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Il Paradigma dell’Infermieristica: la visione di Alvisa Palese

Il Paradigma dell’Infermieristica: la visione di Alvisa Palese

Come è mutata la professione infermieristica negli anni?

Che cos’è il Paradigma dell’Infermieristica e soprattutto esiste un Paradigma dell’Infermieristica italiana? Sono domande a cui ha provato a rispondere oltre 10 anni fa Alvisa Palese, Associate Professor in Nursing Science presso l’Università degli Studi di Udine. Da allora non molto è cambiato nella nostra professione, soprattutto dal punto di vista teorico e filosofico.

Il paradigma assistenziale infermieristico: significato, ridefinizione e impatto per una ricostruzione anche etica del ruolo degli infermieri nei luoghi di decisione, di fine vita e nei processi di assistenza

Riflettere sulle basi comuni.

Alvisa Palese.
Alvisa Palese.

Con i cambiamenti verificatesi nella disciplina in questi ultimi anni, si rende necessario analizzare e discutere alcuni concetti che attengono al paradigma dell’infermieristica.

Molti, quando hanno frequentato la scuola infermieri, piuttosto che la laurea infermieristica o il diploma universitario, hanno appreso che la disciplina infermieristica esiste, ed esiste perché tutti gli infermieri nel mondo riconosco- no in alcuni concetti costitutivi, gli elementi portanti della disciplina.

In Italia l’infermieristica è entrata a far parte del mondo accademico con le posizioni di ricercatore e di professore associato che costituiscono segni tangi- bili di esistenza della disciplina: un ulteriore elemento che rinforza la possibilità, per gli infermieri, di riconoscersi nella disciplina e di contribuire al suo sviluppo.

Tutti ricorderanno che uno dei primi paradigmi che segnò per lunghi anni – ed anche in modo critico – la nostra pratica quotidiana, fu quello che alcuni definirono il paradigma di Virginia Henderson. Ritengo che costituisca un paradigma critico perché molti infermieri, nella loro pratica quotidiana, continuano ancor oggi a riferirsi discutendo di bisogni di assistenza. Infatti, molti di noi, nati professionalmente intorno agli anni 80-90, sono stati formati all’interno di questa visione dell’infermieristica che oggi non è ritenuta più attuale.

L’American Nursing Association (ANA), intorno al 1985, ha definito l’assistenza infermieristica in modo diverso da quanto faceva Virginia Henderson (che ragionava in Inghilterra 30 anni prima): ha affermato che il paradigma degli infermieri è capire le risposte umane del paziente alla sua malattia, esprimere un giudizio di queste (diagnosi infermieristiche) e decidere i trattamenti infermieristici conseguenti. Sono nate in questa epoca le diagnosi infermieristiche che hanno contribuito a completare il quadro complessivo del metodo clinico utilizzato dagli infermieri nella pratica clinica. 

Tra queste due polarità, nel 1984, Fawcett affermava il suo punto di vista, riportando che i concetti che accomunano gli infermieri in tutto il mondo, indipendentemente dalla loro provenienza, sono quattro: 

  1. il concetto di persona;
  2. il concetto di attinenza malattia/salute;
  3. il concetto di assistenza infermieristica che definisce il loro contributo degli infermieri rispetto ai pazienti;
  4. il concetto di ambiente. 

Tuttavia, negli ultimi anni si sono definiti altri 2 paradigmi importanti:

1. il paradigma della totalità,

2. il paradigma della simultaneità, su cui Calamandrei ha sviluppato un interessante articolo sistematizzando la portata del contributo di questi due paradigmi nel contesto italiano: la loro prospettiva, infatti, potrebbe dividere la professione infermieristica in coloro che sono più portati ad analizzare ed a dare una risposta ai problemi del paziente sulla base di un approccio EBN e coloro che, invece, sono più vicino ad un approccio narrativo, che amano le storie dei pazienti o che basano il loro contributo sull’approccio qualitativo. 

Questi sono i paradigmi che hanno attraversato negli ultimi trent’anni la professione infermieristica e hanno formato generazioni di infermieri molto diversi; al loro contributo, si sono aggiunte anche le teoriche (Orem, Roger, …) che molti di noi hanno fatto difficoltà a comprendere e ad applicare. Si tratta, tuttavia, di prospettive che hanno perso progressivamente importanza poiché: 

  1. non sono state validate; 
  2. non sono per loro natura validabili perché si tratta di teorie a grande raggio; 
  3. non riescono a influenzare in modo tangibile la pratica tanto che molti corsi di laurea non prevedono più un loro approfondimento. Senza dubbio, hanno offerto un importante contributo anche se difficilmente comprensibili nella loro utilità sociale, professionale e clinica. Qual è, allora, il problema che ci troviamo ad affrontare rispetto alla professione infermieristica? Ho provato ad ipotizzare tre quesiti di fondo: 
  1. Esiste un paradigma infermieristico in Italia, oppure esiste un paradigma degli infermieri italiani? 
  2. Se esiste, quali sono le sfide che gli infermieri stanno affrontando nel declinare il paradigma infermieristico nell’esercizio professionale, nella pratica quotidiana, nelle diverse realtà operative? 
  3. Quale prospettiva potrebbe emergere nell’immediato futuro e che meglio esprime le caratteristiche proprie dell’infermieristica italiana?

La peculiarità del contesto italiano 

Nella nostra realtà sono presenti almeno 5 o 6 tipologie diverse di infermieri. Abbiamo infermieri affezionatissimi al paradigma tradizionale; infermieri che continuano a parlare nella loro pratica di bisogni; altri affezionati alle diagnosi infermieristiche, altri ancora molto lega- ti alla tradizione tanto che quando si chiede loro di riflettere su cosa ne pensano del nursing, rispondono che è fatto da persone, salute, ambiente e malattia. Oppure, ci sono infermieri che sono 

aperti alle nuove prospettive: ad esempio provano a scrivere i piani di assistenza oppure ad adottare il linguaggio omogeneo delle diagnosi infermieristiche; o ancora, a sviluppare e seguire nuove classificazioni. Inoltre, ci sono infermieri che sono molto legati ai vecchi paradigmi e che rifiutano la rilevanza degli sforzi formativi: quando arriva- no gli studenti con le diagnosi infermieristiche oppure esprimono che il loro paradigma è quello della totalità, prendono distanze minimizzando la rilevanza dei nuovi contributi. Esistono anche gli infermieri agnostici che non credono a nulla, che non hanno paradigmi ed, infine, esistono anche coloro che vorrebbero sforzarsi di creare un paradigma che rappresenti davvero la cultura infermieristica italiana, ciò di cui siamo portatori (anche dal punto di vista storico). E allora ci si chiede: 

  1. come facciamo a tenere insieme questi infermieri se hanno visioni diverse sulla/della pratica, sui/dei problemi dei pazienti di cui dovrebbero occuparsi? 
  2. Perché tanta diversificazione quando di fatto, come dice Kuhn, “se esiste una professione, una disciplina, vuol dire che tutti gli infermieri ne condividono i concetti di base?”. 
  3. Dovremmo adattarci ad avere concetti di base diversi con il rischio di frammentarci, oppure dovremmo sforzarci di individuare un paradigma nostro che ci tenga, ancora pur nelle diversità, uniti? 

Le radici della diversità 

La nostra diversità intrinseca è determinata da 4 fattori:

  1. abbiamo subìto negli anni tendenze formative diverse: cambiamenti nelle scuole infermieri prima e nei diplomi universitari poi, che hanno generato approcci totalmente diversi rispetto all’assistenza infermieristica ed ai pazienti. A volte, nel nostro tipico modo di procedere (ad esempio per le diagnosi infermieristiche) abbiamo completamente negato il valore degli approcci precedenti. Per questo oggi sono presenti prospettive diverse sui pazienti e sul nostro contributo, proprio per effetto di queste tendenze, delle priorità che abbiamo assegnato nella formazione, nei modi di applicare e sperimentare tali contributi nella pratica che hanno influenzato in qualche modo il paradigma della professione infermieristica; 
  2. il secondo motivo attiene alla natura del campo di attività italiano determinato dal codice deontologico, dal profilo e dall’ordinamento didattico. Esistono, nella pratica, campi professionali molto diversi. Il paradigma dell’infermiere della cronicità può essere funzionale alla gestione della cronicità, ma non è detto che sia valido, fattibile ed efficace in area critica; 
  3. determinante, dal mio punto di vista, è che in Italia abbiamo generazioni di infermieri non solo dal punto di vista formativo ma anche di età anagrafica molto diverse che hanno modi diversi di stare e di vivere la professione: abbiamo coloro che hanno approcci più tradizionalisti che appartengono al baby boom che hanno circa 50anni e che hanno una visione del tutto particolare del caring. Abbiamo infermieri nati prima degli anni 80 che hanno un approccio un po’ diverso rispetto a quello della generazione baby boom. Ed infine abbiamo l’ulti- ma generazione, quella nata dopo gli anni ’80: proprio perché sono diversi dal punto di vista generazionale, abbiamo modalità di porci rispetto al caring totalmente diverse; 
  4. un altro problema che abbiamo (e che va affrontato con serietà), riguarda la tensione con la professione medica e con gli operatori di suppor- to. Dal punto di vista concettuale abbiamo iniziato a distinguere i con- fini del campo di attività: da una parte quello attinente all’assistenza e dall’altra, più consolidato, della dia- gnosi e terapia. Fra i due poli abbia- mo un’area di sovrapposizione denominata area collaborativa e/o di inter- dipendenza. Tuttavia, non è sempre chiara la distinzione tra assistenza e assistenza infermieristica; come pure, non ci è sempre chiaro che cosa significa espansione della competenza infermieristica con i master e verso quale direzione procedere. Ogni volta che ci apriamo (ad esempio con i master) nelle competenze più prossime a quelle mediche, assistiamo ad una tensione di confine. 

Allora si afferma in più sedi: siamo diversi, siamo stati formati con paradigmi diversi, abbiamo un campo di attività comune ma disomogeneo. Tuttavia, la forza di una professione è stare insieme; possiamo stare insieme solo se abbiamo un paradigma comune. Se invece inizia- mo a differenziare il paradigma, rischia- mo la frammentazione professionale e una diversa azione sul paziente. 

Costruire un paradigma italiano 

Supponiamo di metterci nell’ottica di costruire un modo nostro, italiano: quali sfide ci troveremmo davanti?

a. La prima sfida è senza dubbio rispetto al contesto (Servizio Sanitario Nazionale) in cui operiamo che è completamente diverso di quello degli altri paesi, che attraverso la tecnologia. La tecnologia sta cambiando il nostro modo di stare con i pazienti.

Siamo sempre stati abituati a gestire la pratica all’interno di strutture gerarchiche molto forti e in confini di ruoli ben definiti. Adesso è sufficiente scorrere i programmi e gli ordinamenti dei master clinici e in coordinamento, nella gestione dei pazienti anziani, dei pazienti oncologici e apprezziamo il passaggio da un approccio legato alla esecuzione di ordini ad uno focalizzato sulla gestione dei percorsi dei pazienti: gli infermieri partecipano alla gestione del percorso diagnostico-assistenziale del paziente. Penso che questo sia molto pericoloso per noi: se noi continuiamo a pensare che l’assistenza infermieristica sia la gestione di percorsi e organizzativa, perdiamo una grande opportunità che è quella di individuare e sviluppare la capacità di risolvere i problemi dei pazienti. Il nostro contributo sarebbe maggiore per efficacia, tangibilità e risultato se (come peraltro abbiamo sempre fatto), impariamo, manteniamo e potenziamo la nostra capacità di risolvere i problemi dei pazienti e non solo quelle attinenti alla gestione dei percorsi assistenziali. 

Emerge poi la questione delle risorse: molti di noi sono nati professionalmente dopo la Legge 833/78 che prevedeva un sistema sanitario per tutti e per tutti i bisogni di salute. Oggi le colleghe della medicina dicono: Io riesco a garantire l’assistenza infermieristica solo se chiedo ai care-giver o ai familiari di garantirci alcune attività, perché con le risorse a disposizione siamo costretti a ridur- re gli standard assistenziali. 

Quale è il paradigma che si regge sulla possibilità di garantire l’assistenza solo se i familiari garantiscono una porzione delle cure da erogare anche nei contesti in cui da sempre il contributo richiesto a loro è limitato come negli ospedali? Come facciamo ad aver un paradigma che è attento all’equità, quando in alcune case di riposo si è passati dalla razionalizzazione al razionamento e la risposta ricorrente è: questa è la tua media di consumo/die di questa risorsa o presidio, all’interno di questa si deve rimanere? 

O ancora, quale paradigma avere come riferimento se lo sviluppo della competenza infermieristica avanzata (ad esempio in terapia intensiva) non sarà economicamente sostenibile perché sono più flessibili le risorse generaliste? Un editoriale del Journal of Advanced Nursing di un anno fa, riportava la preoccupazione di una collega rispetto all’espansione delle competenze infermieristiche: pre- sto ci troveremo ad interrogarci sulla sostenibilità economica del sistema sanitario nel retribuire tutte le posizioni infermieristiche avanzate. Se molti infermieri crescono nelle competenze, prima o poi bisognerà iniziare a decide- re se si devono valorizzare pochi o molti infermieri. Certo che con le differenziazioni economiche nulle di oggi, il problema non si pone, ma visto che rischiamo sempre di arrivare in ritardo sulle questioni, è bene che questo sia posto già da oggi sapendo che probabilmente si tratta di un nodo che affronteremo tra 5-6 anni. 

Ma ancora, all’interno della questione attinente alle competenze avanzate, come possiamo sostenere la cultura infermieristica, quando oggi esistono dipartimenti nei quali gli infermieri non hanno più identità, si trovano a lavorare contestualmente con molti colleghi diversi senza sviluppare un’appartenenza ma, soprattutto, con casistica assistenziale molto diversificata? 

Ancora: come ripensare ad un nostro paradigma tutto italiano, quando lavo- riamo sulla base di standard estranei al nostro modo di fare assistenza, totalmente decontestualizzati con un rischio elevato di trasformare i nostri processi assistenziali sulla base di quelli che più caratterizzano altri Paesi? Come possiamo sviluppare un paradigma se alcune aziende ci chiedono di essere innovativi e altre ci chiedono di essere assertive ai loro obiettivi aziendali che sono molto diversi da quello che noi perseguiremmo? 

In conclusione: come potremmo pensa- re di costruire una matrice comune a tutti gli infermieri italiani, in un sistema che sta continuamente cambiando, che chiede continue revisioni, che ha porta- to agli infermieri (ma anche a molti medici) ad una grande sfiducia: anche le migliori intelligenze (penso ai coordinatori, ai responsabili dei dipartimenti, anche agli infermieri della clinica alle altre professioni) sono infatti affaticate dai continui cambiamenti richiesti. 

Rispetto alla disciplina infermieristica: un primo quesito da affrontare nei prossimi 5-6 anni è quello se esiste un paradigma unico per tutti gli infermieri, 

b. la seconda è profonda rispetto a che cosa è la disciplina infermieristica per gli infermieri italiani. 

Rispetto al contesto: dovremmo considerare molte questioni. Come facciamo, ad esempio, ad affermare nel paradigma infermieristico che gli infermieri sono focalizzati sul paziente e perseguono le migliori cure basandosi sui problemi di assistenza infermieristica diagnosticati, sui valori del paziente, sulle sue preferenze e quanto altro se progressivamente stiamo perdendo tale rapporto per eccesso o presenza di tecnologia nei reparti? 

Già nel 1987 una autrice affermava che dovevamo ripensare il nostro modo di vedere l’assistenza pensata vicino ai pazienti, perché tra noi e il paziente iniziava ad inserirsi la tecnologia. Oggi si scrive che siamo nell’era post tecnologica: ci sono infermieri che fanno follow up al telefono, che controllano lo stato di salute attraverso dispositivi: la nostra possibilità di stare con i pazienti si è ridotta notevolmente perché si sono ridotte le risorse umane, sono aumentate quelle strumentali/tecnologiche mentre i pazienti sono sempre più complessi. Questo discorso vale anche nella prati- ca di un formatore che sta poco con gli studenti e risponde loro attraverso le e-mail: come faccio ad agire un’azione formativa attraverso una tecnologia che sta tra me e gli studenti? Questo è un nodo che non riusciremo a risolvere e che anche gli altri paesi hanno e stanno affrontando ed è quello che si chiama nursing virtuale: l’infermiere è una presenza silenziosa e distante dal letto del malato, vigilante sulle condizioni clini- una riflessione più oppure è necessario iniziare a chiedersi se esiste un paradigma per la fase acuta e cronica della malattia. Inoltre, sarebbe importante riflettere su un altro aspetto di fondo che riguarda la centralità del- l’utente: come facciamo a dire che il nostro paradigma è la centralità dell’utente se di fatto nei reparti è difficile vedere un infermiere vicino al letto del paziente perché sono in pochi gli infermieri disponibili e perché al letto del paziente in verità ci sono altre professionalità? Come possiamo dire che la nostra pratica è centrata sul paziente quando di notte sono presenti due infermieri per 41 pazienti? È evidente che se ricordiamo a questi infermieri che il loro paradigma è la centralità del paziente, saranno molto frustrati perché è impossibile, all’interno di un rapporto di 2 a 41, garantire un’assistenza centrata sui problemi/bisogni degli assistiti. Va segnalato che questo capita anche nelle terapie intensive: come è possibile pensare alla centralità del paziente se il rap- porto è molto al di fuori di quello ottimale di 1 a 1? 

Dovremmo avere il coraggio di dire che se le condizioni lavorative non cambia- no, anche il paradigma dovrebbe esse- re in qualche forma ridefinito perché non è fattibile una pratica assistenziale centrata sul paziente. Come posso dire che l’infermieristica sviluppa l’empowerment dei pazienti o che è attenta all’educazione terapeutica se in alcune medicine si assistono 12 dimissioni e 12 ingressi/die? Come posso affermare che quegli infermieri riusciranno ad accrescere le competenze di autogestione del paziente, a fare in modo che diventi autonomo? Come posso affermare che i colleghi riusciranno a dedicarsi alla dimissione pianificata o all’educazione del paziente, se non cambiano le condizioni di lavoro? 

Come possiamo dire che stiamo davvero espandendo l’infermieristica clinica attraverso i master se pochi master hanno un laboratorio di semeiotica, oppure se gli infermieri sono supervisionati da infermieri che non hanno verificato le loro conoscenze; oppure non allenano gli infermieri, come capita negli altri paesi, sulla fisiopatologia e sulle conoscenze di segni e sintomi per poter agire con modalità avanzata sul paziente?

All’interno di questa riflessione sulla disciplina infermieristica, emerge anche un’altra questione. Una frase detta da Alba Di Censo a cui sono grata perché è una riflessione che non avevo mai fatto, attiene alla applicazione delle evidenze scientifiche. Quando il medico ha un nuovo contenuto evidence based su un farmaco somministra il nuovo farmaco. Gli infermieri sulla tricotomia hanno evidenziato la inutilità dal ’99: le linee guida del CDC affermano che non si deve fare la tricotomia perché si espone il paziente ad un rischio superiore di infezione del sito chirurgico. Nonostante ciò, gli infermieri continua- no a fare la tricotomia perché il medico dice che bisogna farlo. 

Allora, come possiamo dire che il nostro paradigma è basato sull’evidenza, quando ad ogni evidenza nuova, dobbiamo negoziarla con altre professioni e, nel caso in cui queste non siano d’accordo, non possiamo portare al letto del paziente il nuovo risultato della ricerca? Anche dal punto di vista etico, ciò significa che gli infermieri tricotomizzano un paziente sapendo che aumenterà il suo rischio di infezione rispetto al paziente a cui non verrà eseguita tale manovra. Come possiamo avere un paradigma per una disciplina a fisarmonica, che di notte negli ospedali si fa carico di tante responsabilità mentre al mattino di altre? Come possiamo pensare ad un paradigma variabile in relazione alla presenza di altri operatori e non ai problemi del paziente? 

O ancora, e su questo nodo va fatto un richiamo alla professione: come possiamo dire che abbiamo un paradigma che dovrebbe generare miglior risultati sui pazienti se a volte la nostra pratica a fronte di tante conoscenze che abbiamo sviluppato, è ancora molto tradizionale e basata sulle routine? Come possiamo dire che abbiamo un paradigma che dovrebbe aiutarci a raggiungere i migliori risultati sui pazienti se alcune cose nei reparti che dipendono totalmente dagli infermieri non sono affrontate e risolte? 

Oppure, come facciamo a dire che abbiamo un paradigma dove l’infermieristica è terapeutica, cioè produce risultati sui pazienti, se siamo ancora foca- lizzati sulla responsabilità del compito? Oppure, che il nostro paradigma è ottenere migliori risultati sui pazienti se ancora ci misurano e ci misuriamo come performance, quante ore lavorate, quante assenze, quante le idoneità, quanti part-time e non su quello che siamo stati in grado di produrre in termini di risultati sui pazienti? Che siamo centrati sul paziente quando molto tempo degli infermieri viene speso nella compilazione di documentazione che toglie tempo assistenziale? A volte penso che siamo centrati sulla documentazione per l’eccessiva enfasi data da noi formatori 10 anni fa, quando sostenevamo che si doveva documentare, riportare il processo di nursing, pianificare. Per alcuni infermieri la priorità è la documentazione: magari riportando le stesse cose per tanti giorni senza implementare nuove soluzioni standardizzate. 

Anche il processo di nursing andrebbe rivisto. Gli infermieri esperti sanno che il modo di pensare clinico di un infermiere è totalmente diverso dalle logiche del processo di nursing: Benner e Tanner affermavano molti anni fa che quando gli infermieri esperti individua- no un problema di un paziente non seguono le tappe lineari del processo di nursing: l’infermiere esperto capisce qual è il problema che si sta sviluppando, sulla base di un indizio. 

Andrebbe anche rivista la diversità tra assistenza ed assistenza infermieristica. Assistenza vuol dire accudimento, gesti- re i bisogni. Tutte le volte che gestisco i bisogni di un paziente senza prendere una decisione faccio assistenza. Tutte le volte che assisto un paziente assumendo decisioni faccio assistenza infermieristica. 

Verso quale paradigma dovrebbe andare una professione come la nostra che si caratterizza per questi tratti e problematicità? È difficile dirlo: ritengo, tutta- via, che sia prioritario oggi ridefinire o definire un paradigma italiano di riferimento. 

Guardare al futuro 

Anche gli altri paesi stanno riflettendo molto su come ridefinire i loro concetti di base, i loro riferimenti, rispetto all’evoluzione della disciplina, del servizio sanitario, della professione.

Dovremmo:

  • riflettere di nuovo sui valori che ci aggregano e ci accomunano e che ci distinguono dal punto di vista professionale rispetto ad altri professionisti. È un passaggio importante che la Federazione Nazionale Collegi (oggi FNOPI – ndr) dovrebbe guidare ridefinendo – come peraltro sta facendo – anche il Codice Deontologico. 
  • Realizzare un altro sforzo importante: ragionare non più sulle competenze tecniche, sulle conoscenze scientifi- che, sull’umiltà e sul coraggio per- ché penso che come professione negli ultimi anni, dal ’94 ad oggi, abbiamo fatto uno sforzo importante sulle competenze tecniche e scientifi- che; abbiamo dimostrato grande umiltà e grande coraggio. Per evitare disalineamenti tra le diverse compo- nenti è ripensare al nostro paradigma con saggezza.

Per affrontare le sfide che la disciplina infermieristica, i pazienti e il servizio sanitario nazionale ci pongono, non sono sufficienti conoscenza, competenza tecnica, umiltà e coraggio, ma ci vuole una profonda saggezza. La saggezza non si insegna, non può essere inclusa nei curriculum formativi, ma si apprende dai maestri. Solo con saggezza riusciremo a rivedere l’assistenza infermieristica italiana e fare in modo che la nostra professione sia un privile- gio e non solo un lavoro; sia una professione nobile anche nei luoghi di cura, e non, o non più come affermano in molti, una professione nobile per un lavoro terribile.

Testo tratto da: Scenario – Rivista ANIARTI – 2007; 24 (4): 5-9

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Secondo voi dal 2007 ad oggi cosa è cambiato rispetto a quanto brillantemente illustrato dalla prof.ssa Alvisa Palese?

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