Ictus Cerebrale: Assistenza Infermieristica e Socio-Sanitaria al Paziente.

Diagnosi Infermieristica o Problema Collaborativo: come vi muovete?

L’Ictus cerebrale è una delle patologie più invalidanti. Non parleremo in questo servizio della sua etiologia, ma di come assistere l’utente colpito. Lo vedremo dal punto di vista infermieristico (seguiremo il metodo Carpenito), ma faremo anche un accenno all’assistenza socio-sanitaria (che riguarda essenzialmente OSS e assistenti di base, per spiegare meglio i ruoli agli ammalati, ai loro familiari e/o care-giver). Può colpite persone di ambedue i sessi e in tutte le loro fasi della vita. Nel più grave dei casi d origine a deficit neurologici irreversibili o semi-irreversibili. Chi ne è colpito ha due strade davanti a se: una invalidità permanente, una invalidità parziale.

Il Paziente colpito da Ictus – anche nel caso di Attacco Ischemico Transitorio (TIA, che dura al massimo 24 ore) – se sopravvissuto, deve essere gestito a 360° in quella che sarà una fase tutta nuova della vita:

• fase acuta;
• riabilitazione;
• terapia farmacologica;
• igiene;
• sostegno psicologico;
• cronicità;
• reintegro familiare;
• reintegro sociale;
• reintegro lavorativo;
• altro.

Tanti gli operatori che orbitano attorno ad un Paziente con Ictus o post-Ictus:

• medici neurologi;
• medici di base;
• infermieri;
• operatori socio sanitari o assistenti di base;
• fisioterapisti;
• psicologi;
• logopedisti;
• tecnici esperti in terapia occupazionale;
• altri.

Chi ne è colpito, e ne è sopravvissuto, da quel momento in poi inizia una fase diversa della sua vita: una lunga riabilitazione, una terapia cronica e un apporto psicologico costante. L’assistenza dell’Infermiere, e in parte quella dell’Oss e di altre figure professionali operanti attorno all’assistito, si rivela spesso indispensabile per la gestione di utenti post-ictus. Scopriamo assieme il perché.

Cos’è in sostanza l’Ictus cerebrale.

Ictus è un termine latino che significa “colpo” (in inglese stroke) – si legge sul portale del Ministero della Salute. Insorge, infatti, in maniera improvvisa: una persona in pieno benessere può accusare sintomi tipici che possono essere transitori, restare costanti o peggiorare nelle ore successive.

Quando si verifica un’interruzione dell’apporto di sangue ossigenato in un’area del cervello, si determina la morte delle cellule cerebrali di quell’area. Di conseguenza, le funzioni cerebrali controllate da quell’area (che possono riguardare il movimento di un braccio o di una gamba, il linguaggio, la vista, l’udito o altro) vengono perse.

In Italia l’ictus è la terza causa di morte, dopo le malattie ischemiche del cuore e le neoplasie; causa il 10-12% di tutti i decessi per anno e rappresenta la prima causa di invalidità. Ogni anno si verificano in Italia circa 196.000 ictus, di cui il 20% sono recidive.  Il 10-20% delle persone colpite da ictus cerebrale muore entro un mese e un altro 10% entro il primo anno di vita. Solo il 25% dei pazienti sopravvissuti ad un ictus guarisce completamente, il 75% sopravvive con una qualche forma di disabilità, e di questi  la metà è portatore di un deficit così grave da perdere l’autosufficienza.

L’ictus è più frequente dopo i 55 anni, la sua prevalenza raddoppia successivamente ad ogni decade ; il 75% degli ictus si verifica nelle persone con più di 65 anni. La prevalenza di ictus nelle persone di età 65-84 anni è del 6,5% (negli uomini 7,4%, nelle donne 5,9%).

La definizione di ictus comprende:

1. Ictus ischemico: si verifica quando le arterie cerebrali  vengono ostruite dalla graduale formazione di una placca aterosclerotica e/o da un coagulo di sangue, che si forma sopra la placca arteriosclerotica (ictus trombotico) o che proviene dal cuore o da un altro distretto vascolare (ictus trombo-embolico). Circa l’80% di tutti gli ictus è ischemico.
2. Ictus emorragico: si verifica quando un’arteria del cervello si rompe, provocando così un’emorragia  intracerebrale non traumatica (questa forma rappresenta il 13% di tutti gli ictus) o caratterizzata dalla presenza di sangue nello spazio sub-aracnoideo (l’aracnoide è una membrana protettiva del cervello; questa forma rappresenta circa il 3% di tutti gli ictus).  L’ipertensione è quasi sempre la causa di questa forma gravissima di ictus.
3. Attacco ischemico transitorio o TIA, si differenzia dall’ictus ischemico per la minore durata dei sintomi (inferiore alle 24 ore, anche se nella maggior parte dei casi il TIA dura pochi minuti, dai 5 ai 30 minuti). Si stima che il 40% delle persone che presenta un TIA, in futuro andrà incontro ad un ictus vero e proprio.

La Diagnostica.

L’Infermiere, ove necessario con l’aiuto dell’OSS e d’intesa con il Medico, prepara il materiale per effettuare le indagini conoscitive del caso:

• Esami ematici (emocromo, PT, pTT, elettroliti, virologico e altri specifici);
• Elettro Encefalo Gramma (EEG);
• Eletrro Cardio Gramma (RCG);
• TAC cerebrale (senza mezzo di contrasto): è l’esame indicato il prima possibile, dopo l’arrivo in pronto soccorso (permette di distinguere tra ictus ischemico ed emorragico ed evidenzia eventuali segni di sofferenza ischemica cerebrale precoci). E’ consigliabile ripetere questo esame a distanza di 48 ore;
• ecodoppler vasi epiaortici: viene effettuato abitualmente durante il ricovero e consente di evidenziare la presenza di aterosclerosi carotidea;
• ecocardiogramma (transtoracico o transesofageo): indicata nello studio di eventuale embolia  cardiaca;
• angiografia cerebrale: viene effettuata nelle prime ore dall’ictus, solo nel caso in cui si decida di trattare il paziente con intervento endovascolare di disostruzione arteriosa.

Trattamento dell’ictus ischemico in fase acuta.

• Trombolitici: vengono somministrati endovena, entro 3 ore dall’inizio dei sintomi (mai  oltre le 4-5 ore) in ambiente ospedaliero (dopo la TAC). Questi farmaci, aiutano a sciogliere il trombo e a ripristinare il flusso di sangue nell’area interessata; prima si interviene e più cellule cerebrali si salvano (“il tempo è cervello”), consentendo una migliore ripresa dal’ictus. Questi farmaci hanno molte limitazioni (possono provocare un’emorragia cerebrale), quindi possono essere somministrati dal medico solo a pazienti selezionati.
• Rimozione meccanica del trombo: i medici possono rimuovere il trombo che ha causato l’ictus, introducendo uno speciale catetere nell’arteria cerebrale.
• Farmaci antiaggreganti: come l’acido acetilsalicilico (aspirina); questi farmaci sono indicati in fase acuta ad eccezione dei pazienti da sottoporre alla terapia trombolitica.
• Farmaci anticoagulanti (es. warfarin): vengono somministrati in prevenzione secondaria ai pazienti con fibrillazione atriale o altre cause di ictus tromboembolico
• Disostruzione della carotide in presenza di grave aterosclerosi carotidea (la carotide interna è la grande arteria del collo che porta il sangue al cervello in due modi:

1. endoarteriectomia carotidea (TEA): il chirurgo apre l’arteria carotide che decorre nella parte laterale del collo e la ripulisce delle placche aterosclerotiche che la ostruiscono;
2. angioplastica e stent: il medico inserisce nella carotide (introdotto da un’arteria dell’inguine) un catetere sormontato da un palloncino che dilata  l’arteria ostruita, inserendo poi  una retina metallica (stent) per mantenerla aperta.

Trattamento dell’ictus emorragico.

Il paziente con Ictus va trattato essenzialmente nella fase:

• dell’Emergenza

Lo scopo del trattamento è controllare il sanguinamento e  ridurre la pressione intracranica. Fare attenzione ai pazienti già in trattamento con anticoagulanti orali o potenti antiaggreganti piastrinici, farmaci o trasfusioni di emocomponenti, in quanti possono neutralizzare gli effetti di questi farmaci. In caso di emorragie importanti il neurochirurgo può intervenire chirurgicamente per bloccare l’emorragia;

• della Riabilitazione

Dopo la fase delle terapie di emergenza, il trattamento dell’ictus è mirato a recuperare quanto più possibile le funzioni cerebrali danneggiate dall’ictus. Questo si ottiene con specifici programmi di riabilitazione, che vanno iniziati il più presto possibile (riabilitazione motoria, logopedia ecc.). Si può prospettare il rientro al proprio domicilio, che è ovviamente la soluzione auspicabile, oppure il trasferimento in strutture riabilitative/assistenziali, a seconda del grado di deficit residuo e delle condizioni socio-economiche;

• del Post-Ricovero

La fase che segue il ricovero è la più delicata perché vanno affrontati i problemi riguardanti il paziente, la famiglia, l’organizzazione degli interventi a livello territoriale; vanno programmati interventi riabilitativi (fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale), interventi clinici (terapia antipertensiva, ipolipemizzante, antiaggregante, anticoagulante e il trattamento delle comorbidità, come il diabete, la bronchite cronica, la malattia renale cronica ecc.).

Fondamentale è l’attenzione verso lo stile di vita sano (alimentazione sana e abolizione del fumo), già descritto nella sezione prevenzione; una attenzione particolare va rivolta verso l’attività fisica; infatti è dimostrato che una grave menomazione funzionale causa sedentarietà, che, a sua volta, causa nuove menomazioni, nuove limitazioni funzionali, nuova disabilità con riduzione ulteriore dell’attività motoria e della partecipazione sociale.

Esistono programmi specifici di attività fisica adattata per pazienti con esiti cronici di ictus cerebrale. Inoltre non va dimenticato il sostegno psicologico al paziente, con la prevenzione alla depressione e il sostegno alla famiglia.

L’assistenza a paziente con Ictus nello specifico

Per la nostra analisi ci serviremo delle teorie di Lynda Jual Carpenito-Moyet (conosciuta negli ambienti universitari anche come la Carpenito) e del suo metodo bifocale, enunciando:

1. Diagnosi infermieristica;
2. Problema collaborativo.

Questo metodo è molto utile agli Infermieri, mentre potrebbe essere ottimo per gli OSS al fine di orientarsi nell’assistenza di base.

Per meglio comprendere quello che andremo a scrivere vi consigliamo di leggere Diagnosi infermieristiche. Applicazioni alla pratica clinica di L.J. Carpenito-Moyet – Casa Editrice Ambrosiana, 2° edizione, Milano, 2015 – 976 pagine.

I fattori di rischio per l’Ictus

Fattori di rischio per Ictus ischemico (dal sito del Ministero della Salute):

1. Età;
2. Sesso maschile;
3. Avere un familiare colpito da ictus (genitori, fratelli/sorelle, figli);
4. Storia di un TIA precedente;
5. Ipertensione arteriosa;
6. Ipercolesterolemia;
7. Diabete mellito;
8. Fumo di sigaretta;
9. Eccessivo consumo di alcol;
10. Obesità;
11. L’ipertrofia ventricolare sinistra, la malattia renale cronica, la fibrillazione atriale, l’aterosclerosi carotidea e il pregresso infarto, se non trattati in maniera adeguata, sono condizioni che aumentano la probabilità di andare incontro ad un ictus.

I sintomi dell’Ictus

È fondamentale riconoscere immediatamente i sintomi dell’ictus per poter intervenire quanto prima possibile; questo consente di salvare vite e di limitare la comparsa di disabilità. I sintomi principali, che si manifestano improvvisamente, sono:

• paresi facciale, quando un lato del viso non si muove bene come l’altro;
• deficit motorio degli arti superiori, quando uno degli arti superiori non si muove o cade se confrontato con l’altro;
• difficoltà nel linguaggio, quando il paziente strascica le parole o usa parole inappropriate o è incapace di parlare.

L’alterazione anche di uno solo dei tre segni è altamente suggestiva per un ictus. È importante annotare l’orario della comparsa dei primi sintomi perché presso ospedali specializzati, dotati di “stroke unit” è possibile sottoporre il paziente colpito da ictus ischemico ad una terapia trombolitica (cioè che scioglie l’eventuale trombo) entro 3 ore dall’esordio dei sintomi.

Altri segni che possono aiutare nella identificazione dell’ictus sono:

• improvvisa perdita di forza e di sensibilità a carico di un braccio o di una gamba (specie se dallo stesso lato del corpo) o di una metà del viso;
• improvvisa perdita di vista (o di una parte del campo visivo) a carico di uno o di entrambi gli occhi l’’improvvisa perdita di equilibrio, comparsa di sbandamenti o vertigini;
• improvviso e lancinante mal di testa;
• improvvisa incapacità a parlare (afasia) o la comparsa di un modo di parlare biascicato o con parole incomprensibili;
• improvvisa incapacità di comprendere cosa le altre persone dicono.

L’acronimo FAST, usato dagli americani, consente di ricordare facilmente alcuni test da fare nel sospetto che una persona sia stata colpita da un ictus (Cincinnati Prehospital Stroke Scale).:

• F (come Faccia): chiedere ad una persona di sorridere e osservare se un angolo della bocca non si solleva o ‘cade’;
• A (come Arms: braccia): chiedere alla persona di sollevare entrambe le braccia e osservare se un braccio tende a cadere verso il basso;
• S (come Speech: linguaggio): chiedere alla persona di ripetere una frase semplice e valutare se il suo modo di parlare risulti strano (parole senza senso) o biascicato;
• T (come Tempo): se è presente uno qualunque di questi segni, chiamare immediatamente il 118.

l ruolo dell’infermiere e dell’OSS nell’assistenza al paziente con Ictus

L’Infermiere, si sa, è responsabile dell’assistenza generale infermieristica e dopo la fase acuta ha il compito di prendersi in carico il Paziente colpito da Ictus (che va ricoverato in Geriatria, in Medicina o in Lungodegenza).

L’Infermiere, come dicevamo anche poco fa, all’ingresso nell’Unità Operativa post-acuzie si occupa della raccolta dati, del ricovero diretto dell’assistito e di pianificare l’assistenza Infermieristica, valutando anche la collaborazione dell’Operatore Socio Sanitario che, lo ricordiamo, si occupa essenzialmente di attività tecnico domestico-alberghiere.

Molto importante questa fase, che viene detta anche di Accertamento. Vengono reperiti i parametri vitali, elaborate le scale di:

1. Braden (rischio lesioni);
2. Conley (rischio cadute);
3. Barthel (grado di autonomie nelle attività della vita);
4. Glasgow Coma Scale (GCS, stato di coscienza);
5. Mini Mental State Examination (MMSE) per valutare il grado di decadimento cognitivo del paziente;
6. Indice di Massa Corporea (BMI);
7. Scala di Cincinnati: per la valutazione dell’Ictus;
8. Scala di Rankin: per valutare le disabilità..

inoltre, verifica con l’aiuto dell’OSS l’integrità della cute, la presenza di dolore (con l’applicazione di opportune scale, di solito PainAd o NRS, dipende dallo stato in cui è il paziente), di edemi in varie parti del corpo e di Lesioni cutanee.

Tra i parametri vitali rileva (l’Infermiere in questo caso può agire con l’OSS se abilitato e nel limite delle competenze riconosciute dal suo Profilo):

1. Pressione Arteriosa (ambilaterale, si misura in mmHg);
2. Saturazione periferica dell’Ossigeno (SpO2, indicando se fa l’O2 o meno e a quanti litri al minuto; o se è in Aria Ambiente – AA; si misura in %);
3. Frequenza Cardiaca (si misura in battiti per minuto – bpm) e Polso (indicando se è ritmico o aritmico, flebile, normale, accelerato, ecc.);
4. Frequenza Respiratoria e qualità del respiro (si misura in atti al minuto o a/m, va evidenziata la presenza di respiri patologici);
5. Temperatura corporea (si misura in Europa in °C; ricordarsi che in base a dove viene misurata la temperatura basale può cambiare e vanno seguite le indicazioni del costruttore dell’apparecchio; il termometro può essere ascellare, inguinale, rettale, temporale, auricolare, ecc.);
6. Glicemia capillare (si misura in mg/dl).

Dopo tutto quanto sopra esposto l’Infermiere deve valutare e comunicare al Medico e all’equipe assistenziale anche la presenza di:

1. eventuali altre patologie concomitanti;
2. eventuali allergie;
3. eventuali intolleranze alimentari;
4. eventuale terapia domiciliare;
5. abitudini alimentari;
6. incontinenze fecali e urinarie;
7. presenza di vescica o di sfinteri neurologici;
8. ultima evacuazione;
9. presenza di cateteri venosi periferici, cateteri venosi centrali;
10. presenza di cateteri vescicali;
11. eventualità di posizionamento del pantalone (compito che attribuisce all’OSS);
12. necessità di presidi deambulatori o di altra natura;
13. necessità di utilizzare sollevatori passivi o attivi;
14. necessità di indicare materasso anti decubito (in presenza di lesioni o di indice di Braden sfavorevole);
15. eventuali contenzioni (sempre su prescrizione del Medico, in caso d’urgenza può farlo l’Infermiere, ma dopo aver informato il Medico, che avrà l’obbligo di riportare il tutto in cartella clinica il giorno successivo);
16. altro.

L’Infermiere, con l’OSS, non deve mai dimenticarsi di stilare una lista di eventuali effetti personali del Paziente, indicando dove sono conservati e come è possibile reperirli successivamente dall’interessato, dalla famiglia, dal care-giver o dall’eventuale Amministratore di sostegno.

Pian pianino ci stiamo addentrando verso la fase del Piano di Assistenza Infermieristica vero e proprio. 

Esempio di Piano di Assistenza Infermieristica Standard (può essere utile anche all’OSS, che partecipa spesso ai Piani di Assistenza Individuali o PAI).

Come accennato all’inizio in questo servizio utilizzeremo il modello bifocale della Carpenito per pianificare l’assistenza. L’Infermiere, ove necessario attribuendo incarichi anche all’OSS (sempre nel limite delle sue competenze) può enunciare:

1. una Diagnosi Infermieristica (obiettivi, pianificazione degli interventi, attuazione degli interventi, valutazione a breve, medio e lungo termine);
2. un Problema Collaborativo (obiettivi, pianificazione degli interventi, attuazione degli interventi, valutazione a breve, medio e lungo termine; in questo caso l’Infermiere non si muove da solo ma agisce in collaborazione con altre figure Professionali Sanitarie, quali il Medico, un altro Infermiere, la Fisioterapista, la Logopedista, la Dietista ed altri.

Il caso della signora Ernesta.