errore tragicomico a Firenze!
errore tragicomico a Firenze!
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In questo servizio parliamo del “Team e del ruolo del front-line”, utile per Medici, Infermieri, Oss e Professioni Sanitarie per discernere tra errori attivi e quelli latenti.

Nella visione ormai considerata classica, possiamo molto grossolanamente suddividere gli errori in attivi e latenti. Quelli attivi sono quelli che vengono causati a livello del front-line, coinvolgono direttamente il paziente. Il loro esito è in genere evidente in breve tempo se non addirittura in tempo reale. Quelli latenti sono invece nascosti nell’organizzazione, possono produrre i loro effetti anche a distanza di molto tempo, sono difficilmente visibili. Come Medici, Infermieri, Oss e Professioni Sanitarie possono imparare dai propri errori e a gestirli in positivo?

In qualsiasi caso gli errori latenti producono i loro danni sul paziente tramite azioni condotte comunque dal front-line che vive un ambiente organizzativo con problemi, e quindi viene messo in condizioni dove commettere un errore può risultare più facile.

Ecco dunque l’esigenza di creare un Team HEM di operatori del front line (medici, infermieri, operatori sanitari, tecnici) con capacità di osservazione ed analisi del contesto, delle azioni, delle sequenze, delle decisioni, dei comportamenti. Tutto ciò è sicuramente utile per trovare le cause nascoste che sono origine di un errore attivo, Queste cause, potrebbero anche essere figlie di più errori latenti presenti nel sistema, i quali a loro volta avranno delle cause origine che li hanno provocati. La partenza di tutto, sia per gli errori attivi che per quelli latenti, rimane comunque sempre un’osservazione che arriva dalla sensibilità del front-line.

Questa sensibilità è ancora più indispensabile nel descrivere i numerosissimi eventi positivi, sovente nascosti nella routine. Questi eventi sono in genere legati a comportamenti, decisioni ed azioni introdotte dalle persone grazie ai talenti ed alle potenzialità che agiscono quotidianamente. Allenare le potenzialità ed i talenti è possibile. Descrivere le attività che funzionano permette di trovare numerose barriere per circoscrivere i possibili errori umani

Il Positive Error Management parte dalla prima linea, fondamentale quindi l’operato e la cultura sull’errore umano di chi nella prima linea ci vive quotidianamente. Il quotidiano lavoro sul campo, il confronto con i colleghi, il cercare soluzioni e verificarne la bontà, condividere dei valori, valorizzare le cose buone e le potenzialità che ognuno di noi possiede, ricercare l’eccellenza; sono doti umane che già esistono e meritano di essere utilizzate per uno scopo nobile, ridurre gli errori umani e ridurre la sofferenza che possono creare.

Nessuno di noi ha una bacchetta magica, nessuno di noi è poi così ingenuo da credere di poter eliminare l’errore dalla nostra vita professionale. Ma arrendersi, fare poco o addirittura nulla, è forse la strada più comoda, ma più sbagliata. Il Positive Error Management si muove nella direzione della riduzione (non eliminazione) dell’errore, ma non solo. Nel cercare la positività, evidenziare le buone pratiche, dare importanza alle potenzialità, ai valori, al benessere in generale durante l’attività lavorativa ha degli effetti collaterali molto positivi legati al coinvolgimento, all’efficacia, alla comunicazione, alla motivazione…

Scoprite di più sul Positive Error Management – Healthcare.