Trauma Nurse. Diventare Infermieri esperti nella gestione di poli-trauma.
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Studio osservazionale sulla sensibilità e specificità della C-Spine Rule come elemento predittivo di potenziali lesioni al rachide cervicale. Ecco una ricerca realizzata dai colleghi Nicolò Bravi, Lara Marchetti e Stefano Musolesi.

Abstract.

Ai giorni nostri è prassi comune applicare un collare semirigido ad ogni paziente vittima di trauma,  Anche se per molti di loro tale pratica può rappresentare un trattamento eccessivo e recare danno. In considerazione della più recente letteratura scientifica è opportuno chiedersi se l’utilizzo di rutine del collare cervicale debba essere riconsiderato.

Obiettivo.

Analizzare l’appropriatezza della Canadian C-Spine Rule (CCR) come elemento predittivo per l’utilizzo o meno del collare cervicale e l’esecuzione dell’indagine radiologica.

Metodi.

Il presente studio ha incluso i pazienti ammessi al Pronto Soccorso degli ospedali di Ravenna, Cesena  e San Marino dal 1 Aprile 2017 al 31 Agosto 2017. Ai pazienti giunti in pronto soccorso con il collare cervicale, sono stati sottoposti a un intervista, al fine di verificare l’ appropriatezza della CCR.

Risultati.

 I soggetti che rientravano nei criteri d’inclusione sono risultati 156, nessun soggetto ha riportato lesioni al rachide. 

Conclusioni.

I risultati di questo studio confermano quanto riportato in letteratura .  La CCR si conferma essere un valido strumento in grado di differenziare i soggetti vittime di trauma che necessitano o meno di collare cervicale. L’utilizzo della CCR richiede personale addestrato, migliora il comfort del paziente e può contribuire alla riduzione dei costi.

Parole chiave:

Canadian C- Spine Rule (CCR); colonna cervicale; radiografia; trauma; lesione colonna cervicale; dipartimento d’emergenza.

Introduzione.                                             

Dagli anni ’70 ai giorni nostri la medicina d’emergenza ha conosciuto una grande evoluzione, sia nei presidi a disposizione degli operatori che nelle pratiche assistenziali. E’ prassi ormai consolidata da parte dei sistemi di emergenza territoriale applicare collari cervicali semi-rigidi nei soggetti che hanno subito un trauma al rachide cervicale. Il dubbio che ci poniamo oggi, in questo studio è il seguente: possiamo dichiarare che l’applicazione del collare cervicale è sempre necessaria e priva di conseguenze? Deasy e Cameron1, gli autori di un articolo pubblicato dalla rivista Injury, dichiarano che è difficile eseguire dei trial randomizzati per definire quando applicare il collare cervicale.  Sono riportati criteri ai quali gli operatori possono fare affidamento per valutare se posizionare o meno il collare cervicale. Questi criteri vengono utilizzati in diversi paesi, con una riduzione dei costi sanitari e un maggiore comfort del paziente. Nello stesso articolo è riportato che probabilmente il 98% dei pazienti che giunge in Pronto Soccorso, non trae beneficio dall’utilizzo del collare cervicale, inoltre le lesioni che può causare il collare cervicale2 possono essere di notevole entità.  Sul manuale di assistenza al paziente traumatizzato pubblicato da IRC (Italian Resucitation Council), sono riportati alcuni dei possibili danni da posizionamento, come ad es. la compressione dei vasi del collo e delle vie aeree e un aumento della pressione intracranica. Risulta necessario e auspicabile pertanto avere un metodo che permetta agli operatori di selezionare chi necessiti realmente del posizionamento del collare cervicale. Gli autori Stroh e Braude3, in un articolo pubblicato nel 2001, dichiarano che il criterio utilizzato per un’immobilizzazione selettiva mostra una sensibilità del 99% e permette di identificare i soggetti che non necessitano del collare cervicale.  Una revisione Cochrane del 2001 conclude che pur in assenza di studi randomizzati, il beneficio fornito dall’immobilizzazione cervicale è quantomeno incerto4. In attesa di ulteriori studi randomizzati che facciano ulteriore chiarezza, uno dei suggerimenti degli autori è quello di applicare in ambito pre-ospedaliero, gli stessi criteri proposti dalle scale Nexus e CCR per l’immobilizzazione cervicale.  Secondo lo studio di Stiell5 del 2003, nei i soggetti con parametri vitali stabili, in cui vi sia un sospetto di trauma a carico del rachide cervicale, i criteri proposti dalla CCR, risultano superiori per sensibilità e specificità rispetto a quelli proposti dalla  Nexus Low Criterial (NCL).

Obiettivo.

Uno studio di Coffey6riporta che l’incidenza della frattura  a carico della colonna cervicale è molto bassa, soprattutto in caso di pazienti vigili con uno stato neurologico intatto, e lo stesso viene riferito in altri studi all’interno della letteratura riguardante l’argomento. Per questo, il nostro lavoro vuole indagare se il posizionamento del collare cervicale in caso di traumi minori potrebbe essere evitato utilizzando i criteri proposti dalla  Canadian C-Spine Rule. inoltre, con i medesimi criteri, se può essere ridotta l’esecuzione di indagini radiologiche . 

Materiali e metodi.

Disegno di studio.

È stato condotto uno studio osservazionale che ha coinvolto i pazienti accettati nei Pronto Soccorso di Cesena, Ravenna e San Marino (RSM).  

I soggetti che all’accettazione in Pronto Soccorso presentavano un trauma a carico del rachide cervicale e che rientravano nei criteri dettati dalla C-Spine Rule, sono stati arruolati nello studio. Per tutti i soggetti inclusi nello studio è stato condotto il normale iter radiologico,  al fine di verificare se la C-Spine Rule potesse essere un valido strumento predittivo per evidenziare lesioni a carico del rachide. Durante l’indagine non sono state modificatele procedure già esistenti nelle unità operative coinvolte.

Contesto.

La somministrazione della Canadian C-Spine Rule e la raccolta dati si sono svolti in due momenti distinti in un lasso di tempo compreso dal  1° aprile 2017 e il 31 agosto 2017, presso i triage dei Pronto Soccorso di Cesena, Ravenna e San Marino (RSM).

Procedura.

Il personale sanitario dei diversi presidi ospedalieri interessati ha accettato di partecipare allo studio.  Ai colleghi è stato illustrato lo studio, e come utilizzare la CCR. Nei soggetti che rientravano nei criteri d’inclusione, i medici hanno richiesto il consueto iter radiologico, senza essere influenzati dallo studio in corso. Per ogni soggetto, al termine del percorso diagnostico  è stata verificata la presenza o meno di lesioni. I pazienti vittima di trauma, inclusi in questo studio sono risultati 172.  La scala CCR è stata originariamente sviluppata, convalidata e messa in uso da parte di medici in studi che registravano l’arruolamento di circa 28.000 pazienti7. La scala propone di stratificare il rischio di lesione  basandosi su tre criteri, ad alto rischio (tab. 1), cinque criteri a basso rischio (tab. 2) e sulla capacità dei pazienti di ruotare attivamente il collo di 45 gradi a destra e a sinistra 8.

Criteri ad alto rischio 
Età > 65 aa

Dinamica maggiore/pericolosa:

  • caduta da più di 1,5 metri o più di 5 scalini
  • trauma da carico assiale
  • scontroad elevata velocità
  • ribaltamento
  • veicolocontro pedone
  • eiezionedal veicolo
  • incidentecon velocipede
  • incidentein camper
  • Parestesieagli arti

tab. 1– Criteri ad alto rischio

Criteri a basso rischio
  • Tamponamento semplice (es: non coinvolgente un bus o un camion, assenza di ribaltamento o alta velocità)
  • Posizione seduta del paziente in PS.
  • Assenzadi dolenzia e dolorabilità alla palpazione della linea mediana del rachide cervicale
  • Pazientedeambulante
  • Insorgenzanon immediata del dolore al rachide cervicale

tab. 2– Criteri a basso rischio

Sono altresì presenti dei criteri d’inclusione ed esclusione. I criteri d’inclusione della scala CCR sono: un’età maggiore a 16 anni, dolore al rachide cervicale avvertito dopo un trauma alla testa o al collo, un trauma occorso da un tempo minore a 48 ore, una Glasgow Come Scale (GCS) uguale a 15 e dei parametri vitali “stabili” (pressione arteriosa sistolica > 90 mm Hg e frequenza respiratoria compresa tra 10 e 24 atti al minuto), pazienti che non hanno dolore al rachide ma che presentano lesioni traumatiche evidenti al di sopra della clavicola. Vengono al contrario esclusi dallo studio i pazienti con età inferiore ai 16 anni, coloro che non hanno subito un trauma cranico o cervicale, soggetti con GCS inferiore a 15, che hanno subito un trauma da più di 48 ore, vittime di traumi penetranti, trauma con dinamica  penetrante maggiore, la presenza di una paralisi o una paresi acuta, malattie, pazienti gravide, soggetti con persistenza della sintomatologia dolorosa tale da richiedere nuovi accessi in Pronto Soccorso o assenza di dolore al rachide nonostante la presenza di lesioni craniche o facciali a dinamica minore come ad esempio lacerazioni. Secondo lo Studio CCR, se sono presenti fattori ad alto rischio, il paziente dovrà eseguire esami radiologici ed indossare i presidi d’immobilizzazione; se invece sono presenti fattori a basso rischio, si potrà procedere con la valutazione della capacità di ruotare il capo (manovra da eseguire solo una volta stabilito il basso rischio). I pazienti che rientrano nei criteri della CCR possono essere trattati con la rimozione del collare cervicale in maniera sicura senza che sia necessario l’esame radiologico del rachide cervicale7, contrariamente, i pazienti dovranno mantenere il collare cervicale fino all’esecuzione dell’indagine radiologica  e successivo esito negativo. I dati presenti in letteratura mostrano che la Canadian C-spine Rule (fig.1) è un eccellente strumento di predizione clinica utilizzato per escludere lesioni clinicamente rilevanti del rachide cervicale che necessitano di radiografie. E’ un cluster sensibile (99,4%) e affidabile di segni e sintomi, validato come uno strumento di screening efficace.

Figura 1 - The Canadian C-Spine Rule (Coffey F. et al 2011).
Figura 1 – The Canadian C-Spine Rule (Coffey F. et al 2011).

Risultati.

Lo studio prevede un range di arruolamento compreso tra i 16 e i 65 anni di età. Per questo motivo, dei 172 pazienti esaminati, 16 sono stati esclusi a priori dallo studio. Fra questi sono infatti 7 sono risultati minorenni e i restanti 9 avevano un età superiore ai  65 anni. 

Graf.1: Pazienti esclusi nello studio in riferimento ai vari distretti ospedalieri.
Grafico 1 – Pazienti esclusi nello studio in riferimento ai vari distretti ospedalieri.

I pazienti che risultano arruolabili a tutti gli effetti ai fini dello studio sono 156. Di questo numero, grazie ai dati raccolti, possiamo osservare che 71 sono i pazienti di sesso maschile e 85 quelli di sesso femminile (graf. 2).

Grafico 2: Pazienti inclusi nello studio suddivisi per sesso.
Grafico 2: Pazienti inclusi nello studio suddivisi per sesso.

Si può notare infine che dei 156 pazienti che hanno dichiarato  un trauma alla colonna cervicale, nel 100% dei casi non sono emerse lesioni al termine dell’indagine  radiologica.

Discusaione e limiti.

Il campione appare di dimensioni limitate, non sufficiente forse a garantire un’indicazione statistica definitiva rispetto agli obiettivi ma comunque idonea ad indicare una relazione tra i parametri e/o i relativi rischi. 

I risultati ottenuti tuttavia aggiungono un’indicazione rilevante nella sicurezza dell’applicabilità della Canadian C-Spine. Infatti, i risultati ottenuti sono sovrapponibili se confrontati con quelli ottenuti nei precedenti studi presenti in letteratura. Come riscontrato nello studio di Paxton9condotto con un campione di maggiori dimensioni (406 casi), nessun paziente arruolato e rientrante nei criteri di basso rischio ha riportato lesioni cervicali. Si aggiunge poi un limite riportato già in studi precedenti, ossia il fatto che la CCR sia una scala per certi versi complessa e che richiede una buona comprensione dei criteri per poter essere applicata adeguatamente da parte degli operatori coinvolti.

Conclusioni.

In conclusione, la Canadian C-Spine Rule, viene ampiamente utilizzata in realtà estere, potrebbe essere d’aiuto anche nelle nostre realtà, per portare allo sviluppo di politiche per le quali si sta già da tempo discutendo a favore degli utenti e delle aziende sanitarie stesse, proiettando così maggiormente l’attenzione sulle best practice. Sarebbe auspicabile che la scala venisse presa in considerazione negli ambienti ospedalieri nazionali e si proponessero corsi di formazione a riguardo per gli operatori sanitari. Incrementando la disponibilità di risultati positivi con l’esecuzione di ulteriori studi simili si potrebbe incoraggiare il personale sanitario, precedentemente formato per l’utilizzo della Canadian C-Spine Rule, alla corretta valutazione del paziente vittima di trauma e alla precoce rimozione del collare cervicale.


Studio a cura di:

  • Bravi Nicolò
  • Marchetti Lara
  • Musolesi Stefano

Bibliografia.

  • Deasy C, Cameron P. Routine application of cervical collars- What is the evidence? Injury, Int.  J. Care Injured. 2011;42:841-842.
  • Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad. Emerg Med. 1998;5(3):214-9
  • Stroh G, Braude D. Can an out-of-hospital cervical spine clearance protocol identify all patients with injuries? An argument for selective immobilization.  Ann Emerg Med. 2001 Jun;37(6):609-15
  • Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilization for trauma patients.  Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;(2):CD002803
  • Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med.2003;349:2510
  • Coffey F, Hewitt S, Stiell I, et al. Validation of the Canadian c-spine rule in uk emergency department setting.  Emerg Med J. 2011;28:873-6
  • Clementt CM, Stiell IG et al. Facilitators and barriers to application of the Canadian C- spine rule by emergency department triage nurses. International Emergency Nursing. 2016;27:24-30
  • Stiell IG, Wells G, Vandemheen K, et. al. The Canadian C-Spine Rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286:1841-8
  • Paxton M,Heal CF, Drobetz H. Adherence to Canadian C-Spine Rule in a regional hospital: a retrospective study of 406 cases. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. 2012;56:514-8