Tesi infermieristica: dispositivi CGM e prevenzione ipoglicemie!

Il dottor Garelli, neo collega

La tecnologia al servizio della qualità della vita

Tecnologia e diabete: infermiere si laurea con tesi sui dispositivi CGM dimostra come il futuro sia più vicino di quanto si pensi!

Il collega, dott. Fabio Garelli si è laureato nelle ultime settimane presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano con una splendida tesi dal titolo “Dispositivi CGM: prevenzione delle ipoglicemie e incremento della qualità di vita negli adulti affetti da diabete mellito di tipo 1”. Ecco la sua intervista, seguita dall’abstract dell’elaborato!

La tua tesi fonda una diagnosi storica, il diabete, e le nuove tecnologie. Puoi raccontarci di cosa si tratta?

Dalla letteratura analizzata è emerso che nel mondo vivono circa 422 milioni di individui affetti da patologia diabetica, pari a ben il 9,1% della popolazione mondiale.
Solo in Italia si contano circa 2,9 milioni di soggetti diabetici, cioè il 4,9% degli abitanti della penisola. Secondo le stime effettuate dall’OMS, il diabete sarà la nona causa di morte tra il 2015 e il 2030.

Il mio elaborato, di revisione letteraria, è andato a studiare i benefici dell’impiego dei dispositivi per la rilevazione continua della glicemia (CGM) nei soggetti adulti affetti da diabete mellito di tipo 1 (T1DM), pari a circa il 10% della popolazione diabetica. Lo studio è andato ad escludere la popolazione pediatrica, i soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2, le donne con diabete gestazionale e tutti i soggetti ospedalizzati. Nel 1999 la Food and Drug Administration (FDA), ha deliberato l’uso del primo dispositivo per la rilevazione continua della glicemia (CGM). Il device è composto da un biosensore, che si inserisce a livello sottocutaneo nello spazio interstiziale; esso, grazie alla presenza dell’enzima glucosio ossidasi, va a rilevare i valori glicemici nell’interstizio. Il sensore rileva un valore glicemico ogni 5-10 secondi, fornendo un valore medio ogni 5 minuti, permettendo così di avere circa 288 rilevazioni giornaliere. I dati emessi dal sensore vengono convertiti da segnale biochimico in segnale elettrico tramite il trasmettitore. Il trasmettitore fa da mediatore tra il biosensore e il ricevitore, che permette all’utente di analizzare il trend glicemico nell’arco della giornata. A differenza della rilevazione capillare, il dispositivo CGM permette di analizzare la curva glicemica in maniera trasversale nel tempo; inoltre, le rilevazioni non provocano dolore e discomfort come quelle effettuate tramite stick glicemico.

Paragonando i valori forniti dai devices CGM rispetto alla rilevazione capillare, emerge un ritardo di 8-10 minuti nel primo caso; ciò è dovuto al tempo necessario al glucosio per passare dal torrente ematico all’interstizio e a tale valore va poi sommato il tempo fisiologico necessario per far si che il segnale biochimico venga convertito in segnale elettrico. I device CGM vengono distinti in tre categorie: CGM retrospettivo: esso può essere paragonato ad un holter glicemico, utile per la diagnostica di alterazioni glicemiche nel soggetto diabetico. Il dispositivo viene utilizzato dal medico diabetologo per analizzare in maniera retrospettiva il trend glicemico del soggetto Real Time CGM (RT-CGM): il dispositivo è stato introdotto nel 2006 ed è provvisto di un monitor in grado di far analizzare all’utente il proprio trend glicemico nell’arco della giornata. Tale device è predisposto di un sistema di allarmi che si aziona in caso di ipoglicemia o iperglicemia, in base al range glicemico impostato dall’utente. Infine questa tipologia di disposto introduce un sistema di frecce in grado di stimare la velocità e il tasso di variazione del valore glicemico nella successiva mezz’ora (frecce ROC).

Flash Glucose Monitoring (FGM): non mostrano in maniera continua e reale i livelli glicemici, ma forniscono un trend delle ultime otto ore, ogni volta che il ricevitore scansiona il sensore. Infatti, tale dispositivo viene ritenuto una valida alternativa alla rilevazione capillare, con la differenza che è più veloce, semplice da utilizzare e permette di effettuare maggiori rilevazioni e ottenere maggiori informazioni inerenti all’indice glicemico senza dover prelevare ogni volta un campione ematico capillare. Tali dispositivi possono essere collegati in rete tramite la connessione NFC e permettono agli utilizzatori di essere controllati a distanza tramite apposite app per lo smartphone.

Dalla letteratura è emerso che nei primi sei mesi di utilizzo del dispositivo per un tempo maggiore al 60%, i fenomeni ipoglicemici si sono ridotti del 66%, passando da 21,8 eventi su un campione di 100 individui a 7.1 eventi.  Inoltre, il tempo trascorso nel range di ipoglicemia (glucosio < 70 mg/dl) è risultato passare da 70 a 50 minuti al giorno, con un aumento del tempo di normoglicemia e iperglicemia. Quest’ultimo dato, risultante controverso, è dovuto all’eccessiva correzione da parte dell’utente di fenomeni ipoglicemici. Dagli articoli analizzati, si evince che le giornate di ospedalizzazione annuali, su un campione di 100 soggetti, grazie all’impiego del CGM, sono passate da 54 a 18. Minori giornate di ospedalizzazione significano minori spese sanitarie; infatti i soggetti portatori di CGM, spendevano circa 21 mila dollari annui per le degenze, mentre ora, indossando il device spendono circa 4700 dollari, derivanti dai costi di acquisto e mantenimento di tale tecnologia. Bisogna però tenere conto dei costi silenti, come le visite specialistiche a cui i soggetti si devono sottoporre regolarmente. Dal punto di vista della qualità di vita, dalla letteratura si evince che dopo le prime 24 settimane di uso intensivo del dispositivo CGM, i valori sullo score di soddisfazione del trattamento della patologia diabetica (DTSQ Score) risultano aumentati. I soggetti riferiscono maggiori benefici durante le ADL; per esempio, se durante le fasi di sonno il soggetto dovesse andare incontro a fenomeni ipoglicemici, verrebbe avvertito in tempo dagli allarmi presenti nel dispositivo. Oppure, grazie al sistema di frecce ROC, il soggetto può “dosare” l’intensità dell’attività fisica e capire quando fermarsi per non incorrere in un fenomeno ipoglicemico. Anche dal punto di vista dell’alimentazione si hanno dei vantaggi; infatti, andando ad analizzare la curva glicemica si può constatere come un determinato alimento vada ad incidere sul valore glicemico. Inoltre, l’analisi della curva glicemica nella fase prandiale, permette al soggetto di non seguire uno schema fisso insulinico, ma di andarlo a personalizzare, aumentando il numero di micro-iniezioni nell’arco della giornata. Dal punto di vista psicologico, il soggetto che utilizza il CGM, dichiara di essere meno ossessionato dal rischio di episodi ipoglicemici, in quanto confida nella sensibilità e specificità del CGM. Inoltre, conoscere il proprio trend glicemico gli permette di capire quali sono i momenti della giornata in cui è necessario prestare maggiore attenzione alla variazione glicemica. Tra gli aspetti negativi, denunciati dagli utilizzatori di tale tecnologia, ritroviamo la comparsa di dolore dovuto al punto di inserzione del biosensore, occasionali infezioni del sito e un senso di discomfort. Inoltre, il sistema di allarmi risulta essere fastidioso perché spesso suona nei momenti meno opportuni della giornata come al lavoro, a scuola o nei momenti di intimità con il partner, facendo capire al soggetto stesso e a chi lo circonda di essere malato.

Infine, i costi risultano essere un ostacolo nell’utilizzo del dispositivo; per di più molti SSN e SSR non finanziano tali tecnologie, rendendo la spesa di acquisto e manutenzione del device carico dell’utente.

Dagli articoli letterari è emerso che l’educazione al paziente e al caregiver, nella gestione del dispositivo e nelle azioni correttive da intraprendere, risulta essere un punto fondamentale. Però, in letteratura non viene esplicitato il tipo di educazione messa in atto, se non nel caso della guida SPECTRUM prodotta dall’equipe tedesca del Dr. Verlag nel 2016. Tale guida è composta da 6 sessioni di 90 minuti + una sessione introduttiva online, dove viene spiegato in maniera multidisciplinare come gestire il device e le possibili complicanze. Tale guida è attualmente disponibile soltanto in lingua tedesca. In conclusione, dalla ricerca letteraria è emersa l’importanza dell’impiego di tale tecnologia per prevenire le ipoglicemie nei soggetti adulti affetti da T1DM, ed incrementarle la loro qualità di vita. Rimangono un ostacolo lo scarso interesse nei confronti della tecnologia da parte del team specialistico e i costi elevati del dispositivo.

Tra gli spunti futuri ci potrebbe essere quello di creare un vademecum unificato sul territorio avente il fine di impartire un’educazione multidisciplinare ai soggetti che si interfacciano con il dispositivo CGM. Inoltre, sarebbe interessante creare una FAQ gestita da una figura adeguatamente formata sull’impiego di questi dispositivi, con la finalità di aiutare ed “educare a distanza” gli utenti.

Quali sono le motivazioni che ti hanno portato a scegliere questo argomento di tesi?

Dal mio punto di vista, il diabete mellito di tipo 1 è una malattia cronica molto subdola. Infatti, essa va a compromettere la qualità di vita dell’individuo, e di chi lo circonda, esponendolo in maniera acuta e/o cronica a problematiche di salute, come il rischio di ipoglicemia, la comparsa di neuropatia o la comparsa di lesioni non secondarie a traumatismi. Inoltre, il soggetto risulta essere “schiavo” della sua malattia, dovendo dipendere da continui “buchi” per rilevare il valore glicemico e iniezioni per autosomministrarsi l’insulina che non viene prodotta in maniera fisiologica dal pancreas. Mi sono voluto concentrare sull’impiego di nuove tecnologie per il monitoraggio del diabete, come i dispositivi CGM, perché garantiscono una miglior qualità di vita e una maggiore serenità nell’individuo che li adopera. Inoltre, dalla letteratura è emerso che il numero di giornate di ospedalizzazione o di episodi di ipoglicemia, si sono ridotti grazie all’impiego del device. La tecnologia dei dispositivi CGM è ancora migliorabile, alcune problematiche di rilevazione potrebbero essere risolte. Ma sicuramente il fattore da migliorare è quello culturale nei confronti del dispositivo. Infatti, molti sanitari rifiutano tale tecnologia perché la ritengono inutile e non salvavita, questa convinzione è anche dovuta alla scarsa conoscenza del dispositivo e del suo funzionamento. Sicuramente un tasto dolente è il costo del device, che risulta essere alto sia come acquisto che come mantenimento. Alcune regioni, come la Lombardia, hanno cercato di ovviare al problema, cercando di finanziare, tramite il SSR, i dispositivi a quei soggetti che rientrano all’interno di specifici parametri.

Perchè hai scelto di fare l’infermiere? Il tuo percorso continua e la strada è lunghissima. Dove speri ti porterà?

Molto spesso, ancora oggi, nonostante io abbia terminato gli studi e sia già entrato nel mondo del lavoro, mi domando come mai proprio l’infermiere. Sicuramente la mia scelta è molto legata al mio background; mia zia è infermiera e io da piccolo dicevo che da grande avrei fatto l’”infermiero”,  e alla fine ci ho azzeccato. Un’altra motivazione secondo me è legata ai miei trascorsi in ospedale. Non sono mai stato un soggetto “tranquillo”, e ogni due per tre mi ritrovavo in pronto soccorso a farmi dare qualche punto di sutura, o qualche giro di benda gessata. Ma secondo me la vera consapevolezza di voler essere infermiere, e non solo farlo, mi è venuta alle superiori, grazie al mondo del volontariato in Croce Rossa, ho capito che volevo essere un aiuto concreto nella sofferenza dell’individuo. Così a settembre 2015 ho fatto il test per due atenei diversi, uno pubblico e uno privato. I test sono andati bene, e la mia odissea è incominciata. Dopo tre anni e mezzo, a novembre 2018 mi sono laureato. Due giorni dopo avevo già un contratto di lavoro come infermiere domiciliare… proprio non so starmene con le mani in mano. Questa esperienza di lavoro mi sta dando tanto, ma è una partenza, e non di certo un arrivo. Non so cosa mi riserverà il futuro.
Ho in progetto, anzi più che progetto direi che mi bazzica per la testa, l’idea di continuare gli studi con la laurea magistrale. Questo perché ho una passione per l’insegnamento, diventata molto forte grazie al mondo del volontariato. Infatti, mi piace trasmettere la mia conoscenza e passione agli altri, cercando di essere un leader e facendogli capire quanto sia importante il ragionamento e non lo studio mnemonico, soprattutto nel nostro lavoro. Tra le altre cose, la realtà domiciliare non mi dispiace affatto, anzi, come professionista vengo molto valorizzato, sia da parte dei pazienti che dalle altre figure sanitarie. Mi piacerebbe un giorno aprire un ambulatorio multidisciplinare sul territorio, e perché no, un ambulatorio avente il fine di educare gli individui ad utilizzare in maniera corretta i dispositivi CGM nei diversi momenti della giornata, andando a costruire delle sessioni multidisciplinari con il fine di educare l’individuo ad una corretta gestione del device. Sicuramente non voglio diventare un infermiere che lavora per processi o piani standard, ma vorrei riuscire a lavorare mettendo in atto il ragionamento clinico, andando a ricercare le migliori EBN e rimanendo sempre aggiornato, riuscendo a capire e valorizzare i limiti e pregi della professione che ho intrapreso.

 

ABSTRACT

DISPOSITIVI CGM:
PREVENZIONE DELLE IPOGLICEMIE E INCREMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA NEGLI ADULTI AFFETTI DA DIABETE MELLITO DI TIPO 1

Background: Secondo i dati riportati dalla WHO nel 2017, si evince che nel mondo vivono 422 milioni di soggetti affetti da patologia diabetica, pari al 9,1% della popolazione mondiale. È stato stimato che globalmente, entro il 2030, i soggetti affetti da tale malattia saranno più di 438 milioni. Gli studi condotti da Epicentro sostengono che circa il 10% dei soggetti diabetici attualmente viventi, è affetto da diabete mellito di tipo 1 (T1DM).La persona malata è predisposta ad incorrere non solo in fenomeni iperglicemici secondari ad uno scarso assorbimento glucidico a livello cellulare, ma è anche esposto ad imbattersi in fenomeni ipoglicemici che possono portare a disabilità permanenti o alla morte se non intercettati tempestivamente. I fenomeni ipoglicemici debilitano la persona, rendendola inabile a svolgere attività routinarie influendo negativamente sulla qualità della vita. Nel 1999 è stata introdotta una nuova tecnologia, i dispositivi CGM, capaci di analizzare i valori glicemici in maniera continuativa nel tempo permettendo di mantenere maggiormente sotto controllo la patologia.
Obiettivo: l’elaborato ha la finalità di indagare quali siano i benefici e gli outcomes sul piano della riduzione dei fenomeni ipoglicemici, e dell’incremento della qualità di vita, secondari all’impiego dei dispositivi CGM nei soggetti adulti affetti da diabete mellito di tipo 1.
Metodi e strumenti: revisione narrativa della letteratura a partire dalle principali banche dati (Pub-Med, Cinahl, Cochrane e Scopus), espandendo la ricerca tramite il coinvolgimento di report pubblicati dall’OMS, SID, e dal Ministero della Salute. La ricerca è stata guidata attraverso l’utilizzo di parole chiave, definite a partire dalla letteratura, combinate tra loro con l’utilizzo di operatori booleani (AND, OR, NOT). Sono stati posti dei limiti di tipo temporale, linguistico, ricercando informazioni nel titolo e nell’abstract. Sono stati esclusi articoli che avevano come oggetto di studio pazienti in età pediatrica, soggetti sottoposti a studi in ambito ospedaliero e gli articoli di cui non era reperibile il full-text. Gli studi sono stati selezionati secondo criteri di stretta pertinenza con il quesito, prediligendo studi primari, selezionati secondo la gerarchia delle evidenze.
Risultati: gli studi analizzati hanno evidenziato che un utilizzo assiduo e continuativo dei dispositivi CGM, per almeno sei mesi, permetterebbe, al soggetto affetto da patologia diabetica, di riuscire a gestire meglio ed essere maggiormente responsabile sull’andamento della patologia, andando ad intercettare e correggere tempestivamente i fenomeni avversi. Emerge che l’impiego di tali dispostivi migliora la qualità di vita del soggetto adulto affetto da T1DM, nel corso della vita di tutti i giorni. Tali risultati, però, sono ottenibili soltanto laddove l’utilizzo del dispositivo risulta superiore al 70% della giornata, garantendo così una riduzione dei valori di emoglobina glicata nei successivi 6 mesi. L’analisi del focus educativo ha portato pochi risultati, ciò è derivante da un’insufficiente disponibilità di evidenze letterarie, secondarie ad un’inadeguata conoscenza del dispositivo da parte dei medici endocrinologi. Ciò è dovuto ad una scarsa conoscenza del funzionamento del dispositivo, che risulta agire in maniera diversa rispetto al controllo glicemico capillare.
Conclusioni: i benefici derivanti dall’impiego del dispositivo, descritti da più autori, comprendono un maggior senso di sicurezza nei confronti della patologia, una riduzione nella comparsa di fenomeni ipoglicemici ed un incremento della qualità di vita. I soggetti coinvolti negli studi dichiarano un maggior senso di benessere e tranquillità derivanti dall’impiego quotidiano del device. Emerge che ancora molti sono gli specialisti che diffidano nell’impiego di tali dispositivi. In futuro potrebbero essere condotti ulteriori studi al fine di implementare nuove strategie educative, in modo da poter uniformare sul territorio le metodiche utilizzate nel fornire informazioni e supporto educativo alle persone che si stanno approcciando verso questa tecnologia.
Key Words: CGM device, T1DM, Diabetes, Prevention of Hypoglycemia, Reduction of HbA1c, Quality of Life (QoL), Patient outcomes, Patient empowering

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