Contenzione e codice deontologico: Infermieri attenti!
Contenzione e codice deontologico: Infermieri attenti!
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Infermiere e gestione delle lesioni cutanee da contenzione: l’importanza di una corretta assistenza su pazienti sottoposti a “limitazioni” meccaniche o fisiche.

Le definizioni di contenzione in letteratura sono svariate; in generale si intende “contenzione fisica o meccanica” l’utilizzo di svariati tipi di dispositivi (prevalentemente cinture) applicati a letto o in altri contesti, atti a bloccare braccia e caviglie del soggetto (Knurtzen,. et al. 2011, Putkonen et al., 2013); altri autori considerano contenzione il legare almeno uno degli arti del paziente con un dispositivo meccanico (contenzione meccanica), o l’essere trattenuto fisicamente da un membro dello staff per almeno 15 minuti (contenzione fisica) (Raboch et al., 2010).

Infermieri e Contenzioni: tra obblighi e realtà.

Una definizione più ampia comprende la “contenzione di polsi e caviglie, che permetta l’immobilizzazione del paziente a letto nella posizione supina, saltuariamente è necessaria l’applicazione di una fascia addominale (Di Lorenzo et al., 2014), utilizzando fascette, cinghie, lenzuoli contenitivi e tavoli avvolgenti (Bergk et al., 2011) o nest bed (Keski-Valkama et al., 2010). Lo scopo di tale procedura è quello di ridurre la libertà di movimento e l’azione del paziente (Di Lorenzo et al., 2014, Knutzen et al., 2014) ed il normale accesso al proprio corpo (Hendryx, Trusevich, Coyle, Short & Roll, 2009).

Uno studio ha identificato le tre cause principali che scatenano l’utilizzo dei mezzi di contenzione: per primo il rischio di violenza verso terzi (altri utenti, familiari), in secondo caso gli eventi di autolesionismo e per terzo la prevenzione del rischio di fuga (Beghi et al., 2013). In linea di massima sarebbe preferibile ricorrere a mezzi contenitivi in caso di estremo pericolo e solo quando le altre strategie di contenimento del paziente, in immediato pericolo per sé o per gli altri, siano fallite (Di LorenIn Italia, come in altri paesi, la contenzione non è regolata da precise leggi(Di Lorenzo et al., 2014)zo et al., 2014, Hendryx et al., 2009, Soininen et al., 2013, Noda et al., 2013, Knox et al., 2011). In Italia non esiste un protocollo riconosciuto a livello nazionale che riguardi l’utilizzo delle contenzioni e ne definisca l’utilizzo migliore in ambito clinico e pratico (Beghi et al., 2013). La letteratura non espone un esplicito divieto all’utilizzo della contenzione (Keski-Valkama et al., 2007) e si è osservato che le sole modifiche legislative non sono sufficienti per modificare l’entità del fenomeno e la riduzione dei tassi di contenzione negli ospedali (Keski-Valkama et al., 2010) in quanto molteplici fattori incidono sulla manifestazione di questo fenomeno: non a caso il diverso background storico dei diversi paesi europei ha generato condotte e stereotipi culturali molto diversificati tra loro (Steinert et al., 2014). Si è dimostrato che la contenzione è capace di aumentare il rischio di morbidità e di mortalità (Lai et al., 2013), ed aumenta il rischio di incidenti gravi e di morte, in particolare per i soggetti contenuti che sperimentino una disabilità (Beghi et al., 2013). Soggetti contenuti tendono ad avere durata dell’ospedalizzazione più elevata (fino a 13 giorni), maggiori episodi di ricovero (Smith et al., 2005) e un numero più elevato di ricoveri coatti/involontari (Knurtzen,. et al. 2011). Di Lorenzo et al. (2014) suggeriscono la connessione tra presenza di contenzione e insorgenza di danni fisici diretti ed indiretti al soggetto, tra i quali polmonite, trombosi venosa profonda, danno neurologico e nervoso, lesioni ischemiche e morte improvvisa; compaiono in letteratura ulteriori conseguenze cliniche e sanitarie quali l’atrofia muscolare e la capacità di peggiorare le lesioni già esistenti prima dell’evento contenitivo (Berzlanovich, 2012). La contenzione sembra anche gravemente impattante a livello di stressor fisiologici e incide negativamente sulle abilità cognitive. Dallo studio di Berzlanovich (2012) si riportano come conseguenze fisiche: abrasioni cutanee interessanti il petto ed il cavo ascellare, compressione del tessuto sottocutaneo con lesione dei nervi, fratture e morte per asfissia (che emerge dai reperti autoptici come “causa di morte non chiara o innaturale.

Occorre infatti tenere presente che l’uso inappropriato o prolungato dei mezzi di contenzione può avere ripercussioni sia sul piano psicologico (del soggetto sottoposto a contenzione e dei familiari) sia sul piano fisico. L’uso dei mezzi di contenzione deve quindi essere valutato con attenzione e deve essere limitato nel tempo. La contenzione può essere definita come un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi chimici-fisici-ambientali applicati direttamente all’individuo o al suo spazio circostante per limitarne i movimenti.

Si possono distinguere vari tipi di contenzione:

  • contenzione fisica, che si ottiene con presidi applicati sulla persona, o usati come barriera nell’ambiente, che riducono o controllano i movimenti; 
  • contenzione chimica, che si ottiene con farmaci che modificano il comportamento, come tranquillanti e sedativi;
  • contenzione ambientale, che comprende i cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive un soggetto per limitare o controllarne i movimenti;
  • contenzione psicologica o relazionale o emotiva, con la quale ascolto e osservazione empatica riducono l’aggressività del soggetto perché si sente rassicurato.
  • contenzione tecnologica, ovvero il ricorso a forme di sorveglianza (per lo più inserite in strategie di controllo dei missing e wandering patients) che si avvalgono di dispositivi tecnologici: videocamere, allarmi alle porte, apertura delle porte con codice o con maniglie di difficile gestione per persone con problemi cognitivi, tag che innescano allarme all’avvicinarsi a una porta… Seppure non possa dirsi contenzione in senso stretto, si tratta di mezzi che, nell’esercitare un controllo sulla sfera di libertà del paziente, possono poi costituire l’innesco di una contenzione vera e proprio, quando si attivi un allarme. 
  • contenzione meccanica, che comprende l’ uso di sponde al letto, sedia con corpetto o tavolino avvolgente, mezzi bloccanti segmenti corporei (polsiere, cavigliere) o determinanti una postura obbligata (cuscini anatomici, divaricatori).

La contenzione deve essere prescritta dal medico ma la sua validità deve essere valutata in équipe. In situazioni di emergenza e in assenza del medico l’infermiere può decidere di ricorrere a mezzi di contenzione, tale decisione deve però essere valutata dal medico nel più breve tempo possibile. Inoltre prima di procedere con la contenzione è necessario richiedere il consenso informato del paziente o dei familiari. Nella prescrizione il medico deve indicare quale mezzo di contenzione usare e la durata della contenzione. I mezzi di contenzione più usati sono :

  • Le spondine per il letto  che possono indifferentemente essere a scatto, già applicate al letto del degente, o asportabili, ma non vanno mai utilizzate se l’ utente tende a scavalcarle;
  • I bracciali per immobilizzazione devono essere solitamente in gommaschiuma  o in poliuretano, rivestiti in materiali morbidi e traspiranti; possono essere regolati tramite chiusure in velcro;
  • Le fasce contenitive per il letto devono essere costituite da una bretella imbottita applicabile al bacino e fissabile al letto mediante cinghie di ancoraggio, garantendo la postura laterale e quella seduta;
  • La fascia contenitive per le carrozzine deve essere una mutandina di cotone o di materiale sintetico, munita di fibbie, che prevenga la postura scorretta evitando lo scivolamento del bacino verso il basso;
  • Varie maglie e corpetti per la contenzione degli arti.

Tutti i materiali devono essere facilmente lavabili e riutilizzabili.

La contenzione non deve essere un metodo abituale di accudimento ma va considerata come un evento straordinario, da motivare. La ragione principale che spinge a utilizzare sistemi di contenzione è la sicurezza del paziente o di chi gli è vicino (operatori sanitari, familiari o compagni di stanza). 

Tra i motivi che portano gli operatori sanitari a utilizzare mezzi di contenzione si evidenziano: la prevenzione delle cadute, il trattamento dell’agitazione e dell’aggressività del soggetto, il controllo del comportamento e la prevenzione del vagare, specie negli anziani. Inoltre in alcuni casi può essere necessario ricorrere alla contenzione per somministrare la terapia o per evitare che il soggetto si stacchi il catetere o altri dispositivi indispensabili per l’assistenza o la terapia.

L’abuso dei mezzi di contenzione è punibile in base all’ articolo 571 del Codice Penale (“Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità o a lui affidata per ragione di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente…”) e all’articolo 610 del Codice Penale (“L’uso non giustificato dei mezzi di contenzione potrebbe anche tradursi in accusa di aggressione e violenza”).

La liceità dell’uso dei mezzi contenitivi viene giustificata solo nelle ipotesi previste dall’articolo 54 del codice penale che recita testualmente: “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”. Gli elementi portanti dello stato di necessità sono quindi:

  • il pericolo attuale di un danno grave alla persona;
  • le inevitabilità altrimenti del pericolo; 
  • la proporzionalità del fatto.

Anche nel nuovo codice deontologico delle professioni infermieristiche (Fnopi, 2019) all’articolo 35 si parla di contenzione :  “L’Infermiere riconosce che la contenzione non è atto terapeutico. Essa ha esclusivamente carattere cautelare di natura eccezionale e temporanea; può essere attuata dall’equipè o, in caso di urgenza indifferibile, anche dal solo Infermiere se ricorrono i presupposti dello stato di necessità, per tutelare la sicurezza della persona assistita, delle altre persone e degli operatori. La contenzione deve comunque essere motivata e annotata nella documentazione clinico assistenziale, deve essere temporanea e monitorata nel corso del tempo per verificare se permangono le condizioni che ne hanno giustificato l’attuazione e se ha inciso negativamente sulle condizioni di salute della persona assistita”.

La pratica professionale dovrebbe sempre essere sorretta da alcuni principi basilari:

  • rispettare i diritti delle persone;
  • tener conto delle loro volontà e dei loro valori;
  • ottemperare ai doveri del proprio ruolo;
  • agire con competenza e consapevolezza, valutando le conseguenze delle proprie azioni;
  • ridurre i rischi e perseguire il miglior interesse per l’assistito.

Le conseguenze dell’uso della contenzione fisica sono riconducibili a due gruppi:

  • danni diretti, causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione;
  • danni indiretti, comprendono tutte le possibili conseguenze dell’immobilità forzata (lesioni da pressione, aumento della mortalità, cadute, prolungamento dell’ospedalizzazione).

Per ridurre il rischio di danni,  occorre:

  • curare la formazione del personale sanitario affinché disponga delle conoscenze e delle abilità necessarie;
  • garantire la corretta applicazione dei mezzi. Per la contenzione meccanica si devono utilizzare dispositivi ad hoc e non improvvisati (es.: lenzuola o bende ad altro destinati e adattati a uso contentivo), nel rispetto delle raccomandazioni del produttore;
  • optare per la modalità meno restrittiva;
  • ridurre il tempo di adozione del provvedimento contentivo quanto più possibile;
  • controllare periodicamente il paziente.

Nell’ ambulatorio infermieristico di Wound Care del Distretto Socio Sanitario di via Ancona di Taranto vengono spesso trattati pazienti che presentano lesioni da contenzione. Molto spesso si sono recati presso tale  ambulatorio  pazienti accompagnati dai familiari che presentavano lesioni da contenzione provocate da badanti.  

 Le lesioni da contenzione sono considerate come ferite acute causate da forze meccaniche, come un trauma contusivo. Le forze contusive possono esercitare sui tessuti un’azione di trazione (o strappamento) e o schiacciamento. Le caratteristiche generali delle lesioni da contenzione possono essere così sintetizzate:

  • I margini si presentano irregolari in quanto la lacerazione della cute segue le linee di minor resistenza;
  • raramente i margini della lesione si sovrappongono perfettamente a causa della retrazione dei tessuti, tanto più evidente quanto maggiore è lo scollamento;
  • Spesso è presente la contusione dei bordi con infiltrazione ematica del fondo.

Quando in seguito a una lesione da contenzione i tessuti si strappano in lembi, i vasi sanguigni vengono recisi e l’apporto di sangue interrotto, rendendo la cute ischemica (Cockerill & Sweet, 1993). I tessuti possono essere contusi e in breve diventare edematosi. Dopo il sanguinamento iniziale, che può essere anche molto abbondante, segue la produzione di una moderata quantità di essudato sieroso per circa tre giorni. Le sedi di localizzazione più frequenti sono gli arti superiori (mani e braccia) e inferiori (area pretibiale); tuttavia sono a rischio anche altre zone, come sacro e natiche. In questo ultimo caso è importante fare una corretta diagnosi differenziale, poiché data la sede le lesioni da contenzione possono essere scambiate per Lesioni da Decubito di II stadio.

Le lesioni da contenzione sono classificate in “lesioni a spessore parziale” quando l’epidermide è separata dal derma, e in “lesioni a tutto spessore” quando l’epidermide e il derma sono separati dalle strutture anatomiche sottostanti. Payne e Martin hanno sviluppato un sistema di classificazione specifico.

Tabella 2 – Classificazione di Payne-Martin per Skin Tear (in Baranoski, 2000).

Le lesioni da  contenzione in cui si è verificata una perdita parziale (da media a grande) o totale di tessuto e cioè appartenenti alla Categoria II e III  guariscono per granulazione e riepitelizzazione attraverso l’uso di medicazioni. In caso di lesione da contenzione non complicata si raccomanda di lasciare la lesione il più indisturbata possibile, mentre una lesione da contenzione infetta ha bisogno di essere detersa e medicata ogni giorno applicando una medicazione antisettica a bassa aderenza (Leaman, 1991). Il trend attuale è quello della guarigione in ambiente umido, poiché è stato dimostrato che i tempi di guarigione sono dimezzati (Cockerill & Sweet, 1993). La medicazione ideale deve avere le seguenti caratteristiche:

  • mantenere un microambiente umido e la cute circoscritta asciutta;
  • consentire lo scambio gassoso;
  • proteggere dalla contaminazione batterica e dai danni meccanici;
  • evitare traumatismi alla rimozione;
  • garantire le condizioni ottimali di temperatura;
  • permettere e favorire la rimozione di essudati e tessuti necrotici;
  • essere biocompatibile e maneggevole;
  • avere un costo di gestione contenuto.

 Occorre, inoltre:

  • Fotografare le lesioni da contenzione previo consenso informato del paziente.
  • Non applicare medicazioni adesive direttamente su cute fragile in quanto la loro rimozione potrebbe essere fonte di ulteriori lesioni. Preferire medicazioni a bassa aderenza che possono essere ancorate con bendaggi, reti tubolari elastiche, ecc;
  • Quando si procede alla rimozione della medicazione, accertarsi di non interferire con il processo di riparazione e di non danneggiare la cute perilesionale. Particolare attenzione deve essere posta per non disturbare i lembi cutanei riposizionati;
  • Scegliere il tipo di medicazione più appropriato alle condizioni della ferita; la medicazione dovrebbe essere in grado di assorbire l’essudato in eccesso e mantenere il letto della ferita costantemente umido secondo gli attuali principi scientifici;
  • In caso di lesione da contenzione scarsamente essudanti in soggetti con fragilità cutanea, applicare una medicazione a bassa aderenza, oppure a base di idrogel per conferire umidità. Fissare con bendaggio non adesivo o rete tubolare elastica;
  • In caso di lesione da contenzione con essudato scarso o assente e uno stato trofico relativamente buono, applicare un film semipermeabile di poliuretano oppure idrocolloide. Contrassegnare l’esterno della medicazione con delle frecce per indicare in quale direzione rimuovere la medicazione (es., la direzione opposta a quella in cui il lembo cutaneo si è sollevato) può contribuire a ridurre ulteriori traumi (Coleman, 2001; Everett e Powell 1994);
  • In caso di lesione da contenzione con essudato abbondante e un’estrema fragilità della cute perilesionale, applicare una schiuma di poliuretano non adesiva, alginato, idrofibra, e fissare con bendaggio non adesivo, rete elastica tubolare, ecc;
  • Se vi è il timore che la ferita sia contaminata si raccomanda di osservare la lesione quotidianamente per i primi cinque giorni per escludere l’infezione. Nel caso che le lesioni da contenzione mostrino criteri clinici d’infezione (essudato abbondante, area perilesionale eritematosa, calda e dolente) non applicare medicazioni occlusive ma utilizzare medicazioni antisettiche a bassa aderenza da rinnovare quotidianamente;
  • Documentare il tipo di lesione da contenzione e il tipo di medicazione applicata. 

A causa dell’ utilizzo di queste misure di contenzione molto spesso i pazienti presentano  lesioni da decubito . Quindi oltre a trattare le SKIN TEARS occorrerà trattare le lesioni da decubito che a secondo dello stadio , l’ infermiere  dovrà applicare un a medicazione adeguata . Si  utilizza infatti la medicazione più idonea sulla base delle caratteristiche della lesione: 

  • granuleggiante, 
  • necrotica,
  • secernente,
  • secca, 
  • contaminata, 
  • infetta. 

Si sottolinea, inoltre, che una  misura di contenzione è una misura che limita la libertà di movimento di un paziente e che  restringe la libertà individuale del paziente stesso minacciandone la sua dignità. Fatte salve le situazioni d’urgenza, la misura che limita la libertà di movimento deve essere stata precedentemente discussa con il paziente o con il parente a secondo dei casi. 

Gli infermieri essendo responsabili dell’ assistenza dei pazienti hanno la responsabilità etica e professionale di generare scientificamente percorsi di miglioramento volti a ridurre il ricorso ai mezzi di contenzione e o la durata della loro applicazione, anche attraverso l’ adozione di misure alternative per raggiungere l’ obiettivo prefissato all’ inizio del piano assistenziale stilato in base alle esigenze del paziente stesso . Viene attuata, così un’ assistenza adeguata nel  rispettando del malato. Il  compito degli infermieri inoltre, è quello di monitorare la prevenzione di eventuali danni iatrogeni da contenzione (abrasioni, ulcere da decubito, edemi agli arti, ematomi, ecc.), di osservare il paziente verificando la presenza o meno di lesioni conseguenti all’ uso di mezzi di contenzione e proteggerlo  da eventuali rischi essendo professionisti con  competenze adeguate e con autonomia professionale.

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