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Gestione lesioni cutanee nel neonato o bambino. Quando l’Assistenza dell’Infermiere Wound Care diventa indispensabile.

La cute di un neonato è meno sviluppata rispetto a quella di un adulto. La necessità di monitoraggio e l’attuazione di procedure invasive, assieme all’immaturità della cute porta ad un aumento del rischio di lesione e ad una compromissione dell’integrità cutanea. Tutte queste caratteristiche portano il neonato ad un rischio maggiore di sviluppare lesioni (Tengattini et al., 2015).

In realtà i bambini presentano rilevanti fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni cutanee. Essi sono fisiologicamente più esposti degli adulti ad alterazioni idroelettrolitiche. Il rapporto tra contenuto di acqua e superficie corporea, associato a maggiori esigenze metaboliche (infezioni e febbre) aumenta il rischio di disidratazione.

La perfusione periferica diminuisce, a causa di ipovolemia e vasocostrizione, le cellule vanno incontro ad ipossia e la cute perde, al minimo trauma, la sua importante funzione di barriera. La tolleranza da parte dei tessuti molli può essere influenzata dal microclima, nutrizione, comorbilità e dalla stessa condizione dei tessuti molli. (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),2016; Schindler et al. 2011).

A livello psicosociale inoltre i bambini più piccoli dipendono dal caregiver nell’esecuzione di tutti quei movimenti in grado di proteggere la cute da un’eccessiva stimolazione esterna. I bambini possono anche presentare lesioni da pressione. Secondo la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) la lesione da pressione è un danno localizzato alla pelle e ai tessuti molli sottostanti, che si verifica in seguito ad una pressione prolungata o intensa, solitamente in concomitanza di una prominenza ossea o correlata alla presenza di un dispositivo medico.

Esistono due categorie che favoriscono la comparsa di lesione da pressione: fattori intrinseci (età gestazionale e post natale,stato nutrizionale,mobilità,incontinenza,fattori neurologici, fattori vascolari,infezioni, terapie ed edema) e fattori estrinseci (pressione,attrito e taglio).

Le principali lesioni o cause delle stesse che possono occorrere in ambito neonatale sono: strappo dell’epidermide, lesioni chimiche, lesioni termiche, lesioni ischemiche o da pressione, ferite chirurgiche.

A queste si aggiungono le seguenti:

  • lesioni da alterazioni congenite: le più frequenti sono l’epidermolisi bollosa e l’aplasia congenita della cute. La prima consiste nella tendenza della cute a formare vesciche e bolle in seguito a lievi traumi. Il grado di severità e il decorso variano da una disabilità minore fino alla morte nella prima infanzia. L’aplasia della cute consiste nella mancanza di epidermide, derma o sottocute in alcune zone. Le lesioni non sono infiammate, i margini sono ben definiti e assomigliano alle ulcere, spesso si trovano sulla fronte, sul viso e sulle estremità;
  • dermatite da pannolino: è molto comune nei neonati, colpisce cosce, perineo, inguine e glutei. Le escoriazioni nell’area del pannolino sono provocate dal contatto prolungato con le urine o da colonizzazione da candida.

Le lesioni da pressione in età pediatrica si verificano a causa di una combinazione di stato fisiologico e fattori ambientali esterni che possono includere:

  • immaturità della pelle neonatale (epidermide sottile e sottosviluppata e derma, scarsa coesione epidermico-dermica, mancanza di tessuto sottocutaneo, edema aumentato);
  • Aumento dell’assorbimento percutaneo di sostanze tossiche, con conseguenti lesioni cutanee;
  • Isolamento umidificato,erogazione di aria umidificata e riscaldata che porta al microclima e alla soglia di riduzione della lesione;
  • Cattiva perfusione, ossigenazione;
  • Mancanza di comunicazione (ad es. Scarsa capacità di riconoscimento del dolore, angoscia);
  • Mancanza di mobilità, scarsa tolleranza al riposizionamento;
  • Umidità, edema frequenti;
  • Necessità di dispositivi medici.

Le posizioni più frequenti delle lesioni da pressione in età pediatrica sono l’occipite e le aree associate a dispositivi medici come:

  1. testa (apparato elettroencefalogramma);
  2. naso;
  3. orecchie;
  4. guance (ventilazione non invasiva, tubi orogastrici);
  5. collo (tracheotomia);
  6. labbra e bocca (tubo endotracheale);
  7. mani e piedi (periferici per via endovenosa [PIV], pulsossimetro).

L’obiettivo è prevenire ulteriori danni e assicurare un alleggerimento della pressione, l’igiene della pelle e una buona perfusione.

È stata osservata una diminuzione delle lesioni da pressione e la loro gravità quando gli idrocolloidi, la schiuma e le medicazioni multistrato in silicone sono posizionate in modo profilattico.

L’uso di medicazioni idrocolloidali (costituite da gelatina o gel a base di carbossimetilcellulosa sodica) è sconsigliato in ambienti umidi e caldi perché l’adesivo a base di pectina si ammorbidisce e può predisporre la pelle allo svernamento epidermico e alle lacerazioni della pelle al momento della rimozione.

Molti di questi pazienti a Taranto vengono gestiti a domicilio. Infatti l’Esperto Wound Care spesso si reca a domicilio di tali pazienti per valutare la situazione e decidere quale medicazione avanzata applicare. In caso di bambini che presentano la tracheostomia le lesioni possono essere drasticamente ridotti profilatticamente imbottendo l’area del collo sotto le flange attorno allo stoma e sotto le cravatte usando poliuretano sottile o schiuma a base di silicone, specialmente durante i primi 5-7 giorni dopo l’intervento chirurgico.

La medicazione umida o satura deve essere cambiata con cura dall’ infermiere per evitare la macerazione.

In presenza di ventilazione non invasiva ( ad esempio , protesi e maschere binasali) è stato dimostrato che usando una barriera attorno alla radice nasale columellare, alla radice nasale e al labbro superiore vi è una riduzione delle lesioni.

Quando è presente una sonda per gastrostomia in un bambino , è estremamente importante garantire una pelle pulita e asciutta. L’uso di un polimero per la pelle non alcolico può aiutare con la macerazione. Una sottile schiuma o una medicazione idrocolloidale può aiutare ad alleviare l’attrito tra i vari componenti esterni e la pelle sottostante.

È assolutamente necessario immobilizzare tubi e imbottiture per tubi.

Oltre al 70% delle lesioni da pressione nei bambini sono lesioni date dalla pressione esercitata a causa dell’immobilità in corrispondenza di prominenze ossee, come ad esempio il sacro, le scapole e i talloni.

Il 34% è invece associato a dispositivi medici, come nasocannule e maschere facciali. La necessità di prevenire seri danni dovuti a questo fenomeno ha spinto alla sua valutazione anche nel paziente pediatrico.

Gli studi relativi ai pazienti pediatrici riportano una prevalenza compresa tra il 1,6% e il 13,4% ed è presente una significativa variabilità se si considerano le lesioni da pressione da device. Viene segnalato inoltre che la maggior parte delle lesioni da pressione si manifestano entro due giorni dal momento in cui il bambino non viene mobilizzato.

Tra i neonati e i bambini, più del 50% delle lesioni da pressione sono dovute alla presenza di dispositivi e device. Inoltre, l’incidenza delle lesioni da pressione in pazienti con spina bifida è compreso tra il 20% e il 43%.

La sede maggiormente interessata è il capo con un valore del 41%, mentre coccige e sacro si collocano insieme al secondo posto con il 23,1%.

Il 34% è invece associato a dispositivi medici, come nasocannule e maschere facciale .Viene inoltre sottolineato quanto i bambini nati prematuri siano ancor più a rischio. Nella popolazione pediatrica l’occipite è la prominenza ossea più grande ed è la più comune area soggetta a sviluppo di lesioni da pressione. Baldwin identifica sedazione, ipotensione, sepsi, danno alla colonna vertebrale, device di trazione e malattie terminali come fattori di rischio. I pazienti con spina bifida e paralisi cerebrale hanno un rischio aumentato a causa della loro mobilità compromessa. Anche i pazienti candidati a intervento di bypass cardiopolmonare sono ad aumentato rischio di sviluppo di lesioni da pressione.

Cause invece, di lesioni da pressione device-correlate sono:

  • nei lattanti pretermine : saturimetro, tracheostomia, cavi, cateteri , braccialetto identificativo, tubo naso gastrico, tubo endotracheale;
  • nei lattanti a termine: cavi dell’elettroencefalografo, maschera CPAP, saturimetro, cannula dell’ECMO, tubo naso digiunale drenaggi toracici , copertina di raffreddamento.

Si riscontra inoltre che i bambini sono spesso posizionati su superfici di supporto progettate per l’adulto, nonostante l’efficacia e la sicurezza di questa pratica sia sconosciuta.

I materassi ad aria pensati per l’adulto non sono appropriati per il peso e l’altezza dei bambini. Spesso l’immobilità del bambino su una superficie inadatta provoca una pressione sempre nello stesso punto della regione occipitale, incrementando la frizione e lo sfregamento della cute.

Le superfici di supporto in gel e schiuma non alleviano sufficientemente la pressione e la frizione che interessano, ad esempio, i talloni.

Un’immobilizzazione personalizzata, nel rispetto delle caratteristiche peculiari del bambino, garantirebbe invece un sollievo totale pur permettendo il corretto sviluppo della mobilità degli arti. Tuttavia, superfici di supporto e dispositivi di supporto risultano insufficienti se non accompagnati da manovre di ridistribuzione manuale della pressione, unite ad un monitoraggio continuo delle condizioni della cute e di registrazione e documentazione delle manovre messe in atto.

Il rischio dovrebbe essere rilevato almeno giornalmente con una valutazione della cute dalla testa ai piedi. È essenziale un’osservazione accurata di aree ad elevato rischio, come quelle sottostanti a stecche, stivaletti di trazione, tracheostomie.

I pazienti che ricevono ventilazione CPAP necessitano di un’attenta valutazione e di monitoraggio delle narici e del setto. Qualora siano identificate lesioni da pressione, è necessario documentarne prontamente la localizzazione, la dimensione, la profondità, l’essudato, l’eventuale presenza di tessuto necrotico, lo stadio, la riepitelizzazione e lo stato della pelle circostante.

Le lesioni da pressione di stadio da I a IV, quelle che non possono essere classificate e sospetti danni del tessuto profondo dovrebbero essere documentati in accordo con le definizioni di NPUAP.

Ciò che in età pediatrica è particolarmente utile, visto che spesso il paziente non può riferire le proprie sensazioni in merito, è assicurarsi di comprendere come la medicazione scelta stia
influendo sulla guarigione della ferita.

L’Infermiere esperto Wound Care, pertanto, valuta la medicazione da applicare in base alla ferita.

Inoltre, deve tener presente che:

  • nel rimuovere la medicazione occorre avere rispetto per la cute lesa così come per quella integra circostante (perilesionale). La medicazione rimossa in presenza dei genitori permette di rendersi conto dello spessore, colore, odore e di capire come gestire l’ ulcera;
  • non bisogna gettare la medicazione senza guardarla, poiché la medicazione usata va letta per capire come ha agito sull’essudato, di che tipo sono questi liquidi, di che colore appare. Ma anche se l’assorbimento non è stato sufficiente ma esiste un debordamento oltre i margini della medicazione, se c’è cattivo odore, se il paziente è particolarmente sensibile e se ha dolore al cambio della medicazione stessa;
  • l’attenzione ai segni clinici del dolore manifestato dal bambino come il pianto, le smorfie, il grido ci danno informazioni anche sulla psicologia e sullo stress emozionale del bambino così anche sulla lesione. La riduzione del dolore coincide sempre anche con uno stato di miglioramento della lesione stessa e spesso anche sulla risoluzione di una concomitante infezione.

Tutto questo serve per capire se l’interazione tra la medicazione avanzata e ferita è positiva e se ci sia una progressiva riduzione del diametro e del volume della lesione stessa.

Importante è cambiare la medicazione prima che l’essudato abbia raggiunto i suoi margini, impedendo quindi una possibile macerazione della cute circostante la ferita. Quando c’è una macerazione, l’aumento eccessivo dell’umidità determina un colorito biancastro. Questo dimostra quanto sia utile educare il genitore ad un continuo cambio immediato del pannolino o delle medicazioni umide a contatto con la pelle del bambino. L’umidità può essere causa di indebolimento della pelle e di un’infezione con conseguente dolore. Ciò dimostra quanto sia indispensabile prestare un’assistenza infermieristica adeguata, appropriata e personalizzata, evitando l’insorgenza di lesioni al tessuto tegumentario.

Per una corretta pianificazione nell’ambito del wound care, bisogna sicuramente realizzare un’attenta stima del rischio, che riesca a combinare il giudizio clinico ai risultati ottenuti da questi affidabili strumenti di valutazione. Occorre pertanto, utilizzare delle medicazioni “avanzate” che consentono una riparazione delicata dei tessuti in ambiente umido e non secco e sono scelte in base al tipo di lesione (necrotica, fibrinosa, infetta, granuleggiante, riepitelizzante).

L’ambiente umido rende più rapida la formazione di nuovi capillari, attiva velocemente la migrazione di fibroblasti e l’apposizione di collagene e migliora la rigenerazione cellulare.

Le medicazioni avanzate consentono inoltre una gestione ottimale dell’essudato, a seconda che questo sia assente, moderato oppure abbondante.

Altra caratteristica di questi prodotti è l’estrema versatilità di tipologia, esistendo sotto forma di schiuma, di alginato calciosodico (utile nel controllo delle forme più sanguinanti), di idrocolloidi e di gel idrocolloidali per lo sbrigliamento chimico e non chirurgico delle zone di necrosi scura e gialla. Un ulteriore progresso è rappresentato dalle medicazioni in idrofibra a lento rilascio di ioni Argento, effetto ideale nella gestione dei decubiti ad alto rischio di infezione oppure già infetti. Il trattamento è sempre multidisciplinare e comprenderà, di volta in volta la consulenza dell’infermiere esperto in Wound Care, dell’Infettivologo e del Chirurgo Plastico.

L’Infermiere Wound Care infatti è un professionista che opera in autonomia decisionale e in collaborazione con altre figure professionali. Egli raggiunge obiettivi inerenti alla prevenzione e alla cura delle lesioni cutanee, avvalendosi delle migliori prove di efficacia allo scopo di garantire efficacia e sviluppo.

L’esperto Wound Care ricopre un ruolo specifico che prevede funzioni ben definite:

  1. Pianificazione e valutazione dell’assistenza infermieristica, mirata alla prevenzione e cura delle lesioni di varia eziologia;
  2. Monitoraggio dei dati epidemiologici relativi alle lesioni;
  3. Educazione sanitaria continua al personale, al paziente e o alla sua famiglia;
  4. Collaborazione con altre figure professionali nella gestione delle lesioni cutanee;
  5. Aggiornamento continuo;
  6. Collaborazione nell’acquisizione dei presidi e degli ausili.

Bisogna sottolineare pertanto, che le lesioni cutanee in età pediatrica non costituiscono quindi un evento infrequente, bensì un evento sottostimato, che deve essere ancora indagato a fondo con l’istituzione di registri, protocolli di skin care e classificazione del rischio e dello stadio sempre più mirati alle diverse età dello sviluppo. Essendo pertanto, un professionista competente l’ esperto Wound Care stilerà un piano assistenziale personalizzato e adeguato in base al tipo di lesione che il bambino presenterà.

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