Il triage out non integra di per sé l’omissione di atti d’ufficio ex art. 328 c.p.: la rilevanza giuridica (anche penale) nasce solo se manca o è manifestamente inadeguata la valutazione clinico-assistenziale dovuta, la presa in carico e/o la documentazione del processo decisionale, con conseguente interruzione ingiustificata dell’obbligo di protezione verso il paziente (posizione di garanzia). [2]
Gli esercenti le professioni sanitarie devono attenersi, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni delle linee guida e alle buone pratiche clinico‑assistenziali, integrate nei percorsi organizzativi (es. PDTA) e correttamente disseminate/implementate nelle organizzazioni sanitarie. [3]
Il “triage out” (indirizzamento del cittadino verso percorsi alternativi al Pronto Soccorso) è un modello organizzativo sempre più utilizzato per garantire appropriatezza e sostenibilità dei servizi di emergenza‑urgenza. Sul piano giuridico, il rischio percepito dagli operatori riguarda l’eventuale configurabilità del reato di omissione di atti d’ufficio (art. 328 c.p.). Questo contributo analizza i profili di responsabilità penale, civile e professionale connessi al triage out, evidenziando che il baricentro della liceità non è la “destinazione” del paziente, bensì la correttezza del processo clinico‑assistenziale (valutazione, esclusione ragionevole di urgenze tempo‑dipendenti, tracciabilità/documentazione, informazione al paziente e reale accessibilità del percorso alternativo). L’articolo integra anche evidenze sulla variabilità del triage infermieristico e sulle vulnerabilità del processo decisionale, rilevanti in chiave medico‑legale e di risk management.
1. Inquadramento: che cosa si intende per “triage out” e perché è giuridicamente sensibile
Nella prassi italiana, “triage out” è usato per indicare l’esito del triage che orienta alcune richieste di cura (non urgenti o non appropriate al setting PS) verso alternative (es. MMG, continuità assistenziale, strutture territoriali). Dal punto di vista giuridico, la criticità non è il “non far entrare” in PS, ma la possibilità che l’operatore:
- ometta l’atto sanitario dovuto (valutazione e presa in carico) oppure
- lo compia in modo manifestamente inadeguato, interrompendo la protezione dovuta al paziente.
La letteratura sulle aree “See and Treat” è utile come analogia organizzativa: la legittimità del modello dipende dall’esistenza di protocolli condivisi, competenze, tracciabilità e presa in carico, non da una mera funzione di filtro. [2]
2. Art. 328 c.p. (omissione/rifiuto di atti d’ufficio) e triage: quale “atto dovuto” è realmente in gioco
L’art. 328 c.p. richiede, in sintesi, un rifiuto indebito (o omissione) di un atto che “per ragioni di … igiene o sanità, deve essere compiuto senza ritardo”. In ambito triage, l’“atto dovuto” non coincide con l’accesso indiscriminato al percorso PS, ma con:
- valutazione clinico‑assistenziale tempestiva (raccolta dati, parametri, fattori di rischio, segni di gravità);
- attribuzione della priorità/setting coerente con procedure e buone pratiche;
- non interruzione della presa in carico fino a ragionevole esclusione di condizioni urgenti e definizione del percorso idoneo;
- documentazione del ragionamento e dell’esito (fondamentale per dimostrare l’assenza di rifiuto “indebito”).
Questo punto è coerente anche con la prospettiva della safety nelle attività di triage in situazioni di crisi: le raccomandazioni “best practice” includono esplicitamente adozione di protocolli, tutele legali per decisioni in buona fede e documentazione meticolosa delle decisioni di triage. [3]
Implicazione pratica
Il triage out può diventare penalmente rilevante non perché “manda via” il paziente, ma se si dimostra che l’operatore ha consapevolmente omesso una valutazione dovuta o ha rifiutato un atto sanitario urgente senza giustificazione.
3. Posizione di garanzia (art. 40, co. 2 c.p.) e obblighi di protezione del triagista
Nel momento in cui il paziente si presenta in area triage e viene “agganciato” dal sistema, l’operatore sanitario assume obblighi di protezione (posizione di garanzia). In chiave medico‑legale, il punto non è “diagnosticare”, ma:
- riconoscere red flags e condizioni tempo‑dipendenti,
- attivare il percorso adeguato,
- rivalutare quando indicato,
- garantire continuità del percorso informativo/assistenziale.
Le vulnerabilità del triage come processo (over/under‑triage, pressione organizzativa, competenze variabili, comunicazione interdisciplinare) sono state descritte in studi qualitativi sul lavoro reale in PS, mostrando come crowding e flussi possano compromettere sicurezza e decisione clinica. Questa evidenza supporta l’idea che la responsabilità si radichi spesso su process breakdowns (valutazione incompleta, ritardi, documentazione insufficiente) più che sulla scelta “organizzativa” in sé. [4]
4. Triage out come atto clinico‑organizzativo: condizioni di liceità e fattori di rischio di responsabilità
4.1 Condizioni minime di liceità (risk‑based)
In un impianto coerente con buone pratiche e con l’approccio di sicurezza:
- Protocollo/PDTA aziendale validato e aggiornato, con criteri di eleggibilità e esclusione (red flags, fragilità, età, anticoagulanti, ecc.). (Cornice metodologica sulle linee guida e PDTA nel SSN) [3]
- Valutazione standardizzata e documentata (sintomi, parametri, rischio evolutivo, motivazione dell’invio). La documentazione è cardine anche nelle raccomandazioni di triage in crisi di risorse. [3]
- Informazione al paziente (cosa fare, dove andare, quando tornare; “safety netting”).
- Accessibilità reale del percorso alternativo (non “invio nel vuoto”): altrimenti si rischia un’interruzione della presa in carico di fatto.
- Rivalutazione/second look se quadro incerto o in evoluzione.
4.2 Fattori di rischio tipici (che espongono a contenzioso)
- Variabilità inter‑operatore e inter‑sistema: in Italia la standardizzazione non è omogenea; uno studio multicentrico con casi simulati (87 infermieri, 4 ospedali) ha mostrato accordo inter‑rater solo moderato e ampia variabilità nella codifica, indicando rischio di disallineamento e quindi vulnerabilità medico‑legale. [5]
- Under‑triage come fonte di danno: esiste evidenza di casi clinico‑forensi italiani in cui la sottostima del triage ha contribuito a esiti sfavorevoli, richiamando la necessità di consenso nazionale e riduzione degli errori knowledge‑based. [6]
- Process breakdowns legati al triage: in una coorte su decessi precoci post‑ED, “incorrect triage” compariva tra i breakdowns nei casi di morte inattesa prevenibile, rafforzando la centralità medico‑legale della qualità del processo di triage. [8]
5. Legge 24/2017 (Gelli‑Bianco), linee guida e procedure: impatto sui profili di colpa e sulla difendibilità
Nel quadro italiano, la valutazione della condotta sanitaria è sempre più connessa a:
- linee guida/buone pratiche (come parametro tecnico),
- implementazione organizzativa (PDTA e procedure),
- tracciabilità.
Il materiale SNLG (ISS) richiamato evidenzia il ruolo delle linee guida come raccomandazioni operative integrate in PDTA e organizzazioni sanitarie, con necessità di disseminazione e implementazione. È un punto direttamente spendibile nel triage out: la difendibilità della scelta cresce se è “ancorata” a procedure validate e applicate correttamente nel caso concreto. [3] Inoltre, l’analisi delle riforme della responsabilità in Italia descrive come l’incertezza e il timore di contenzioso alimentino comportamenti difensivi; nel triage questo può tradursi in over‑triage o in “rigidità” impropria dei percorsi. [5]
6. Proposta di struttura “scientifica” di governance del triage out (orientata a ridurre rischio di art. 328 c.p.)
6.1 Strumenti organizzativi raccomandabili
- Protocollo aziendale per triage out con: criteri di inclusione/esclusione, categorie a rischio, tempi di rivalutazione, escalation medica, e “safety netting” standard.
- Audit di qualità focalizzato su under‑triage e casi rientrati entro 24–72 ore.
- Formazione periodica e simulazione su scenari ad alto rischio (dolore toracico atipico, dispnea lieve, anziano fragile, anticoagulati, dolore addominale).
- Documentazione strutturata (campi obbligatori) per ridurre omissioni.
6.2 Indicatori medico‑legali/clinico‑organizzativi
- Tassi di riaccesso dopo triage out, ricovero successivo, eventi avversi.
- Percentuale di schede con parametri vitali completi e red flags esplorate.
- Concordanza intra‑team (inter‑rater) su casi sentinella (coerente con la criticità di variabilità mostrata in Italia). [5]
Bibliografia.
- Radice C, Ghinaglia M, Doneda R. “See and Treat” in Pronto Soccorso: aspetti legali e responsabilità professionale infermieristica. Professioni Infermieristiche. 2013. [2].
- ASL RM1 Dip. Salute Mentale CRARL; D.EP. Regione Lazio. Sistema Nazionale Linee Guida (ISS) – documento SNLG (estratto su valore/ruolo delle linee guida e PDTA). 2024. Disponibile su: https://www.iss.it/en/-/snlg-trattamento-dua [3]
- Aziz S, et al. Managing ICU surge during the COVID‑19 crisis: rapid guidelines. Intensive Care Med. 2020. [3].
- Hitchcock M, Gillespie B, Crilly J, Chaboyer W. Triage: an investigation of the process and potential vulnerabilities. J Adv Nurs. 2013. [4].
- Zaboli A, Brigo F, Cipriano A, et al. Assessing triage efficiency in Italy: a comparative study using simulated cases among nurses. Intern Emerg Med. 2025. [5].
- De Gabriele G, Macorano E, Cristalli A, et al. The significance of hospital triage in the context of trauma patients. Clin Ter (case report). 2025. [6].
- Goulet H, et al. Unexpected death within 72 hours of emergency department visit: were those deaths preventable? Crit Care. 2015. [8].
- Laurita Longo V, et al. “An unnecessary cut?” multilevel health systems analysis of drivers of caesarean sections rates in Italy: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2020. [5].
La parte strettamente penalistica su art. 328 c.p. e su specifiche sentenze della Cassazione (es. Sez. Unite 2437/2008) è stata trattata in termini di principi generali perché non è presente, nelle fonti fornite, un riferimento primario citabile (DOI/URL) della pronuncia.
References:
1. “See and Treat” in Pronto Soccorso: aspetti legali e responsabilità professionale infermieristica PROFESSIONI INFERMIERISTICHE. 2013. DOI: 10.7429/pi.2013.663175
2. Trattamento del disturbo da uso di alcol Sistema Nazionale Linee Guida (ISS). 2024.
3. Managing ICU surge during the COVID-19 crisis: rapid guidelines Intensive Care Medicine. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06092-5
4. Triage: an investigation of the process and potential vulnerabilities Journal of Advanced Nursing. 2013. DOI: 10.1111/jan.12304
5. Assessing triage efficiency in Italy: a comparative study using simulated cases among nurses. Internal and emergency medicine. 2025. DOI: 10.1007/s11739-024-03735-z
6. The significance of hospital triage in the context of trauma patients. PubMed. 2025. DOI: 10.7417/ct.2025.5183
7. Unexpected death within 72 hours of emergency department visit: were those deaths preventable? Critical Care. 2015. DOI: 10.1186/s13054-015-0877-x
8. “An unnecessary cut?” multilevel health systems analysis of drivers of caesarean sections rates in Italy: a systematic review BMC Pregnancy and Childbirth. 2020. DOI: 10.1186/s12884-020-03462-1
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