Missed Nursing Care: conseguenze mancata attuazione piano assistenziale

Missed Nursing Care: conseguenze mancata attuazione piano assistenziale.
Missed Nursing Care: conseguenze mancata attuazione piano assistenziale.

Quali rischi si corrono?

Nei contesti sanitari può accadere che, a causa di molteplici fattori non attribuibili ai professionisti, gli infermieri non riescano a garantire un’appropriata e ottimale assistenza, poiché durante il turno di lavoro omettono/ritardano parzialmente o totalmente alcune attività di loro competenza necessarie alla persona assistita, che dal punto di vista della sicurezza della cure è da considerare un errore di omissione. Lo studio di questo fenomeno, definito Missed Nursing Care (MNC), dagli ultimi anni suscita molto interesse nello scenario infermieristico internazionale e nazionale.

Il primo lavoro pubblicato sul MNC è una ricerca qualitativa condotta da B. J. Kalisch nel 2006, nella quale sono state determinate le tipologie delle cure infermieristiche perse e le relative motivazioni. Nel 2009 Kalish, ha ideato uno strumento, il MISSCARE Survey che rileva la percezione del MNC da parte degli operatori e ha lo scopo di individuare le attività di assistenza infermieristica che si perdono, omettono o rimandano con le relative cause o motivazioni.

Nel 2011 Kalisch propone il Missed Nursing Care Model per affrontare il fenomeno del MNC. Questo modello si basa sulla teoria degli indicatori per il monitoraggio e la valutazione della qualità in ambito sanitario di Donabedian: struttura (ad esempio ospedali, unità di cura, caratteristiche del personale), processo (MNC) ed esiti (sul personale, soddisfazione, e sui pazienti). Le caratteristiche delle unità operative e del personale sono state collegate agli esiti dei pazienti, e si è visto che un aumento del personale infermieristico determina una riduzione dei tassi di mortalità, dei tassi d’infezione, di lesioni da pressione, e di cadute.

Inoltre quando il carico di lavoro ed i tassi di assenteismo sono più elevati, i tassi di mortalità dei pazientino più alti. Anche gli orari di lavoro sono stati collegati agli esiti dei pazienti si è visto che vanno ad avere un impatto diretto e negativo sulla prognosi dei pazienti. In merito alla MNC, dallo studio emerge che la deambulazione del paziente tre volte al giorno, come stabilito, è la MNC che si verifica più spesso, seguita dalla mancata partecipazione al briefing multidisciplinare di presa in carico, dall’igiene orale, dalla mobilizzazione dei pazienti e dalla somministrazione dei farmaci in orario. Mentre le attività meno perse risultano essere: la valutazione del movimento, i parametri vitali, la pianificazione della dimissione e l’educazione.

Le motivazioni per cui le MNC si verificano risultano essere, in modo particolare: personale insufficiente, mancanza di materiali, difficoltà comunicative, e ciò coincide con un aumento inatteso dei pazienti o col modificarsi dell’intensità di cura degli stessi. Altra motivazione, che risulta in tutti gli ospedali presi in esame, è l’assegnazione non equilibrata dei pazienti.

Gli elementi meno persi sono anche quelli che più debbono essere registrati nella documentazione e pertanto controllati nelle unità operative; la deambulazione e la mobilizzazione del paziente non sono registrate routinariamente nelle documentazione infermieristica; inoltre queste sono attività laboriose che possono richiedere la presenza di più operatori (spesso non disponibilie per questo non vengono stabilite come priorità e percepite come importanti, nonostante la loro forte correlazione con gli outcomes assistenziali.

Gli interventi di mobilizzazione attiva e/o passiva favoriscono l’insorgenza della sindrome da immobilizzazione, con una serie di complicanze (polmoniti per ristagno di secrezioni, formazione o ritardata guarigione di lesioni da pressione) e disabilità (legata all’atrofia muscolare), che aumentano i tempi necessari al recupero funzionale e la durata della degenza ospedaliera.

L’assenza di educazione può portare a complicanze ed alla riammissione in ospedale; così pure la mancata igiene orale a pazienti ventilati può portare a polmoniti.

È fondamentale per un anziano camminare per mantenere, migliorare ed ottimizzare le capacità funzionali e cognitive residue, per prevenire le lesioni da pressione, per ridurre la sintomatologia dolorosa, per migliorare la stabilità in posizione eretta e l’andatura, per prevenire le complicanze dell’immobilità. Le conseguenze di un’immobilizzazione forzata e non, incide sulle strutture dell’apparato locomotore, cardiovascolare e respiratorio.

Aumenta gli episodi confusionali e diminuisce gli stimoli sensoriali esterni ed i processi mentali. L’immobilità in posizione orizzontale modifica la conformazione anatomica delle vie urinarie, predisponendo alla stasi e alle infezioni.

La malnutrizione non può che collegarsi a tassi più elevati di infezione che insieme all’immobilità provoca stipsi e fecalomi. Una migliore gestione del personale, dei ricoveri dei pazienti, della fornitura dei presidi e farmaci possono migliorare il sistema. Così pure far conoscere le dimensioni del problema delle MNC in un ambiente non punitivo potrà contribuire a ridurre il fenomeno, a comprendere il rapporto con la qualità di cura e gli esiti del paziente.

In un altro studio, nel 2013, Kalish ha indagato il punto di vista del paziente, rispetto alla MNC, attraverso questionari specifici (Patient-Reported MNC).

I risultati hanno evidenziato come la percezione dei pazienti sia sovrapponibile a quella degli operatori, in quanto consapevoli di non ricevere le cure standard e mostrano un’idonea capacità ad evidenziare le MNC ed i punti di debolezza del rapporto assistenziale. Laddove la comunicazione risulta essere inefficace, assente o inadeguata, si correla alla diminuzione della qualità dell’assistenza, della soddisfazione e della sicurezza, oltre all’aumento della sintomatologia dolo- rosa, della durata del ricovero, dei costi sanitari, del delirio di angoscia. Nel corso di questo decennio, oltre alle sperimentazione di Kalish, sono stati condotti molti studi riguardanti questo fenomeno di Missed Nursing Care da diversi ricercatori come: Siqueira et al. che hanno adottato e validato lo strumento Missed Care per il suo utilizzo in Brasile; Ian Blackman nel contesto australiano; ed infine Alvisa Palese che è andata a studiare la mancata assistenza nelle unità di medicina nord Italiane. Nonostante questi studi siano stati eseguiti in contesti, in tempi e da ricercatori diversi, i risultati trovati sono tra loro molto simili, sia per quanto riguarda le missed care, sia per le loro cause.

Si è confermato che gli errori di omissione possono portare a un esito negativo o possono influenzare negativamente i risultati clinici del paziente; rappresentano un problema più grande rispetto agli errori di commissione, e sono tuttavia più difficili da riconoscere.

Il MNC ha conseguenze anche sul personale: l’esposizione ai fattori di rischio per gli esiti negativi del lavoro, nel tempo mettono a dura prova il lavoratore dal punto di vista fisico, psicologico e comunicativo-relazionale. La risposta a tali stress è rappresentata dall’insorgenza di sintomi psico-somatici quali ipertensione e cafalea: è stata dimostrata una relazione diretta tra la carenza infermieristica e l’insoddisfazione lavorativa, stress e bournout. Le principali cause di MNC sono riconducibili a problemi organizzativi. Infermieristica è un cosiddetto soft target, perché il risparmio imposto come obiettivo della politica in Europa può essere fatto rapidamente con la riduzione di infermieri, mentre il risparmio attraverso una maggiore efficienza è difficile da conseguire; ma il MNC è un aspetto dell’assistenza potenzialmente dannoso per la sicurezza del paziente, che ha conseguenze sanitarie, economiche e sociali. Ha un impatto sull’organizzazione e sul lavorareia nella accezione positiva (soddisfazione lavorativa) sia in quella negativa (stress e burnout) ancor più di altre variabili quali la dotazione organica, il carico di lavoro e la relativa distribuzione di esso oltre che come impatto sull’organizzazione, sui gruppi di lavoro e sul singolo lavoratore. Da un punto di vista clinico-assistenziale devono essere individuate e implementate strategie per ridurre l’impatto del MNC e di eventi avversi attraverso interventi di educazione/informazione e percorsi dedicati di preparazione alla dimissione.

Gli interventi educativi si correlano già a una diminuzione delle riammissioni, delle complicanze (correlate alle conoscenze) e un aumento della qualità delle cure. Per avere cure sicure e minimizzare gli errori è fortemente indicato avere livelli minimi di staff garantiti, quindi sviluppare ricerche organizzative specifiche tra esperti sull’individuazione di raccomandazioni per la qualità dell’assistenza e standard per la dotazione organica che siano di sicurezza.

Il Missed nursing care e gli esiti negativi del lavoro hanno una forte correlazione con la carenza di dotazione organica. E’ stato inoltre dimostrato in molteplici studi europei e canadesi che fare di più con meno risorse e/o risorse meno qualificate, quindi con un inadeguato staff infermieristico, determina la persistentemente alti tassi di mortalità.

Autori dell’articolo

  • Adoriano Santarelli: Direttore delle Attività didattiche professionalizzanti – Università Politecnica delle Marche – Corso di Laurea in Infermieristica Polo Didattico di Fermo
  • Lucia Seccia: Infermiera Collegio OPI di Fermo
  • Susi Girotti: Infermiera Clinica Medica -Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona
  • Lucia Dignani: Coordinatrice Inf.ca Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza -Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona
  • Francesca Ciarpella: Infermiera MCAU – ASUR Marche, Area Vasta 4 Fermo
  • Stefano Marcelli: Posizione organizzativa – Area qualità, ricerca e controllo delle professioni sanitarie – Asur Marche Area Vasta N. 5

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