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mercoledì, Giugno 16, 2021
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Wound Care. Ecco nuovo Modello di Valutazione delle Lesioni Cutanee.

Oggi illustriamo la “Proposta di Modello Descrittivo di Valutazione delle Lesioni Cutanee” realizzata dal dott. Antonio Lillo, Medico della Chirurgia Vascolare di Taranto.

Introdurre il non esperto a conoscere il mondo del wound-care per la cura delle lesioni cutanee è oggigiorno ineludibile. Più che alle prolisse e forbite descrizioni è stata data la preferenza alla forza esplicativa delle immagini o degli schemi riassuntivi.

La parte descrittiva è stata semplificata onde non incorrere nella mera edonistica volontà di dimostrare la conoscenza della dottrina ma con scarsa capacità di interessare e stimolare un successivo ed auspicabile approfondimento.

Modello descrittivo lesioni cutanee.

Si propone un modello descrittivo delle lesioni cutanee che consenta di rammentare quali parametri è doveroso analizzare per una conoscenza della lesione cutanea in modo completo ed esaustivo.

Il modello è graficamente annotabile nella cartella clinica del paziente con facilità ed immediatezza.

Il modello descrittivo proposto ha inoltre il vantaggio, se diventa patrimonio comune in un equipe operativa, di consentire la continuità terapeutica anche se cambia l’operatore, permette di verificare se il processo di guarigione prosegue correttamente e di rilevare quali dei parametri, annotati nella precedente medicazione, siano cambiati. Eventuali modifiche dello ‘schema terapeutico’ in uso potranno essere efficacemente corretti e troveranno giustificazione dall’osservazione dei parametri osservazionali che appaiono modificati.

Osservare una lesione cutanea.

In presenza di una lesione cutanea spesso si è colpiti e condizionati da uno o soltanto da alcuni parametri (il dolore o l’intensità dell’odore o la quantità di tessuto necrotico) tralasciando purtroppo l’analisi di tutte le altre caratteristiche della lesione che, se invece considerate con attenzione e precisione, possono guidare un processo decisionale di trattamento più efficace.

Al fine di evitare di osservare parte e non tutta la lesione, errore frequentemente commesso nel trattamento delle ulcere, proponiamo uno schema osservazionale e descrittivo delle ulcere cutanee che permetta di valutare tutti gli aspetti semeiologici.

Analizzeremo prima separatamente tutte le caratteristiche presenti in una lesione ulcerativa e nel paragrafo successivo come riportarle sinteticamente nello schema osservazionale.

In presenza di una lesione cutanea devono essere osservati i seguenti parametri: il Fondo (indicata anche come Letto della lesione), i Bordi, la presenza dei segni clinici dell’Infezione, la quantità di Essudato e la Profondità della lesione (e delle strutture anatomiche coinvolte).

Inoltre non ometteremo di osservare lo stato trofico della Cute perilesionale e quantificare l’intensità del Dolore.

Aiuteremo del fondo della lesione la presenza e la quantità del tessuto di granulazione o della necrosi o della fibrina. In questa analisi è particolarmente utile la classificazione dello score di Falanga: classificheremo il letto della ferita in quattro lettere (A, B, C, D) in funzione della presenza di tre parametri: granulazione, fibrina e necrosi.

Esempi di classificazione del fondo della lesione applicando il Falanga score:

Fondo quasi completamente ricoperto da tessuto di granulazione.
Fondo quasi completamente ricoperto da tessuto di granulazione.

  • Score A;

Presenza di tessuto di granulazione e “fibrina”.
Presenza di tessuto di granulazione e “fibrina”.

  • Score B;

Alle due lesioni cutanee di questo paziente attribuiamo score differenti:

ad una

  • score B;

mentre all’altra

  • score D;

La valutazione della presenza di Essudato è un parametro essenziale per poter scegliere la medicazione più idonea. La quantità dell’essudato potrà essere classificato in assente, modesta, media, abbondante.

La medicazione avanzata più idonea per la lesione cutanea sarà quella che più consente di bilanciare l’essudato lasciando il letto della ferita umida, assorbendo l’essudato in eccesso e proteggendo dalla macerazione la cute perilesionale.

Piede diabetico con lesioni ischemiche acrali con essudato abbondante.
Piede diabetico con lesioni ischemiche acrali con essudato abbondante.

  • abbondante;

Una lesione cutanea è infetta se vi è la proliferazione dei batteri con invasione attiva e severa dei tessuti perilesionali associata alla reazione dell’ospite. Dalla definizione si evince che non possiamo definire infetta un’ulcera se dimostriamo la sola presenza di colonie di batteri in assenza dei segni clinici della flogosi (reazione dell’ospite).

La crescita, la proliferazione e la penetrazione dei batteri nei tessuti con lesioni cellulari e reazione immunologiche nell’ospite identifica l’infezione di una ulcera. La guarigione della ferita è interrotta!

Non sono i batteri a determinare il danno tessutale bensì è la reazione dell’ospite a produrre l’effetto peggiorativo della lesione. Una lesione cutanea può essere definita infetta in presenza dei parametri clinici (locali e sistemici) della flogosi. Ulteriori parametri secondari di sospetta infezione sono: aumento della quantità dell’essudato, estensione dell’eritema, incremento del calore, incremento dell’intensità e/o della tipologia del dolore, presenza di odore sgradevole, tessuti che divengono friabili con tendenza al sanguinamento, tessuti ricoperti da slough, arresto della guarigione nonostante le opportune terapie. La sola presenza di cellulite da sola è indicativa di una infezione conclamata.

L’esecuzione dell’esame colturale e successivo antibiogramma è sempre consigliato se sono presenti i segni clinici primari o secondari dell’infezione.

L’aspetto translucido della superficie di una lesione cutanea può essere suggestivo della presenza di un’aggregazione complessa di microrganismi detto biofilm. Esso è un sottile strato glicoproteico elaborato dai batteri, al di sotto del qual i microrganismi interagiscono e costuiscono comunità protette dall’azione degli agenti antimicrobici e dei macrofagi. Nel biofilm i batteri sono in uno stato aggregato o sessile in cui le cellule sono strettamente vincolate e fermamente attaccate l’una all’altra e anche di solito ad una superficie solida. Gli aggregati batterici sono protetti da una matrice extracelullare di sostanze polimeriche, spesso polisaccaridica.

Ulcera infetta (tampone colturale positivo e segni clinici di flogosi).
Ulcera infetta (tampone colturale positivo e segni clinici di flogosi).

+

Esaminare l’aspetto dei bordi di una lesione cutanea è estremamente importante per valutare lo stato di progressione della guarigione: dai bordi della lesione progrediscono le cellule coinvolte nel processo di migrazione e proliferazione.

I bordi della lesione possono essere distinti in:

  1. Inclinato attivo: dal letto della lesione progressivamente il bordo raggiunge la cute perilesionale. E’ la condizione in cui il processo di migrazione cellulare è attivo.
  2. Piantato o a Picco: il bordo è assente cosicché dalla cute perilesionale si passa al fondo della lesione. Il processo di migrazione e proliferazione cellulare è bloccato.
  3. Esuberante: il bordo supera in altezza la cute perilesionale (spesso è facilmente sanguinante e può associarsi a flogosi).
  4. Sottominato: il letto della lesione si estende al di sotto della cute perilesionale.

Esempi di classificazione del bordo della lesione:

  • Bordo inclinato ed attivo;

  • Bordo piantato;

  • Bordo esuberante;

  • Bordo sottominato;

Solo una cute perilesionale trofica può garantire l’apporto delle cellule essenziali alla migrazione e proliferazione nell’ulcera onde garantire la cicatrizzazione della lesione cutanea.

Nelle lesioni croniche, l’arresto della cicatrizzazione in fase infiammatoria determina la produzione di copiose quantità di essudato che, oltre a favorire la colonizzazione batterica, causa macerazione dei margini. L’essudato delle ferite croniche è biochimicamente diverso da quello delle ferite acute. Esso inibisce la proliferazione cellulare, blocca i fattori di crescita, contiene enzimi proteolitici (del gruppo delle metalloproteasi).

I parametri essenziali da osservare sulla cute perilesionale sono:

  • il colore;
  • il trofismo;
  • i segni di flogosi;
  • la macerazione.

Esempi di aspetti differenti della cute perilesionale:

Cute perilesionale eutrofica: idratata, rosea, soffice alla digitopressione.
Cute perilesionale eutrofica: idratata, rosea, soffice alla digitopressione.

Eutrofica;

Cute perilesionale umida, macerata, fissurata.
Cute perilesionale umida, macerata, fissurata.

Macerata;

Cute perilesionale spessa, fissurata e secca: (lo scivolamento delle cellule epiteliali è molto più lento e difficoltoso).
Cute perilesionale spessa, fissurata e secca: (lo scivolamento delle cellule epiteliali è molto più lento e difficoltoso).

Disidratata;

Cute perilesionale ipercheratosica: si assiste alla iperproliferazione del margine della ferita che interferisce con la normale migrazione cellulare dai margini al letto della ferita.
Cute perilesionale ipercheratosica: si assiste alla iperproliferazione del margine della ferita che interferisce con la normale migrazione cellulare dai margini al letto della ferita.

Ipercherosica;

Cute perilesionale secca, sottile, distrofica, esfogliante, fragile, di aspetto pergamenaceo: per eccessiva disidratazione, età, terapie corticosteroidee.
Cute perilesionale secca, sottile, distrofica, esfogliante, fragile, di aspetto pergamenaceo: per eccessiva disidratazione, età, terapie corticosteroidee.

Disidratata;

Cute perilesionale infiltrata, iperemica, edematosa.
Cute perilesionale infiltrata, iperemica, edematosa.

Flogosi;

Cute perilesionale ecchimotica: eccessiva pressione da bendaggio o per microtraumatismi.
Cute perilesionale ecchimotica: eccessiva pressione da bendaggio o per microtraumatismi.

Ecchimosi.

La profondità della lesione cutanea con le strutture anatomiche coinvolte non solo permette di stadiare la lesione ma anche nelle ulcere vascolari di ipotizzare l’etiopatogenesi.

L’ulcera flebostatica non supera la fascia muscolare, il tessuto di granulazione è ben rappresentato, (spesso presenti la lipodermatosclerosi, le varici e scarsa sintomatologia algica).
L’ulcera flebostatica non supera la fascia muscolare, il tessuto di granulazione è ben rappresentato, (spesso presenti la lipodermatosclerosi, le varici e scarsa sintomatologia algica).

Suprafascia muscolare.

L’ulcera diabetica può essere sia sopra che sottofasciale penetrante e coinvolgente i tendini, le articolazione e l’osso (spesso è con essudato da medio ad abbondante, frequentemente con i segni dell’infezione, bordi ipercheratosici e/o macerati).
L’ulcera diabetica può essere sia sopra che sottofasciale penetrante e coinvolgente i tendini, le articolazione e l’osso (spesso è con essudato da medio ad abbondante, frequentemente con i segni dell’infezione, bordi ipercheratosici e/o macerati).

La classificazione di Wagner:

W: 2/T: B2

Di grande aiuto per una classificazione delle gravità clinica di una lesione nel piede diabetico è la classificazione di Wagner:

  • classe 0: assenza di soluzioni di continuo della cute ed assenza di deformità strutturali;
  • classe 1: ulcera superficiale;
  • classe 2: ulcera che penetra fino ai tendini, capsule, articolazioni ed ossa;
  • classe 3: ulcera profonda con ascessi, osteomieliti, artriti settiche;
  • classe 4: gangrena localizzata, secca o umida;
  • classe 5: gangrena estesa a gran parte del piede.

La classificazione di Wagner, pur permettendo di inquadrare le lesioni da un punto di vista clinico, non considera le condizioni vascolari ovvero la presenza od assenza di ischemia. L’ischemia è il fattore che più di tutti condiziona l’evolutività delle lesioni ed orienta le decisioni terapeutiche rispetto alle diverse lesioni.

La lesione cutanea nel piede diabetico, in relazione della presenza od assenza di ischemia, può avvantaggiarsi anche della classificazione elaborata presso l’Università del Texas.

Grado

0

1

2

3

Stadio

A

Lesione completamente cicatrizzata

Lesione superficiale senza coinvolgimento di tendini capsule od osso

Ulcera penetrante tendini o capsule

Ulcera penetrante articolazioni o osso

B

Presenza di infezione

Presenza di infezione

Presenza di infezione

Presenza di infezione

C

Presenza di ischemia

Presenza di ischemia

Presenza di ischemia

Presenza di ischemia

D

Presenza di infezione + ischemia

Presenza di infezione + ischemia

Presenza di infezione + ischemia

Presenza di infezione + ischemia

Classificazione delle lesioni secondo lo schema elaborato presso l’Università del Texas.

Piede diabetico neuroischemico.
Piede diabetico neuroischemico.

W: 3 / T: D3

Se classifichiamo una lesione da pressione, lo stadio della lesione va indicato nel parametro profondità.

Classificazione in base alle caratteristiche della lesione e della cute peri-lesionale (EPUAP, 2009):

  • stadio 1: la cute risulta ancora intatta, ma alla digitopressione l’eritema non è reversibile e segnala il rischio degenerativo.
  • stadio 2: lesione superficiale priva di slough (abrasione, vescicola o cratere poco profondo) che coinvolge l’epidermide e, in alcuni casi, il derma.
  • stadio 3: lesione profonda e cavitaria, implica danno o necrosi sottocutanea e può estendersi fino alla fascia muscolare, senza attraversarla. Può includere slough, tratti sotto-minati e tunnelizzazione.
  • stadio 4: lesione caratterizzata da distruzione dei tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa e/o tendini. Può includere slough o escara e frequenti sono sottominatura e tunnellizzazione.
  • Non stadiabile: la profondità della lesione, essendo totalmente coperta da slough (di colore giallo, grigio-verde) o da escara (di color marrone-nero), è impossibile da determinare.

In caso di escara integra, senza eritema o fluttuazione, CI si potrebbe TROVARE di fronte ad una naturale difesa dell’organismo, come spesso accade sui talloni.

  • 3° stadio;

Ulcera da pressione sacrale.
Ulcera da pressione sacrale.

  • 4° stadio;

Insieme alla profondità riteniamo utile determinare l’estensione della lesione cutanea. Poiché con tutti gli smartphone è possibile eseguire una fotografia e se associamo un “calibro” alla foto è realizzabile il calcolo della superficie ulcerata con i normali sistemi informatici.

Proponiamo un “calibro” semplice ed efficace: una moneta (p.e. da 10 o 20 cent. preventivamente sterilizzata e conservata in una bustina) sarà sempre facilmente reperibile senza alcun ingombro nel nostro portamonete.

Progressione della cicatrizzazione di una ulcera mista dell’arto inferiore destro.

Nel precedente paragrafo abbiamo esaminato separatamente tutti i singoli parametri presenti in una lesione cutanea cronica:

  • il letto dell’ulcera L, la quantità dell’essudato E, la presenza dei segni clinici dell’infezione I;
  • l’aspetto dei bordi B, la cute perilesionale C, la profondità e le dimensioni P.

Riuniamo i primi tre parametri ai vertici degli angoli in un triangolo equilatero a base superiore:

Mentre inseriamo gli ultimi tre parametri ai vertici di un altro triangolo a base inferiore:

Sovrapponendo i due triangoli abbiamo una figura a stella che riassume nei vertici d’angolo tutti i parametri da analizzare in una lesione cutanea cronica:

Infine consideriamo l’ultima caratteristica di ogni lesione cutanea ovvero il dolore D.

La quantificazione del dolore in intensità e qualità sarà dichiarata dal paziente se opportunamente sollecitato a rispondere. Utile sono le scale colorimetriche o con emoticon per il dolore.

Nel diagramma riassuntivo il dolore sarà presente al centro della stella.

Schema osservazionale e descrittivo delle ulcere cutanee croniche.
Schema osservazionale e descrittivo delle ulcere cutanee croniche.

Questo schema/diagramma osservazionale applicato ad una lesione se ripetuto nel tempo diventerà, in aggiunta ad eventuali immagine fotografiche, la storia evolutiva dell’ulcera stessa sino alla sua guarigione.

Il confronto degli schemi osservazionali elaborati a distanza di tempo (ogni dieci o quindici giorni) consentirà di verificare il miglioramento od il peggioramento per ogni elemento della lesione cutanea. L’eventuale peggioramento di uno o più parametri costituirà il segnale di allerta per verificare ed eventualmente modificare la strategia terapeutica adottata.

In una unità operativa in cui più figure professionali si avvicendano nella cura dello stesso paziente avere uno schema osservazionale condiviso consentirà ad ogni operatore di poter effettuare le modifiche terapeutiche opportune. Con lo schema elaborato dal collega nella precedente medicazione si ha ben chiara come era la lesione cutanea e se stia progredendo verso la guarigione o al contrario si sia arrestata e stia peggiorando.

Di seguito esaminiamo alcuni esempi di lesioni cutanee ed il relativo schema riassuntivo. Lo schema permette di descrivere la lesione e confrontarla con quanto descritto in una valutazione precedente. La documentazione fotografica spesso non è immediatamente disponibile al momento della rivalutazione al contrario dello schema che è facilmente annotabile nella cartella del paziente.

Caso n. 1: lesione cutanea cronica in sede inguinale sinistra da dejescenza della ferita chirurgica per embolectomia.
Caso n. 1: lesione cutanea cronica in sede inguinale sinistra da dejescenza della ferita chirurgica per embolectomia.

Letto della lesione C secondo lo score di Falanga; presenza di essudato medio–abbondante; infezione presente (segni di flogosi ed esame colturale positivo); bordi per lo più sottominati, cute perilesionale infiltrata e parzialmente macerata; la profondità della lesione non supera la fascia; intensità del dolore 5 (su una scala da o a 10).

Caso n. 2: dejescenza del moncone d’amputazione di coscia in paziente con ischemia acuta inveterata dell’arto inferiore sinistro.
Caso n. 2: dejescenza del moncone d’amputazione di coscia in paziente con ischemia acuta inveterata dell’arto inferiore sinistro.

Letto della lesione score C; Essudazione: media; Infezione: presente; Bordi : regolari; Cute: umida, infiltrata con fissurazioni e macerazione perilesionale; Profondità: è interessato il sottocute; intensità del dolore 3

Caso n.3 Piede diabetico neuroischemico dopo rivascolarizzazione e debridment chirurgico.
Caso n.3 Piede diabetico neuroischemico dopo rivascolarizzazione e debridment chirurgico.

Letto delle lesioni: score A; Essudazione: media; Infezione: assente; Bordi: attivi; cute perilesionale: trofica (ben idratata, rosea, soffice alla digitopressione); Profondità: superficiale; intensità del dolore 6.

Caso n.4 a: dejescenza, dopo debridment delle escara, della sutura da taglio cesareo in paziente grande obesa.
Caso n.4 a: dejescenza, dopo debridment delle escara, della sutura da taglio cesareo in paziente grande obesa.

Caso n.4 a: dejescenza, dopo debridment delle escara, della sutura da taglio cesareo in paziente grande obesa.
Caso n.4 a: dejescenza, dopo debridment delle escara, della sutura da taglio cesareo in paziente grande obesa.

Letto delle lesioni: score B; Essudazione: abbondante; Infezione: assente; Bordi: a picco; cute perilesionale: modicamente iperemica; Profondità: soprafasciale; intensità del Dolore 7.

Caso n.4 b: peggioramento al controllo per infezione.
Caso n.4 b: peggioramento al controllo per infezione.

Letto delle lesioni: score A; Essudazione: abbondante; Infezione: presente (si noti la reazione flogistica, tessuto facilmente sanguinante e positività all’esame colturale); Bordi: in parte sottominati; cute perilesionale: ipermica ed infiltrata; Profondità: soprafasciale; intensità del Dolore 8.

Caso n.4 c: netto miglioramento : si notino il marcato miglioramento del fondo, dei margini e della cute perilesionale.
Caso n.4 c: netto miglioramento : si notino il marcato miglioramento del fondo, dei margini e della cute perilesionale.

Letto delle lesioni: score A; Essudazione: lieve; Infezione: assente; Bordi: attivi; cute perilesionale: trofica, non più infiltrata; Profondità: soprafasciale; intensità del Dolore 8

Caso n.4 d: cicatrizzazione completata.
Caso n.4 d: cicatrizzazione completata.

Caso n.5 a: piede diabetico neuroischemico rivascolarizzato a destra.
Caso n.5 a: piede diabetico neuroischemico rivascolarizzato a destra.

Caso n.5 a: piede diabetico neuroischemico rivascolarizzato a destra.
Caso n.5 a: piede diabetico neuroischemico rivascolarizzato a destra.

Si esegue amputazioni del II – III- IV – V dito e 1/3 distale dei metatarsi,; ampio debridment dorsale e plantare sino al 13/medio –posteriore del piede destro

Caso n.5 b: piede diabetico neuroischemico.
Caso n.5 b: piede diabetico neuroischemico.

Letto delle lesioni: score B; Essudazione: media; Infezione: assente; Bordi: attivi; cute perilesionale: trofica (ben idratata, rosea, soffice alla digitopressione); Profondità: sottofasciale ; intensità del Dolore 4.

Caso n.4 c: peggioramento (si notino il letto della ferita, i margini necrotici , la cute in parte macerata).
Caso n.4 c: peggioramento (si notino il letto della ferita, i margini necrotici , la cute in parte macerata).

Letto delle lesioni: score B; Essudazione: Abbondante; Infezione: presente; Bordi: a picco e necrotici; cute perilesionale: umida e macerata; Profondità: sottofasciale; intensità del Dolore 6.

Caso n.4 d: netto e marcato miglioramento.
Caso n.4 d: netto e marcato miglioramento.

Letto delle lesioni: score A; Essudazione: scarsa; Infezione: assente; Bordi: attivi; cute perilesionale: eutrofica; Profondità: suprafasciale; intensità del Dolore 3.

Caso n 5 e: cicatrizzazione completa.
Caso n 5 e: cicatrizzazione completa.

Studio realizzato dal Dott. Antonio Lillo
U.O.C Chirurgia Vascolare & Endovascolare POC SS.ma Annunziata di Taranto

Scarica lo studio in PDF: Modello descrittivo delle lesioni cutanee

Bibliografia.

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