Sistema ClearSight: valutazione instabilità emodinamica nel feto. Il ruolo dell’Infermiere nella tesi di Iolanda Ciuffreda.

Infermieri e dispositivo per lo studio delle variazioni pressorie nel feto: Clear Sight della Edwards Lifesciences (ClearSigh).

Oggi presentiamo il sunto di una tesi di laurea in Infermieristica discussa dalla neo-Infermiera Iolanda Ciuffreda presso l’Università degli Studi di Foggia. Lo studio è stato relato dalla dott.ssa Carmela Parente e ha visto come co-relatrice la dott.ssa Tiziana Palladino.

L’attenzione per il benessere materno-fetale ha veicolato alcune delle migliori  tecniche di monitoraggio anestesiologico non solo nella patologia ostetrica ma anche nella fisiologia della donna in travaglio di parto, in particolare nel Taglio Cesareo, prevenendo e limitando gli effetti avversi secondari alla tecnica anestesiologica di elezione, l’ipotensione prima fra tutti, a cui abbiamo riservato un’attenzione particolare analizzandone la gestione per mezzo della somministrazione di carboidrati complessi idrosolubili ad alto indice glicemico: le maltodestrine.

L’anestesia loco-regionale è la tecnica di elezione del taglio cesareo: questa consente di evitare la somministrazione di farmaci che passano la barriera placentare con possibili danni fetali. Tuttavia, come accennato in precedenza, non è scevra da complicanze: gli episodi ipotensivi possono essere brevi e transitori ma anche frequenti e possono arrecare fastidi certamente non da sottovalutare per l’entità dell’esperienza che la donna/madre sta vivendo. La particolarità di questo studio è che non ha alcun precedente in letteratura nazionale e internazionale: mai prima d’ora era stata applicata una parte del protocollo ERAS in ambito ostetrico-ginecologico.

Sebbene il fulcro del lavoro sia l’analisi degli episodi ipotensivi, le nostre finalità sono state molteplici:

• la valutazione dei valori glicemici pre e post operatori per osservare il ruolo delle stesse maltodestrine nella regolazione dei livelli ematici di glucosio;
• la conseguente diminuzione degli effetti spiacevoli del digiuno preoperatorio prolungato;
• il fenomeno di insulino-resistenza ad esso collegato;
• la valutazione del livello di confort della gravida durante tutta la sua permanenza in sala operatoria.

In queste pagine verranno inoltre illustrati ampiamente: il monitoraggio emodinamico, le tecniche chirurgiche e anestesiologiche nel taglio cesareo di elezione, la gestione degli eventi avversi all’anestesia spinale, le nuove Linee Guida sul digiuno preoperatorio con un focus sulle modificazioni emodinamiche e metaboliche in gravidanza.

 Il Sistema “ClearSight”.

Il monitoraggio emodinamico in anestesia vanta innovazioni costanti e sempre più dettagliate che permettono agli operatori valutazioni immediate e sempre meno cruente per preservare il confort e il benessere del paziente.

In particolare, il dispositivo impiegato per effettuare lo studio che ci ha permesso di studiare nel dettaglio tutte le variazioni pressorie è stato il Clear Sight della Edwards Lifesciences, ditale contenente una cuffia gonfiabile che si posiziona intorno alla falange del dito medio del paziente, che rappresenta la quarta generazione della piattaforma non invasiva.

Dopo aver iniziato una misurazione, la fascetta per dito può essere utilizzata e riapplicata su un unico paziente per un massimo di 72 ore.

Il sensore di riferimento cardiaco (HRS) compensa automaticamente le variazioni della pressione idrostatica dovute alle differenze tra l’altezza a cui si trova il cuore e quella a cui si trova il dito. Durante lo studio è stato semplice includere questo monitoraggio utilizzato dall’inizio della procedura anestesiologica sino alla placentazione.

Il sistema ClearSight offre l’accesso a parametri emodinamici avanzati, compreso il monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna, che permettono di valutare l’instabilità emodinamica e di guidare un trattamento appropriato. Il mantenimento prolungato della pressione arteriosa media (PAM) al di sotto della soglia di 65 mmHg è associato a un maggiore rischio di lesioni miocardiche e renali acute in seguito a intervento chirurgico non cardiaco. Inoltre, alcuni studi evidenziano anche un maggiore rischio di mortalità associato all’ipotensione in seguito a intervento chirurgico non cardiaco.

L’incremento del ricorso al TC negli ultimi trenta anni ha interessato tutto il mondo occidentale, con notevole variabilità da paese a paese: da un minimo incremento, attestatosi sul 12-14% nei paesi scandinavi, passando per un 20% di Stati Uniti e Canada, fino al 38% dell’Italia.[1]

Altro dato rilevante è la notevole variazione di incidenza regionale nell’ambito italiano, con un minimo del 18% della provincia di Bolzano e un massimo del 51,4% in Campania. Questa forte disuguaglianza tra nord e sud è attribuita a una diversa organizzazione dell’assistenza sanitaria, giacché non vi sono differenze nel tipo di patologie associate alla gravidanza. Monitoraggio e assistenza infermieristica nel TC

Il monitoraggio delle pazienti ostetriche è andato evolvendosi nel corso degli ultimi decenni grazie allo sviluppo di metodiche di misurazione sempre meno invasive.

Ipotensione dopo anestesia sub-aracnoidea

L’anestesia spinale adeguata per procedere ad un taglio cesareo deve attivare un blocco nervoso fino a T5, che comprende una denervazione temporanea dei gangli simpatici splancnici cui consegue vasodilatazione, riduzione del ritorno venoso al cuore,  parziale occlusione della vena cava inferiore,  riduzione della gittata cardiaca: l’effetto congiunto della diminuzione della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche produce marcata caduta della pressione arteriosa.

Le alterazioni emodinamiche materne conseguenti ad un blocco spinale sono accentuate dalla già citata compressione cavale da parte dell’utero e dalla posizione supina della paziente.

DIGIUNO PREOPERATORIO E ASSUNZIONE DI MALTODESTRINE.

Gli effetti del digiuno prolungato.

L’impiego delle maltodestrine per lo studio degli episodi ipotensivi ci ha permesso di valutare un altro fattore che influenza non poco lo stato fisico e psicologico delle gravide all’arrivo in sala operatoria: il digiuno prolungato per liquidi e solidi.  In soggetti a digiuno da molte ore è infatti possibile osservare condizioni di eccessiva fame e sete, di disidratazione, di squilibrio idro-elettrolitico, di nausea, di vomito, ma anche di stanchezza, di debolezza e di ansia.

Uno degli obiettivi dell’assistenza infermieristica è quello di garantire al paziente il completo benessere psicofisico durante tutta la sua degenza e, in particolare, nell’intra e post-operatorio.  Esaminando la letteratura si evince che il dogma del “nil per os from midnight” è il risultato dell’estrapolazione del rischio di aspirazione in emergenze a stomaco pieno, che è stato applicato alla chirurgia di elezione.[2]

Studi successivi e metanalisi hanno in realtà dimostrato che i liquidi chiari in soggetti sani e in chirurgia elettiva sono assolutamente sicuri, anzi, il ristagno gastrico risulta essere maggiore nel digiuno prolungato.

Cosa sono le maltodestrine?

I carboidrati rappresentano la fonte energetica principale per il nostro organismo. Insieme ai grassi e in minima parte alle proteine, ci forniscono l’energia necessaria per svolgere le varie attività quotidiane. In particolare i carboidrati giocano un ruolo fondamentale durante le attività di durata. L’assunzione di carboidrati con gli alimenti durante uno sforzo richiederebbe tempi di digestione troppo lunghi, sottraendo energie agli altri processi fisiologici. Da qui è nata la necessità di assumere carboidrati tramite integratori alimentari, le maltodestrine: polimeri derivanti dal processo di idrolisi degli amidi (solitamente viene impiegato amido di mais).

Principali vantaggi delle maltodestrine rispetto ai carboidrati contenuti negli alimenti:

• Sapore neutro;
• Solubili in acqua;
• Facilmente assimilabili anche in caso di deficienza enzimatica;
• A basso contenuto salino.

Sviluppano una pressione osmotica assai minore rispetto ai carboidrati semplici a basso peso molecolare (1/5 rispetto al glucosio); ciò si traduce in un più rapido svuotamento gastrico (maggiore velocità di assorbimento).

Per questo, soluzioni di maltodestrine a concentrazioni elevate possono essere assimilate senza problemi, mentre una soluzione isocalorica di destrosio o di altri zuccheri semplici determinerebbe la comparsa di crampi addominali fino alla diarrea.

Protocollo ERAS e maltodestrine nel TC.

A sostegno dell’applicazione del digiuno preoperatorio ridotto nell’ambito della chirurgia elettiva, vi è la Fast-track surgery, meglio definita come Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).

Lo studio.

Il lavoro ha richiesto l’impiego di numerose e notevoli risorse: prima fra tutte il tempo. Lo studio ha avuto una durata di circa 6 mesi in cui sono stati reclutati 40 casi. Un percorso piuttosto ambizioso, impegnativo, ma ricco di soddisfazioni che ha sicuramente offerto un contributo importante a noi in quanto operatori sanitari che abbiamo seguito tutto con passione e dedizione, ma soprattutto alle donne sottoposte ad un intervento che in ogni caso desta preoccupazioni e angosce non per sé, ma per una nuova vita degna di iniziare nel miglior modo possibile.

Materiali e Metodi.

Partendo dunque dal monitoraggio e l’analisi degli episodi ipotensivi, il digiuno pre operatorio, il carico glucidico con le maltodestrine e il livello di confort della gestante nell’intraoperatorio, dal 10/03/2021 e per sei mesi consecutivi, su iniziativa della Dott.ssa Palladino Tiziana, responsabile struttura semplice analgo-anestesia ostetrica e ginecologia, abbiamo condotto uno studio sperimentale presso l’Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza (blocco operatorio ostetricia-ginecologia).

Attualmente, in letteratura nazionale e internazionale, non sono presenti studi sperimentali sulla valutazione degli episodi ipotensivi dopo la somministrazione di maltodestrine (già utilizzate nel metodo ERAS, ovvero: Enhanced Recovery After Surgery-Miglior recupero dopo un intervento chirurgico) nelle gravide sottoposte a taglio cesareo.

È stata, dunque, nostra premura, mettere in atto una parte del protocollo per valutare la possibilità di ridurre i rischi associati al calo pressorio repentino.

Scopo dello studio è stato inoltre dimostrare l’importanza dell’attuazione delle Linee Guida ASA e ESA sul digiuno per liquidi chiari (fino a 2 ore prima dell’intervento) mediante l’interpretazione dei valori glicemici e del recupero post-intervento, mediante l’ecografia gastrica per scongiurare la presenza di ristagno e valutare il grado di svuotamento gastrico dopo l’assunzione di maltodestrine.

A conclusione, la somministrazione di un questionario sul livello di confort intraoperatorio, sul benessere e il grado di idratazione materni ci ha permesso di avere un resoconto concreto sulla qualità e l’impegno del nostro lavoro.

Nel Gruppo Controllo si è notato nel post intervento una maggiore tendenza all’aumento della glicemia probabilmente dovuto allo stress chirurgico che, tuttavia, si è ridotto nelle donne che hanno assunto maltodestrine.

Conclusioni.

I risultati dello studio ci suggeriscono di riservare un’attenzione specifica nei confronti del digiuno con un’approccio al cesareo meno “chirurgico” e rigoroso invogliando le donne ad assumere liquidi (possibilmente ricchi di carboidrati) fino a due ore prima del parto e soprattutto nella stagione estiva.

Dalla rilevazione della glicemia e dal questionario sondaggio, infatti, è emersa non solo la maggiore costanza dei valori glicemici pre e post operatori, ma soprattutto un notevole aumento del benessere materno soprattutto in riferimento al livello di idratazione.

Le donne che assumono bevande (nel nostro caso maltodestrine) fino a due ore prima dell’intervento arrivano in sala ben idratate, ma anche più energiche e meno agitate in quanto l’organismo è soggetto a una minore risposta allo stress data dal digiuno prolungato. Le ecografie effettuate in sede gastrica, peraltro, ci hanno dato conferma: non vi è rischio di vomito e ab ingestis in quanto, se assunte correttamente e entro le due ore come da Linee Guida, non aumentano il rischio di aspirazione.

La sfida resta, ad oggi, trovare delle valide alternative non farmacologiche alla gestione dell’ipotensione che, in ogni caso, è una diretta e imprescindibile conseguenza degli anestetici utilizzati e che, spesso, non è associata a sintomatologia evidente come dimostrato dall’analisi degli episodi nel gruppo sperimentale.

Abbiamo tenuto traccia, dunque, anche di questo a dimostrazione che la gravidanza e il parto sono processi che, dopotutto, invitano a “cedere alla forza invisibile che si nasconde nella vita”[3].

Note:

[1] Taglio cesareo: all’ISS presentata la prima Linea Guida, su iss.it.

[2] Abebe WA, Rukewe A, Bekele NA, Stoffel M, Dichabeng MN, Shifa JZ. Preoperative fasting times in elective surgical patients at a referral Hospital in Botswana. PubMed. [Online] March 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27222691.

[3] Judy Ford-citazione.