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Infermieri Wound Care e la gestione delle lesioni cutanee nel neonato o bambino.

Gestione lesioni cutanee nel neonato o bambino. Quando l’Assistenza dell’Infermiere Wound Care diventa indispensabile.

La cute di un neonato è particolarmente fragile in quanto il processo di maturazione della pelle non è completo ed il tessuto non ha ancora acquisito tutte le proprietà di una cute matura. Si presenta molto sottile, con uno strato corneo sottosviluppato o addirittura assente. Particolarmente suscettibile alle infezioni e soggetto ad una maggiore disidratazione rispetto alla cute matura.

Gli interventi di monitoraggio, le attività cliniche terapeutiche ed assistenziali quali, procedure invasive, interventi chirurgici e posizionamento di dispositivi medici multipli assieme all’immaturità della cute comportano un aumento del rischio di insorgenza di lesioni con relativa compromissione dell’integrità cutanea del neonato. (Tengattini et al., 2015).

I neonati sono fisiologicamente più esposti degli adulti ad alterazioni idroelettrolitiche. Il rapporto tra contenuto di acqua e superficie corporea, associato a maggiori esigenze metaboliche (infezioni e febbre) aumenta il rischio di disidratazione. La perfusione periferica diminuisce, a causa di ipovolemia e vasocostrizione, le cellule vanno incontro ad ipossia e la cute perde, al minimo trauma, la sua importante funzione di barriera. La tolleranza da parte dei tessuti molli può essere influenzata dal microclima, dalla nutrizione, dalle comorbilità e dalla stessa condizione dei tessuti molli. (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),2016; Schindler et al. 2011).

Le ricerche sull’argomento indicano una maggiore prevalenza del fenomeno nei ricoveri ospedalieri, principalmente in determinati contesti nei quali i piccoli pazienti sono in condizioni critiche e/o costretti all’immobilità. I dati provenienti dalle analisi epidemiologiche, pubblicati negli ultimi anni, evidenziano la rilevanza del fenomeno delle LdP tra i bambini; si stima una preponderanza di LdP tra i bambini ospedalizzati tra lo 0.47% e il 13.1% nei reparti di degenza, fino ad arrivare al 27% nelle terapie intensive pediatriche e neonatali.

La sede maggiormente interessata è il capo con un valore del 41%, mentre sacro e coccige si collocano insieme al secondo posto con il 23.1%. La prevalenza numerica di LdP in bambini ricoverati, documentata dai vari studi, varia dal 13.1% al 27.7%, anche se per la maggior parte (76-85%) si tratta di LdP di categoria I.

A livello psicosociale inoltre i bambini più piccoli dipendono dal caregiver nell’esecuzione di tutti quei movimenti in grado di proteggere la cute da un’eccessiva stimolazione esterna. Secondo la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) la lesione da pressione è un danno localizzato alla pelle e ai tessuti molli sottostanti, che si verifica in seguito ad una pressione prolungata o intensa, solitamente in concomitanza di una prominenza ossea o correlata alla presenza di un dispositivo medico. Tuttavia, il problema e la rilevanza delle LdP e delle altre lesioni cutanee iatrogene tra i pazienti in età evolutiva sono spesso misconosciute. Gli studi disponibili sull’argomento sono pochi e solo un numero limitato si è occupato di valutazione e prevenzione delle LdP, mentre la maggioranza è rappresentata da indagini epidemiologiche.

Esistono diverse scale di valutazione dell’insorgenza del rischio di sviluppare LDP ma per i piccoli pazienti i fattori da valutare sono differenti rispetto agli adulti. I fattori di rischio principali sono: l’età gestazionale < 32 settimane, la compromissione vascolare o la scarsa perfusione tissutale (raffreddamento e inotropi) La danneggiata percezione sensoriale e neurologica, l’immobilità dovuta alla patologia e/o sedazione (rilassamento muscolare) la presenza di sepsi, edema e disidratazione, ventilazione IOT e CPAP nasale oltre all’eventuale chirurgia.  Quindi per poter fare una corretta valutazione bisogna utilizzare delle scale specifiche come la Braden Q, la Braden Q modificata (solo per terapie intensive), la Glamorgan e la NSRAS

La scala di Glamorgan ha il vantaggio di poter essere applicata a tutte le età con un elevata specificità e sensibilità. Ed una completezza nei parametri in termini di Item.

Altre lesioni da alterazioni congenite che si possono presentare nel neonato sono: l’epidermolisi bollosa (malattia genetica della cute) e l’aplasia congenita della cute. La prima consiste nella tendenza della cute a formare vesciche e bolle in seguito a lievi traumi. Il grado di severità e il decorso variano da una disabilità minore fino alla morte nella prima infanzia. L’aplasia della cute consiste nella mancanza di epidermide, derma o sottocute in alcune zone. Le lesioni non sono infiammate, i margini sono ben definiti e assomigliano alle ulcere, spesso si trovano sulla fronte, sul viso e sulle estremità.

Le alterazioni della barriera della cute possono comportare l’insorgenza di vari tipi di Dermatite. Partendo dalla forma atopica associata molto spesso anche alla dermatite da pannolino, fino alla dermatite seborroica e alla dermatite da contatto.

Gli obiettivi della prevenzione sono rivolti a salvaguardare l’integrità cutanea, a prevenire la formazione di LdP o di skin tear e a proteggere la cute in prossimità delle prominenze ossee. Si consiglia comunque di evitare l’uso di medicazioni all’argento, antibiotici e antimicrobici topici, creme a base di cortisone o acido Jaluronico come prevenzione delle LdP.

Di non meno importanza sono le lesioni da pressione Device correlate. Si stima che siano circa il 34%. Viene inoltre sottolineato quanto i bambini nati prematuri siano ancor più a rischio. Baldwin identifica sedazione, ipotensione, sepsi, danno alla colonna vertebrale, device di trazione e malattie terminali come fattori di rischio. I pazienti con spina bifida e paralisi cerebrale hanno un rischio aumentato a causa della loro mobilità compromessa. Anche i pazienti candidati a intervento di bypass cardiopolmonare sono ad aumentato rischio di sviluppo di lesioni da pressione.

Cause invece, di lesioni da pressione device-correlate sono:

nei lattanti pretermine: saturimetro, tracheostomia, cavi, cateteri, braccialetto identificativo, tubo naso gastrico, tubo endotracheale;

nei lattanti a termine: cavi dell’elettroencefalografo, maschera CPAP, saturimetro, cannula dell’ECMO, tubo naso digiunale drenaggi toracici, copertina di raffreddamento. E’ importante sottolineare anche l’utilizzo di idonee superfici antidecubito specifiche per pazienti in età pediatrica, cioè pensati per pazienti con un basso peso ed un’altezza limitata. Tuttavia, superfici di supporto e dispositivi di supporto risultano insufficienti se non accompagnati da manovre di ridistribuzione manuale della pressione, unite ad un monitoraggio continuo delle condizioni della cute e della relativa registrazione sulla documentazione delle manovre messe in atto.

Nella provincia di Taranto molti di questi piccoli pazienti vengono gestiti a domicilio. Infatti, lo specialista in Wound Care spesso si reca presso il domicilio per valutare la situazione e decidere anche insieme al Pediatra di riferimento quale sia il corretto approccio per ogni singola situazione. Nel caso di bambini portatori di tracheostomia, le lesioni del peristomale si sono drasticamente ridotte posizionando sotto la flangia dello stoma specifiche medicazioni in schiuma di poliuretano ad assorbimento graduale e progressivo, strategiche durante i primi 5-7 giorni dopo l’intervento chirurgico. E’ necessario osservare sempre lo stoma ed intervenire quando la medicazione si presenta ancora parzialmente satura.

L’indicazione all’uso di medicazioni avanzate è consigliato in tutti i casi, l’importante è l’assenza di colle che inevitabilmente lesiona la cute durante la rimozione della stessa. Per una corretta pianificazione nell’ambito del wound care, bisogna sicuramente realizzare un’attenta stima del rischio, che riesca a combinare il giudizio clinico ai risultati ottenuti. Occorre pertanto, utilizzare delle medicazioni “avanzate” che consentono una riparazione delicata dei tessuti in ambiente umido e scelte in base al tipo di lesione.

I pazienti che ricevono ventilazione CPAP necessitano di un’attenta valutazione e di monitoraggio delle narici e del setto. Qualora siano identificate lesioni da pressione, è necessario documentarne prontamente la localizzazione, la dimensione, la profondità, l’essudato, l’eventuale presenza di tessuto necrotico, lo stadio, la riepitelizzazione e lo stato della pelle circostante.

Inoltre, deve tener presente che:

Nel rimuovere la medicazione occorre avere rispetto per la cute lesa così come per quella integra circostante (perilesionale). La medicazione rimossa in presenza dei genitori permette di rendersi conto dello spessore, colore, odore e di capire come gestire l’ulcera;

Non bisogna gettare la medicazione senza guardarla, poiché la medicazione usata va letta per capire come ha agito sull’essudato, di che tipo sono questi liquidi, di che colore appare. Ma anche se l’assorbimento non è stato sufficiente ma esiste un debordamento oltre i margini della medicazione, se c’è cattivo odore, se il paziente è particolarmente sensibile e se ha dolore al cambio della medicazione stessa;

L’attenzione ai segni clinici del dolore manifestato dal bambino come il pianto, le smorfie, il grido ci danno informazioni anche sulla psicologia e sullo stress emozionale del bambino così anche sulla lesione. La riduzione del dolore coincide sempre anche con uno stato di miglioramento della lesione stessa e spesso anche sulla risoluzione di una concomitante infezione.

Tutto questo serve per capire se l’interazione tra la medicazione avanzata e ferita è positiva e se ci sia una progressiva riduzione del diametro e del volume della lesione stessa.

Importante è cambiare la medicazione prima che l’essudato abbia raggiunto i suoi margini, impedendo quindi una possibile macerazione della cute circostante la ferita. Quando c’è una macerazione, l’aumento eccessivo dell’umidità determina un colorito biancastro. Questo dimostra quanto sia utile educare il genitore ad un continuo cambio immediato del pannolino o delle medicazioni umide a contatto con la pelle del bambino. L’umidità può essere causa di indebolimento della pelle e di un’infezione con conseguente dolore. Ciò dimostra quanto sia indispensabile prestare un’assistenza infermieristica adeguata, appropriata e personalizzata, evitando l’insorgenza di lesioni al tessuto tegumentario.

L’Infermiere Wound Care infatti è un professionista che opera in autonomia decisionale e in collaborazione con altre figure professionali. Egli raggiunge obiettivi inerenti alla prevenzione e alla cura delle lesioni cutanee, avvalendosi delle migliori evidenze scientifiche allo scopo di garantire efficacia e sviluppo.

Lo specialista in Wound Care ricopre un ruolo specifico che prevede funzioni ben definite:

Pianificazione e valutazione dell’assistenza infermieristica, mirata alla prevenzione e cura delle lesioni di varia eziologia;

Monitoraggio dei dati epidemiologici relativi alle lesioni;

Educazione sanitaria continua al personale, al paziente e o alla sua famiglia;

Collaborazione con altre figure professionali nella gestione delle lesioni cutanee;

Aggiornamento continuo;

Collaborazione nell’acquisizione dei presidi e degli ausili.

Bisogna sottolineare pertanto, che le lesioni cutanee in età pediatrica non costituiscono quindi un evento infrequente, bensì un evento sottostimato, che deve essere ancora indagato a fondo con l’istituzione di registri, protocolli di skin care e classificazione del rischio e dello stadio sempre più mirati alle diverse età dello sviluppo. Essendo pertanto, un professionista competente lo specialista in Wound Care stilerà un piano assistenziale personalizzato e adeguato in base al tipo di lesione che il bambino presenterà.

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Dott.ssa Apollonia De Vita - Dott.ssa Monica Cardellicchiohttp://www.assocarenews.it
Apollonia e Monica sono due Infermiere pugliesi esperte in Wound Care e con la passione per la lettura, la scrittura e la ricerca.
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