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Infermieri e nutrizione enterale nel neonato prematuro

Infermieri e nutrizione enterale nel neonato prematuro
Infermieri e nutrizione enterale nel neonato prematuro.

Lo studio sperimentale a cura di Chiara Cisternino

“La nascita prematura interessa il 10% dei parti e le avanzate tecnologie di assistenza ne permettono la sopravvivenza anche ad età gestazionali in passato ritenute impensabili (22-23 sett.). I neonati prematuri sono ad alto rischio di complicanze anche gravi come la NEC. Si tratta di una delle più temibili patologie legate alla prematurità perché gravata da un’alta mortalità superiore al 50%”. E’ quanto emerge dalla sintesi di una tesi di laurea sperimentale sul tema “La notazione enterale nel neonato prematuro. Studio prospettico su tolleranza alimentare e crescita di neonati con EG. 32 settimane alimentati con LM e/o LB fortificato” (Università degli Studi di Foggia, polo di San Giovanni Rotondo, Puglia).

E’ quanto emerso nella tesi di Laurea in Infermieristica della neo-dottoressa Chiara Cisternino discussa nei giorni scorsi presso l’UniFG. Lo studio, di natura sperimentale (Infermieristica in area materno infantile, critica ed emergenza), è stato relato dalla dott.ssa Carmela Perente. Co-relatrice dello studio la dott.ssa Pasqua A. Quitadamo.

Abbiamo ascoltato a tal proposito la protagonista di questo lavoro di ricerca. Vediamo assieme cosa ci ha spiegato.

Il beneficio del latte materno

Attualmente l’alimentazione con latte materno viene indicata come una delle più importanti ed efficaci strategie di prevenzione della NEC tanto da essere considerato “farmaco essenziale” nell’assistenza dei neonati prematuri. E’ stato infatti dimostrato un effetto protettivo del latte materno.

Altrettanto rilevante è la dimostrazione degli effetti benefici che il latte materno può avere sulla qualità dello sviluppo neurologico del pretermine e performance neurologiche, anche a distanza di anni dalla nascita.  Quando non disponibile il latte della propria madre l’alternativa è rappresentata dal latte umano donato alle banche del latte da generose donatrici. Il latte umano e ancor più il latte di banca, ha un contenuto proteico e calorico non completamente adeguato a sostenere la crescita che dovrebbe essere il più possibile vicina a quella intra-uterina.. Per tale motivo, quando il latte materno o di banca viene utilizzato per l’alimentazione di questa particolare categoria di neonati, deve essere adeguatamente integrato con i “fortificanti”, che ne incrementano il contenuto di proteine, calcio, fosforo e altri elettroliti, rendendolo così idoneo da un punto di vista nutrizionale.   Nella TIN  di CSS si fa uso esclusivo di latte umano, della propria madre o di banca grazie alla disponibilità della banca del latte “Allattiamolavita” che fino ad ora ha reclutato 680 donatrici, raccolto 2.500 litri di latte, riempito più di 30.000 biberon e alimentato circa 500 neonati prematuri. 

Questo studio vuole valutare la tolleranza alimentare e l’incidenza di NEC nella popolazione di neonati prematuri alimentati durante la degenza in TIN con esclusivo latte umano, della propria madre e/o di banca fortificato, esaminandone anche la crescita e confrontando statisticamente i due tipi di latte materno e di banca. I risultati sono stati particolarmente interessanti nel confermare la preziosità del latte materno, l’importanza della presenza di una banca del latte e nell’indicare nella figura dell’Infermiere un ruolo di grande importanza sia nella gestione dell’alimentazione dei neonati prematuri, che nella promozione, supporto e sostegno all’allattamento al seno e alla donazione. Il messaggio finale dell’EXPO 2015 che si è tenuto a Milano sul tema “nutrire il pianeta” riconosce come primo step per questo obiettivo, la promozione e l’implementazione dell’allattamento e della donazione.

Le 37 Banche del Latte sul territorio Italiano: LINK.

Obiettivi dello studio

Lo studio prospettico eseguito nella TIN, ha proposto i seguenti obiettivi: 

  • Valutare la tolleranza alimentare e l’incidenza di NEC dei neonati prematuri di età gestazionale ≤32 settimane alimentati durante la degenza in TIN con esclusivo latte umano, della propria madre e/o latte di banca fortificato; 
  • Stimare l’entità dell’alimentazione dei neonati prematuri nel periodo considerato con  latte materno della propria madre e/o latte donato dalle donatrici alla BLUD e, se presente significatività statistica circa il loro impiego rispetto all’età gestazionale e al peso.
  • Valutare se presente significatività statistica nel confronto tra i due tipi di alimentazione con LM (esclusivo o prevalente) e LB (esclusivo o prevalente) rispetto ai sintomi legati alla tolleranza alimentare come il ristagno gastrico e il vomito ed il numero di giorni di sospensione dell’alimentazione, 
  • Valutare la crescita dei neonati prematuri alimentati con latte materno e/o latte donato fortificato,
  • Valutare il ruolo dell’Infermiere nell’attività articolata che attiene all’Alimentazione dei neonati prematuri.

Materiali e metodi

Si tratta di un’analisi prospettica svolta nell’arco temporale di 2 anni da Gennaio 2016 a Luglio 2018. È stato preso in considerazione un campione di 50 neonati prematuri con età gestazionale  32 settimane, monitorati giornalmente per tutta la degenza in TIN, dal momento della nascita alla dimissione per i parametri considerati. In particolare, per ciascun neonato è stata realizzata e compilata una scheda con 9 voci, aggiornata quotidianamente, che raccoglie in successione i seguenti dati: 

  • Data (giorni di degenza);
  • Età (giorni); 
  • Età gestazionale;
  • Peso giornaliero (grammi);
  • Casella con l’aggiornamento circa la presenza di ristagno, tipo di ristagno e/o di vomito; 
  • Caratteristiche delle feci (normali, liquide, ematiche);
  • Quantità di latte assunto (ml);
  • Tipo di latte somministrato (LB, LM, LMF, LBF);
  • N° pasti nelle 24 ore. 

Risultati

La popolazione in esame comprende 48 neonati prematuri di EG32 settimane.

Rispetto al campione iniziale di 50 neonati 2 sono stati esclusi durante lo studio  poichè trasferiti.

La durata della degenza è proporzionata all’età gestazionale ed al peso con una media di:

  • 74 giorni (min 33, max 93) per i neonati di peso <1000 grammi, 
  • 43 giorni per quelli di peso tra 1000 e 2000 grammi con un range ampio (min 16, max 113) 
  • 21  giorni per i nati di peso > 2000 grammi (18-29 gg).                                

Rispetto all’età gestazionale, la media è stata di:

  • 39 giorni (min 18, max 113) per i nati tra 28 e 32 settimane di EG; 
  • 72 giorni (min 27, max 109) per i nati tra 23 e 27 settimane.di EG.

Quindi riassumendo: 

  • 22, neonati prematuri (44%) sono stati alimentati con  LM esclusivo o prevalente;
  • 26 neonati prematuri (52%) sono stati alimentati  con LB esclusivo o prevalente. 

Il totale degli eventi è stato di 457 corrispondente al 18% dei giorni di degenza (2464).  

Gli episodi di ristagno biliare  sono stati 100 che corrispondono al 21,8% del totale dei ristagni e al 4%      del totale.

Il numero dei vomiti è stato di 111 relativi a 27 prematuri (56,2%).

I alcuni grafici riportati nella tesi emerge il valore percentuale (%) di quella che è la tolleranza alimentare dei neonati, nutriti con le diverse categorie di latte e cioè: LB esclusivo, LB in prevalenza, LM esclusivo, LM in prevalenza.

Analisi dei risultati e discussione

Il primo dei dati significativi da cui partire è certamente l’assenza di eventi gravi come la NEC, perché si tratta di una patologia tipica della nascita prematura che è gravata da un’elevata mortalità che supera  il 50%. 

Rispetto alla tolleranza intestinale i numeri rimangono confortanti se si pensa che i ristagni biliari, che indicano la sospensione dell’alimentazione enterale, si sono osservati in una percentuale <5%.

Su questo argomento va sottolineato anche un altro aspetto e cioè l’utilità di una scheda Infermieristica dedicata a ciascun neonato, preziosa per il monitoraggio dei neonati prematuri, con numerose voci che vengono aggiornate puntualmente nelle 24 ore, perchè rappresenta una vera istantanea delle condizioni del neonato e della sua assistenza infermieristica. Analizzando i dati di crescita di 150 gr/kg a settimana in media per il peso, 0,88 cm per la lunghezza e 0,58 per la CC, anch’essi sono positivi, essendo vicini alla crescita intrauterina del feto che è l’obiettivo dell’assistenza nutrizionale ma sicuramente con una più corretta composizione corporea che con il latte umano è a favore della massa magra. Questi risultati sono stati possibili grazie all’impiego della fortificazione del latte materno e di banca.

L’uso del fortificante non sembrerebbe incidere sulla tolleranza mentre favorisce la crescita. Dal confronto emerge chiaramente, anche nel nostro studio, che il latte della propria madre si dimostra farmaco salvavita giacchè l’uso esclusivo di LM nel nostro campione si è accompagnato all’assenza o minima incidenza di disturbi della tolleranza alimentare e alla non sospensione dell’alimentazione. 

Quest’ultimo è un parametro fondamentale dell’assistenza, poiché il più rapido raggiungimento dell’alimentazione enterale esclusiva e contestuale sospensione della nutrizione parenterale, con tutto quello che questa comporta in termini di infezioni essendo somministrata attraverso cateteri centrali, si traduce in un’importante riduzione del rischio di complicanze e in una minore durata della degenza, tutti obiettivi importanti per la salute dei neonati prematuri.  

Qui va sottolineato il ruolo dell’Infermiere nel favorire l’allattamento da parte delle madri dei neonati prematuri, sia quando essi sono molto piccoli, sia monitorando che venga attivato e rispettato il protocollo di spremitura del seno fin dalle prime ore della nascita e sistematicamente nei giorni successivi, poiché si è dimostrato un’importante strategia per la produzione di latte da parte delle madri dei neonati anche molto prematuri. Non ultimo il supporto psicologico delle stesse e a tale proposito va detto che il tirare il latte per i propri figli ricoverati rappresenta un modo per le madri di superare il distacco e il dramma psicologico di un parto prematuro.  Il supporto da parte dell’Infermiere deve essere efficace anche attraverso la promozione della suzione non nutritiva con il ciuccio, riconoscendo i segni di stress o i primi segnali di competenza alimentare, favorendo e sostenendo le donne durante la marsupio terapia, metodo di care che aiuta la produzione del latte quando i neonati sono molto piccoli e a familiarizzare con l’allattamento al seno quando raggiungono le 33-34 settimane di età gestazionale. . E’ in fase di valutazione un nuovo metodo di pastorizzazione, che è quella rapida a 52 gradi per 5-15 secondi ad uso delle banche del latte che garantisce una migliore conservazione dei fattori biologici del latte materno. 

Tuttavia è pregnante il risultato del confronto statistico in cui non è stata rilevata alcuna significatività nel raffronto fra i due tipi di alimentazione a conferma della validità di entrambe. 

Dott.ssa Annalisa Pazienza

Annalista è una giovane Infermiere con la passione per lo studio, la ricerca e la scrittura. Lavora presso l'IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo (FG). E' una degli storici fondatori di AssoCare.it e del quotidiano della salute AssoCareNews.it. E' autrice dell'e-book L’Infermiere in Terapia Intensiva e le sue competenze.

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