Risk Management in sanità: la sicurezza al primo posto.

Risk Management in sanità: la sicurezza al primo posto.

Ecco il perché!

Il Risk Management o gestione del rischio, è quel processo che mira ad elevare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari. Hands (1999) lo definisce come un particolare approccio di miglioramento della qualità delle cure e mette in evidenza le occasioni in cui i pazienti possono essere danneggiati dai trattamenti che ricevono durante il processo di cura. Ancora secondo Kohn, il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.

Il Risk Management è la “gestione” del possibile, prevedibile rischio che non è accaduto, rappresenta l’insieme degli strumenti, dei metodi e delle azioni attivate, mediante cui si misura o si stima il rischio e successivamente si sviluppano strategie per governarlo.

Il processo di Risk Management si articola mediante l’identificazione, la valutazione e la classificazione dei rischi, secondo criteri di priorità per adottare successivamente strategie di trattamento degli stessi.

Tra le strategie di gestione del rischio dovrebbero essere compresi sistemi di incident reporting, l’apprendimento dai reclami, un piano di minimizzazione dei costi per i risarcimenti dei danni subiti dagli utenti. Rientrano inoltre nella gestione del rischio anche tutte le attività volte alla sicurezza dei pazienti, quali ad esempio il controllo delle infezioni.

Il risk management nasce negli Stati Uniti negli anni ’70 in risposta alla crisi della “malpractice” legato soprattutto al costo dei rimborsi e dei premi assicurativi.

Affinché siano efficace, le azioni di risk management devono interessare tutte le aree in cui l’errore si può manifestare durante il processo clinico assistenziale, attraverso una gestione integrata del rischio.

L’approccio integrato alla gestione del rischio è un requisito sostanziale di tutti i modelli di Sistemi di Gestione per la Qualità internazionali e nazionali in sanità (Joint Commission Hospital Organization, il Sistema ISO[1], il modello EFQM[2], l’Accreditamento della Regione Emilia Romagna).

Le azioni attraverso le quali realizzare una efficace gestione del rischio clinico devono essere finalizzate a:

  • incidere positivamente sulla qualità delle cure e dell’assistenza nella dimensione della safety a fronte di una riduzione verificabile dei rischi legati ai processi diagnostico – terapeutico – assistenziali;
  • tutelare gli operatori sanitari e i pazienti;
  • migliorare il rapporto di fiducia con i cittadini;
  • preservare l’immagine dell’Azienda e del Servizio Sanitario Regionale del quale è parte.

Solo una gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della salute più attenta e vicina al paziente ed agli operatori, contribuire indirettamente ad una migliore allocazione delle risorse, favorendone la destinazione su interventi tesi a sviluppare un’organizzazione e strutture sanitarie sicure, efficienti ed efficaci.

Il passaggio fondamentale da compiere è quello che porta dalla medicina difensiva alla medicina consapevole, dove l’errore o incidente, diventa un evento da analizzare, e insieme agli interventi conseguenti, uno strumento di miglioramento continuo.

Diviene imperativo sviluppare la “Cultura della sicurezza” che rappresenta l’impegno per la sicurezza che coinvolge tutti i livelli di un’organizzazione, dalla direzione al personale in prima linea.

Può essere definita come un modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti.

I fondamenti sono:

  • conoscenza dei rischi delle attività;
  • ambiente che favorisca la segnalazione degli errori da parte degli operatori, senza timore di biasimo e punizioni;
  • collaborazione a tutti i livelli, per cercare soluzioni alle vulnerabilità;
  • impegno dell’intera organizzazione, a partire dalla direzione, ad investire risorse nella sicurezza

A livello nazionale l’impegno per la promozione della sicurezza del paziente coinvolge, a vario titolo e con diversa responsabilità, tutti i soggetti del “sistema salute”. A livello istituzionale l’attività di gestione del rischio clinico viene sviluppata a tutti i livelli di programmazione e controllo sanitario: nazionale, regionale, aziendale e di singole strutture operative.

In Italia la gestione della sicurezza, intesa soprattutto in riferimento all’ambiente e alle attrezzature di protezione, ha avuto impulso dalla ex legge 626/94[3](sostituita dal decreto legislativo 9 aprile 2008 , n. 81[4]Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro), le cui prescrizioni hanno efficacia non solo sui lavoratori, ma anche su tutti coloro che condividono i luoghi fisici dove si realizzano le attività.

Il Ministero della Salute nel 2003 ha istituito una Commissione tecnica che ha prodotto il documento “Risk management in sanità. Il problema degli errori”ed ha realizzato una prima indagine volta a conoscere lo stato di implementazione del sistema di gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie.

Nel periodo 2004-2006, il Gruppo tecnico ha elaborato un sistema per la segnalazione degli eventi sentinella, alcune raccomandazioni per la prevenzione e la gestione degli stessi ed altre iniziative presenti nel portale del Ministero della salute.

Il contratto collettivo nazionaledei dirigenti medici, firmato il 3 novembre 2005, prevede all’art. 21 che le aziende si dotino di sistemi e strutture per la gestione del rischio anche attraverso sistemi di valutazione e certificazione della qualità volti a fornire strumenti organizzativi e tecnici al fine di una corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei professionisti allo scopo di ridurre le possibilità di errore e quindi di incorrere in responsabilità professionali e di ridurre la sinistrosità delle strutture sanitarie, facilitando il confronto con il mercato assicurativo.

Alcune regioni hanno incluso il tema del governo clinico negli indirizzi di programmazione e si sono dotate di specifici piani attuativi.

A livello di singole aziende sanitarie sono state costitute unità di gestione del rischio clinico, gruppi interdisciplinari e multiprofessionali preposti al coordinamento delle attività di identificazione del rischio clinico ed alla analisi e programmazione di interventi migliorativi.

Le azioni da sviluppare a livello nazionale sono rappresentate da:

  • Sperimentare modelli organizzativi e supporti tecnologici innovativi, anche finalizzati a ridurre la complessità dei processi organizzativi e produttivi ed ottimizzare la comunicazione
  • Definire misure organizzative ed appropriate tecnologie per la riduzione degli errori evitabili
  • Promuovere eventi di informazione e formazione per diffondere la cultura della prevenzione dell’errore
  • Elaborare raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori e dei rischi di errori
  • Promuovere la segnalazione dei quasi errori (near miss)
  • Promuovere la segnalazione degli eventi sentinella
  • Monitorare periodicamente e garantire un feedback informativo
  • Individuare un sistema di coordinamento nazionale per la gestione del rischio clinico
  • Sperimentare a livello nazionale, regionale ed aziendale, metodi e strumenti di segnalazione degli errori, di raccolta e di elaborazione dei dati per ottenere informazioni sulle procedure ad alto rischio
  • Promuovere il coinvolgimento dei pazienti, cittadini, familiari, volontari ed altri operatori informali
  • Attuare il monitoraggio delle raccomandazioni
  • Realizzare un database nazionale per la raccolta di dati relativi alle polizze assicurative
  • Attivazione di un corso di formazione per formatori.
Il Processo di gestione del rischio, Fonte: Gregis R., L. Marazzi - Il Risk Management nelle Aziende Sanitarie - Franco Angeli, 2003
Il Processo di gestione del rischio, Fonte: Gregis R., L. Marazzi – Il Risk Management nelle Aziende Sanitarie – Franco Angeli, 2003

 

La fase d’identificazione dei rischi supporta il fabbisogno conoscitivo di tutta l’attività di risk management, organizzando le informazioni indispensabili a descrivere il profilo di rischio dell’azienda, e rappresentandone il punto di partenza, influenzandone la qualità dei risultati.

Diventa necessaria un’approfondita conoscenza dell’organizzazione stessa, dell’ambiente legale, sociale, politico e culturale in cui è inserita, oltre allo sviluppo di una idonea comprensione degli obiettivi strategici ed operativi che si propone di conseguire, dei fattori critici e di successo e delle minacce ed opportunità ad essi correlati.

La fase di analisi del rischio rappresenta essa stesso un processo, dove gli input sono le informazioni raccolte nella fase di identificazione del rischio e l’output la decisione finale sui rischi da trattare. L’attività intermedia che crea valore aggiunto è quella che individua le cause che hanno portato all’accadimento di un evento e nel contempo valuta l’aggredibilità di ogni singola causa tramite specifiche attività di gestione al fine di evitare il ripetersi degli errori. L’approccio può essere di tipo deduttivo o reattivo oppure  induttivo o proattivo.

Mentre il primo studia a posteriori gli incidenti analizzando le cause che li hanno determinati e conducendo quindi l’analisi a ritroso relativamente alla sequenza temporale che li ha provocati, mirando ad individuare tutte le azioni di miglioramento che possono essere realizzate per far in modo che il processo in tutte le sue fasi possa consentire una costante autocorrezione degli eventi, il secondo approccio di tipo proattivo ha come obiettivo l’individuazione e l’eliminazione delle criticità del sistema prima che queste si rivelino, attraverso l’analisi dei processi che costituiscono l’attività individuando i punti critici per costruire sistemi sicuri.

Tra i metodi di tipo reattivo vi è la Root Cause Analysis, tra i metodi di tipo proattivo rientra la FMEA (Failure Mode and Effects Analysis e la CREA (Clinical Risk & Error Analysis).

La fase della gestione vera e propria dei rischi che ha l’obiettivo di evidenziare tutte le possibili alternative di gestione dei rischi emersi nella prima fase di identificazione, con esplicitazione, per ognuna, di costi e benefici, adottando quelle valutate più appropriate.

Le tecniche di gestione in letteratura si suddividono in due classi:

  • tecniche di controllo che agiscono sui fattori determinanti del rischio (prevenzione e protezione, tecniche di controllo fisico, procedurale, psicologico);
  • tecniche di finanziamento che agiscono sulle conseguenze economiche del verificarsi del rischio (assicurazione e autofinanziamento), trasferendo le conseguenze di eventuali sinistri ad altri soggetti economici (accordi contrattuali o acquisto di coperture assicurative) (tecniche di trasferimento) o realizzando un processo di pianificazione finanziaria preventiva attraverso accantonamenti contabili, processi interni di autoassicurazione (tecniche di ritenzione).

Nell’ambito delle tecniche di controllo le azioni di prevenzione sono volte a ridurre la probabilità del verificarsi di eventi dannosi mentre le azioni di protezione sono tese a ridurre i danni conseguenti al sinistro.

Nell’ambito delle strutture sanitarie tra le principali azioni di prevenzione troviamo:

  • programmi di certificazione di qualità delle varie aree aziendali;
  • corretta gestione della documentazione sanitaria;
  • sicurezza degli impianti e dei fabbricati;
  • piani di emergenza;
  • gestione di apparecchiature elettromedicali;
  • salvaguardia dell’igiene ambientale;
  • formazione ed informazione del personale;
  • orario di lavoro;
  • registrazione ed analisi degli eventi sentinella;
  • registrazione ed analisi delle richieste di risarcimento;
  • rispetto protocolli medici;
  • verifica dei rapporti tra operatori sanitari ed utenti;
  • manutenzione impianti;
  • verifica convenzioni e contratti.

Tutti gli interventi devono rafforzare gli aspetti organizzativi – gestionali, intesi come fondamento per migliorare la qualità dei servizi.

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[1]ISO: L’Organizzazione internazionale per la normazione(International Organization for Standardizationin inglese,Organisation internationale de normalisationin francese),abbreviazioneISO, è la più importante organizzazione a livello mondiale per la definizione di norme tecniche. Fondata il 23 febbraio1947, ha il suo quartier generale a Ginevrain Svizzera.

[2]EFQM: The European Foundation for Quality Management. Organizzazione non profit su base associativa fondata nel 1988 per iniziativa di quattordici fra le principali aziende europee, con la missione di promuovere in Europa l’Eccellenza Sostenibile, con la visione di un mondo nel quale le organizzazioni europee svolgano un ruolo di eccellenza.

[3]Decreto Legislativo 19 settembre 1994

[4]Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro

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