulire con acqua e detergente e asciugare adeguatamente la superficie cutanea interessata;
  4. Favorire il fissaggio del nuovo cerotto;
  5. Controllare la presenza di eventuali arrossamenti sull’ala del naso e/o piccole lesioni all’interno delle narici;
  6. Evidenziare precocemente le lesioni da decubito;
  7. Applicare sull’ala del naso un pezzetto di medicazione a base di idrocolloidi facendone ruotare una piccola parte all’interno della narice;
  8. Prevenire l’insorgenza di eventuali lesioni da decubito;
  9. Applicare un nuovo cerotto facendolo aderire bene alla cute ed alla medicazione a base di idrocolloidi;
  10. Fissare il SNG;
  11. All’inizio di ogni turno controllare il posizionamento del S.N.G. e l’eventuale ristagno gastrico;
  12. Garantire lo svuotamento gastrico;
  13. Controllare giornalmente il fissaggio del SNG e sostituirlo in base alle necessità;
  14. Evitare eventuali spostamenti o fuoriuscita dello stesso.

Rimozione del SNG.

  1. Informare il pz, se cosciente, della procedura (sottolineando che potrebbe essere piuttosto fastidiosa);
  2. Ottenere la collaborazione del pz stesso;
  3. Posizionarlo in posizione semiseduta Facilitare l’operazione di estrazione;
  4. Lavarsi le mani Rimozione della flora batterica patogena e quindi riduzione di trasmissione di microrganismi;
  5. Indossare i guanti Prevenire il rischio biologico nell’operatore;
  6. Mettere un telino sul torace del pz Evitare di contaminare con liquidi organici il pz o l’operatore;
  7. Tappare il sondino Evitare la fuoriuscita di liquido dal S.N.G.;
  8. Staccare il sondino dai punti di fissaggio Facilitare la rimozione;
  9. Tenere delle garze in TNT nella mano non dominante e posizionarle sotto il naso del pz, rimuovere il SNG tirando in modo continuo ed uniforme partendo dalla narice;
  10. Rendere l’operazione il meno fastidiosa possibile per il pz;
  11. Pulire il viso del pz con particolare riguardo per le narici e sistemare il pz in una posizione comoda;
  12. Soddisfare il bisogno igienico del pz e garantire il confort;
  13. Smaltire il materiale negli appositi contenitori per rifiuti;
  14. Rendere l’ambiente igienicamente idoneo per le successive procedure;
  15. Sfilarsi i guanti e lavarsi le mani L’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani;
  16. Registrare la procedura nella documentazione infermieirsitca;
  17. Documentare le procedure assistenziali.

Raccomandazioni somministrazione farmaci tramite SNG.

  1. Preferire gocce, sciroppi, compresse effervescenti, bustine;
  2. In caso si tratti di compresse frantumarle il più possibile per facilitare lo scioglimento;
  3. Dopo la somministrazione di farmaci chiudere il SNG con un tappino e mantenerlo chiuso per il tempo necessario all’assorbimento dei farmaci;
  4. Infondere 30 ml circa di acqua prima e dopo la somministrazione del farmaco;
  5. Verificare l’assenza di residui di farmaco nella siringa dopo la somministrazione;
  6. Evitare di somministrare farmaci a rilascio prolungato, poiché frantumandoli viene alterato l’effetto terapeutico;
  7. Evitare l’uso di farmaci gastroresistenti in quanto la rimozione della superficie esterna potrebbe causare l’inattivazione del farmaco da parte dei acidi gastrici;
  8. Evitare anche l’uso di capsule molli per le quali è sconsigliata l’aspirazione del contenuto;
  9. Quando si ha la certezza (con quadro Rx) che il S.N.G. sia collocato nel punto giusto procedere alla preparazione della N.E. al fine di evitare che eventuali liquidi somministrati possano non raggiungere la sede prestabilita (stomaco);
  10. Durante la somministrazione di N.E. è bene procedere al lavaggio del S.N.G. alla fine di ogni infusione con 30/50 ml di acqua, per ridurre al massimo il rischio di ostruzione;
  11. Controllare il posizionamento del SNG in quanto nel corso della N.E., soprattutto in soggetti non coscienti il sondino potrebbe dislocarsi, piegarsi o risalire con il rischio di ab-ingestis;
  12. All’inizio di ogni turno controllare il posizionamento del S.N.G. e l’eventuale ristagno gastrico. Se il ristagno risulta > a 150/200ml. ritardare o sospendere l’infusione.
  13. Prima di iniziare qualsiasi somministrazione di preparati per N.E. controllare la prescrizione medica;
  14. Collegare il deflussore al contenitore del preparato, riempire la via infusionale ed inserire il sistema così allestito nella pompa infusionale;
  15. Raccordare il tutto al S.N.G. accertandosi che sia ben inserito, per evitare eventuali disconnessioni con conseguente fuoriuscita di liquido;
  16. Accendere la pompa e programmare la velocità di infusione e la quantità di liquido da infondere in base alle Linee guida;
  17. Non aggiungere i farmaci alla dieta enterale;
  18. Sostituire il deflussore ogni 24 ore.

Le complicanze.

  • Lesioni da decubito sul naso per posizionamento prolungato del SNG;
  • Polmonite ab-ingestis in corso di Nutrizione Enterale.

Eccezioni.

  • In caso di politraumi o traumi cervicali evitare la posizione semi-seduta del pz;
  • Nei pz con traumi del massiccio facciale il SNG viene inserito attraverso la cavità orale anziché le narici.

Principali farmaci somministrabili tramite SNG.

-ACE INIBITORI
Captopril: l’efficacia ipotensiva può essere ridotta dalla contemporanea presenza di alimenti. Somministrare 1 ora prima o tre ore dopo la nutrizione. Lisonipril o Enalapril: non si registrano interazioni con i nutrienti.

-ANTIARITMICI
Propafenone: l’effetto può essere potenziato in alcuni pz dalla presenza di alimenti, è consigliata la somministrazione ad un intervallo costante dalla nutrizione in modo da assicurare una biodisponibilità uniforme.

-ANTIASMATICI
Teofilline : l’assorbimento può essere modificato da alcuni nutrienti, quindi è bene somministrare a stomaco vuoto.

-ANTIBIOTICI
Ciprofloxacina e Norfloxacina: la biodisponibilità può essere ridotta dal calcio presente nelle miscele nutrizionali. Claritromicina : assorbimento aumentato dalla contemporanea presenza di nutrienti. Eritromicina: assorbimento ridotto dalla presenza di nutrienti. Penicilline : assorbimento rallentato o ridotto dalla presenza di nutrienti, somministrare 1 ora prima o tre ore dopo la nutrizione.

-ANTICOAGULANTI
Warfarin : miscele ricche di vitamina k possono contrastarne l’attività.

-ANTICONVULSIVANTI
Fenitoina : assorbimento notevolmente ridotto dalla presenza di nutrienti.

-ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
L’efficacia antidepressiva può essere ridotta da una dieta ricca di fibre.

-ANTIMICOTICI
Itraconazolo : l’assorbimento può essere incrementato dalla contemporanea presenza di nutrienti, che ne aumentano la solubilità.

-ANTIVIRALI
Didanosina : l’assorbimento può ridursi fino al 50% in presenza di alimenti, somministrare 1 ora prima o tre ore dopo la nutrizione. Zidovudina : la velocità e l’entità dell’assorbimento possono essereridotti dalla presenza di nutrienti, somministrare 1 ora prima o tre ore dopo la nutrizione.

-CALCIOANTAGONISTI
Nifedipina : assorbimento rallentato dalla presenza di nutrienti, è consigliabile la somministrazione ogni giorno alla stessa ora.

-IMMUNOSOPPRESSORI
Ciclosporina : i livelli ematici possono aumentare, con possibili effetti tossici in caso di dieta ricca di grassi

La procedura del Galliera di Genova.

SNG – Proceduara Ospedale Galliera di Genova

Biblio-sitografia.

  1. R.F. Craven, C.S. Hirnle Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica Milano C.E.A. 1998;
  2. F. Bozzetti , G. Guarnieri Manuale di nutrizione artificiale 1992;
  3. Miccoli Protocollo della nutrizione enterale – www.med.unipi.it 2003;
  4. Aspetti farmaceutici della nutrizione enterale – www.samenit.it.