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Gestione Lesioni Cutanee da Catetere Vescicale nell’uomo e nella donna. Il ruolo fondamentale dell’Infermiere Wound Care.

I Cateteri Vescicali (CV) vengono utilizzati in oltre il 25% dei pazienti ospedalizzati e nel 5-15% di quelli assistiti in strutture socio-assistenziali per monitorare la diuresi e o garantire il drenaggio vescicale.

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Tipi di Cateteri Vescicali.

Cateterismo Vescicale. Ecco il presidio giusto per il paziente giusto.

L’utilizzo.

Tuttavia, il loro utilizzo si associa a numerosi eventi avversi:

  • lesioni traumatiche delle vie urinarie,
  • stenosi uretrali,
  • occlusione del sistema di drenaggio ,
  • infezioni delle vie urinarie (IVU),
  • perdita di urina,
  • lesioni da decubito.

Qualsiasi sia la tipologia di catetere utilizzata, la pratica della cateterizzazione vescicale non è indenne da rischi. Le complicanze del cateterismo vescicale sono principalmente suddivise in precoci e tardive. Le complicanze precoci legate alla decompressione rapida della vescica nei pazienti con ritenzione urinaria acuta, si verificano nell’arco di tempo immediatamente successivo all’inserimento del catetere e sono ematuria ed episodi di ipotensione. Le complicanze tardive possono svilupparsi nel momento in cui il catetere rimane in loco per un tempo maggiore di 48 ore e quando il catetere è considerato a permanenza.

In presenza di ematuria il catetere può ostruirsi per la formazione di coaguli e può rendersi necessario l’uso di un catetere Couvelaire che favorisce il drenaggio. Nei soggetti con ostruzioni frequenti è da preferire il catetere in silicone.

In un sistema di governo clinico finalizzato al miglioramento della qualità, la gestione del C.V. costituisce una priorità assistenziale rilevante per diverse ragioni:

  • diffuso utilizzo del C.V.;
  • non uniformità dei comportamenti professionali, sia in termini di appropriate indicazioni sia di conformità delle modalità di esecuzione delle pratiche professionali.

Rientra tra i compiti dell’infermiere garantire al soggetto portatore di catetere vescicale sia l’appropriatezza di posizionamento, sia il mantenimento dell’autonomia del paziente nella gestione del dispositivo. L’assistenza al paziente con catetere vescicale presuppone dunque la corretta applicazione e il supporto necessario nel gestire anche delle possibili complicanze che può comportare questa procedura. L’ostruzione del catetere vede come principale causa la struvite cioè una sostanza composta da precipitato di Sali di fosfato di ammonio magnesiaco, la quale si deposita sulla superficie e all’interno facendo risultare difficile lo svuotamento vescicale. Sussistono ulteriori complicanze che possono manifestarsi sia in fase precoce sia in fase tardiva: la perdita di urine e l’infezione delle vie urinarie. La perdita di urina è solitamente dovuta a contrazioni involontarie della vescica, le quali a loro volta inducono lo stimolo ad urinare. A differenza, le infezioni delle vie urinarie sono una fra le complicanze più diffuse, detta anche CAUTI. Esse sono provocate da focolai di microrganismi che possono introdursi in modo diretto all’interno della vescica ,sito considerato sterile nel momento di effettuazione della procedura di cateterismo e migrare poi lungo la superficie del catetere e verso l’apice del catetere. Le infezioni possono colpire le vie urinarie superiori di cui fanno parte i reni e gli ureteri o quelle inferiori che comprendono la vescica e le strutture sottostanti. Sussistono raccomandazioni per la prevenzione di quest’ultime in particolare in pazienti con catetere vescicale. E’ bene valutare attentamente le condizioni del paziente ed il profilo di rischio per minimizzare il ricorso al catetere vescicale e la durata del periodo di cateterismo evitando, ove possibile, l’utilizzo del catetere vescicale come soluzione all’incontinenza urinaria del paziente.

L’incontinenza urinaria è una condizione fisica di anormalità indipendentemente dall’età, dalla autosufficienza motoria, dalle condizioni mentali o da condizioni generali compromesse. L’infermiere deve quindi optare per la cateterizzazione di quei pazienti che presentano incontinenza e contemporaneamente una lesione da pressione sacrale o ferite perineali, con il fine di non peggiorare la situazione clinica dell’assistito. È opportuno rimuovere il catetere quando la lesione è guarita.

Le lesioni da decubito infatti, sono causate dalla pressione continua e dalle trazioni del catetere o dal peso della sacca.

Fattore di fondamentale e di estrema importanza per evitare il formarsi delle lesioni da pressione è la prevenzione. Essa mira a modificare i fattori che concorrono all’insorgenza e allo sviluppo delle lesioni consistendo nell’ identificazione dei soggetti che sono a rischio . La valutazione del rischio del paziente è il primo passo per pianificare ed avviare opportuni interventi preventivi individualizzati. Pur potendo considerare come non a rischio tutti i pazienti autonomi e deambulanti (ad esempio: donne ospedalizzate per il parto, pazienti psichiatrici senza limiti funzionali), al fine di dare opportuna evidenza a questa fase si ritiene necessario utilizzare anche in questi casi strumenti validati per valutare il rischio di insorgenza di lesioni da pressione. Gli strumenti per la valutazione del rischio sono da considerarsi complementari e non sostitutivi del giudizio clinico dei professionisti, per cui il loro utilizzo deve essere sempre accompagnato da una valutazione delle condizioni generali del paziente e da una valutazione completa della cute.

Occorre pertanto valutare con attenzione:

  • Fattori locali;
  • Pressione esercitata sui tessuti;
  • Forze da taglio o da stiramento;
  • Attrito o frizione;
  • Umidità cutanea;
  • Aumento della temperatura locale;
  • Presenza di corpi estranei;
  • Fattori sistemici;
  • Età;
  • Immobilità o ipomobilità associata a deficit di sensibilità ;
  • Malnutrizione;
  • Perdita della sensibilità cutanea;
  • Patologie acute o croniche;
  • Stato di salute in generale.

La valutazione del paziente è un aspetto fondamentale dell’assistenza ed  è il primo passo da compiere per una corretta prevenzione. La misurazione del rischio del paziente di sviluppare lesioni da decubito è un intervento di documentata efficacia ai fini di una corretta prevenzione (A.H.C.P.R. 1992). Questa valutazione può essere fatta in modo soggettivo, basandosi sulla propria esperienza e sul proprio “ occhio clinico ”, oppure in modo sistematico ed oggettivabile, utilizzando strumenti ad hoc e scale di valutazione validate. In letteratura esistono almeno sei scale di valutazione del rischio, basate su diversi fattori considerati rilevanti.

Tutte le scale danno un valore numerico, l’indice di rischio che ci permette di:

  • Indirizzare i pazienti verso particolari procedure diagnostiche e o terapeutiche;
  • Indirizzare i pazienti verso le strutture più idonee al caso specifico;
  • Analizzare le problematiche dei pazienti in modo unitario;
  • Confrontare all’interno dell’equipè problemi ben definiti;
  • Trasmettere informazione dati tra strutture diverse riducendo al minimo gli errori di interpretazione;
  • Effettuare controlli clinici a distanza di tempo;
  • Distribuire in modo razionale le risorse umane e tecnologiche riducendo lo spreco.

Tutte le scale sono molto precise nell’identificare i pazienti non esposti al rischio ( valore prognostico negativo > 93 % ).

Le lesioni da decubito sono una delle possibili complicanze associate all’uso del catetere a lunga permanenza. Infattisono determinate dalla pressione che il catetere esercita sul meato uretrale se permane per un tempo prolungato e talvolta da manovre traumatiche quali strattonamento o rimozione forzata del presidio.

Negli uomini infatti, nei casi gravi, la lesione può determinare l’apertura dell’uretra peniena dal meato fino alla radice del pene. La causa è la pressione del catetere sul meato. A volte la lesione è causata dal paziente stesso che strattona il catetere fino a strapparlo. La lesione potrebbe essere causata da un mal posizionamento del tubo di drenaggio e della sacca che col loro peso esercitano una pressione sul meato. Occorre quindi fare attenzione anche agli iniziali arrossamenti ed è importante utilizzare i presidi più adatti alla situazione (catetere con calibro minore, diversa tipologia di sacche, valvola cateterica , ecc.). Si può verificare la presenza di lesione da pressione sacrali o lesione perineale in pazienti che presentano incontinenza urinaria: per evitare il rischio di peggioramento dell’ulcera o della ferita causata, appunto, dall’incontinenza. Come definito da L.P. Cannone (2006).

Una delle classificazioni delle lesioni da decubito da pressione più utilizzata è quello del Sistema Internazionale NPUAP/EPUAP.

Tale classificazione distingue:

  • Categoria /Stadio I: Eritema non sbiancabile .Cute intatta con rossore non sbiancabile di una zona localizzata solitamente su una prominenza ossea. La cute pigmentata di scuro può non avere uno sbiancamento visibile. Il suo colore può differire dalla zona circostante. L’area può essere dolorosa, solida, morbida, più calda o più fredda rispetto al tessuto adiacente. La Categoria/Stadio I può essere difficile da rilevare nei soggetti con tonalità di pelle scura. Può indicare persone “a rischio” (un segno foriero di rischio).
  • Categoria/Stadio II: Perdita Cutanea a Spessore Parziale. Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come una lesione aperta superficiale con un letto della ferita rosso rosa, senza tessuto devitalizzato (slough). Può anche presentarsi come una vescica intatta o aperta o rotta piena di siero. Si presenta come un’ulcera superficiale lucida o secca senza tessuto devitalizzato (slough) o ecchimosi. Questa Categoria/Stadio non deve essere usata per descrivere lacerazioni, ustioni, dermatiti, macerazione o escoriazioni.
  • Categoria/Stadio III: Perdita Cutanea a Spessore Totale. Perdita di tessuto a spessore totale. Il grasso sottocutaneo può essere visibile ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Il tessuto devitalizzato (slough) può essere presente, ma non oscura la profondità della perdita di tessuto. Può includere sottominature e tunnelizzazioni. La profondità delle lesioni da pressione di Categoria/Stadio III varia in base alla posizione anatomica. Il ponte del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno tessuto sottocutaneo e le lesioni possono essere poco profonde, nelle aree di significativa adiposità si possono sviluppare lesioni estremamente profonde . Le ossa e i tendini non sono visibili o direttamente palpabili.
  • Categoria / Stadio IV: Perdita di Tessuto a Spessore Totale .Perdita di tessuto a spessore totale con esposizione ossea, tendinea o muscolare. Il tessuto devitalizzato (slough) o l’escara possono essere presenti in alcune parti del letto della ferita. Spesso include lo scollamento e la tunnelizzazione dei tessuti. La profondità delle lesioni da pressione di Categoria/Stadio IV varia dalla posizione anatomica. Il ponte del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno tessuto sottocutaneo e queste lesioni possono essere poco profonde. Tali lesioni possono estendersi nel muscolo e o nelle strutture di supporto favorendo l’osteomielite. Le ossa e i tendini sono visibili o direttamente palpabili.
  • Non stadiabili: Profondità Sconosciuta. Perdita di tessuto a spessore totale in cui la base dell’ulcera è coperta da tessuto devitalizzato (slough) (giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone) e o escara (marrone chiaro, marrone o nero) nel letto della ferita. Fino al momento in cui lo slough e o l’escara non vengono rimossi per rendere visibile la base dell’ulcera, la vera profondità e la Categoria/Stadio non può essere determinata. L’escara stabile (asciutta, aderente, intatta senza eritema o fluttuanza) sui talloni serve come “copertura naturale (biologica) del corpo” e non deve essere rimossa.
  • Sospetto Danno Profondo del Tessuto: Profondità Sconosciuta. Area localizzata di colore viola o marrone di cute intatta scolorita o flittene pieno di sangue, dovuta al danno sottostante dei tessuti molli causato dalla pressione e o dalle forze di taglio. L’area può essere preceduta dalla presenza di tessuto doloroso, solido, pastoso, melmoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente. Le lesioni del tessuto profondo possono essere difficili da rilevare negli individui con tonalità di pelle scura. L’evoluzione di questo stadio può includere una sottile vescica su un letto di ferita scuro. La ferita può evolvere ulteriormente coprendosi con un’escara sottile. L’evoluzione può essere rapida esponendo strati aggiuntivi di tessuto anche in presenza di un trattamento ottimale.

Per ridurre l’utilizzo inappropriato del catetere vescicale si possono prendere in considerazione alcuni interventi ovvero:

  • diminuire il ricorso al posizionamento del catetere vescicale o quando non necessario dalle condizioni cliniche del paziente;
  • interventi che mirano ad una tempestiva rimozione di catetere vescicale non necessari;
  • utilizzo di presidi alternativi e di pari efficacia;
  • una maggiore responsabilizzazione degli operatori nel posizionamento di ogni catetere vescicale.

Negli ultimi anni ci sono stati diversi studi che hanno implementato interventi per ridurre l’uso inappropriato della cateterizzazione. Sono fondamentali gli interventi di formazione per ridurre l’uso inappropriato del catetere vescicale, ma è ancor più importante la formazione di protocolli che limitano il suo posizionamento perchè essi possono servire come promemoria costante ai professionisti sanitari per un uso  appropriato suggerendo dei metodi alternativi come ad esempio l’urocondom o il cateterismo intermittente. Un’altra strategia utile potrebbe essere quella dello “STOP ORDER” che sollecita gli infermieri  a rimuovere il catetere vescicale dopo un periodo di tempo prestabilito oppure dal momento in cui una determinata condizione clinica sia risolta.

Il cateterismo sovrapubico  è un’altra alternativa al catetere  vescicale. Spesso viene fatto nelle donne quando il catetere vescicale non riesce più a stare in sede e si sfila con tutto il palloncino di ancoraggio ancora gonfio. Esso consiste nell’inserimento di un catetere nella vescica attraverso la parete addominale anteriore, nella parte superiore della sinfisi pubica. Quando si ha la certezza che il catetere sia inserito correttamente nella vescica, si procede con il gonfiaggio del palloncino affinché il presidio si ancori adeguatamente. Successivamente il catetere viene fissato alla cute con dei punti di sutura o mediante un cerotto. La cateterizzazione sovrapubica avviene previa anestesia locale o generale, negli ospedali o negli ambulatori specializzati. Questo tipo di cateterizzazione è consigliata nel caso in cui un assistito presenti problematiche anatomiche dell’uretra o della prostata, ostruzioni dell’uretra, traumi locali o altre patologie che ne hanno compromesso la muscolatura pelvica. Questa procedura viene utilizzata anche per deviare momentaneamente dall’uretra il flusso delle urine, ad esempio in seguito a particolari interventi chirurgici.

Nell’ambulatorio infermieristico di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona di Taranto spesso vengono trattati pazienti con lesioni o piaghe provocati dall’uso prolungato del catetere vescicale. Per il professionista sanitario che si occupa della presa in carico della persona con ulcere cutanee la fase della scelta della medicazione idonea e appropriata al caso specifico rappresenta un momento cruciale del percorso di cura. Obiettivo principale delle procedure di gestione delle ulcere cutanee è quello di eliminare dal letto della ferita tutte le condizioni non-healing (ostacolo per la guarigione) e di sviluppare e proteggere le condizioni pro-healing (favorenti la guarigione).

La medicazione ideale dovrebbe proteggere la ferita, essere biocompatibile e fornire l’idratazione necessaria.

Le caratteristiche di una medicazione ideale sono:

  • mantenere un microambiente umido e la cute circostante asciutta;
  • consentire lo scambio gassoso;
  • proteggere dalla contaminazione batterica e dai danni meccanici;
  • evitare traumatismi alla rimozione;
  • garantire le condizioni ottimali di temperatura;
  • permettere e favorire la rimozione di essudati e tessuti necrotici;
  • essere biocompatibile e maneggevole;
  • avere un costo di gestione contenuto.

Qualsiasi trattamento topico, per quanto efficace, non può essere comunque sostitutivo di una corretta mobilizzazione e della cura della persona sotto l’aspetto igienico e nutrizionale. In mancanza di questo approccio globale, l’uso delle medicazioni avanzate non dà risultati efficaci.

Per prevenire l’insorgenza di tali lesioni, l’assistenza infermieristica deve essere incentrata sul:

  • mantenimento di una cute integra e pulita;
  • adeguata alimentazione e idratazione;
  • movimento;
  • mantenimento di una buona funzione cardiocircolatoria;
  • utilizzo di ausili atti alla prevenzione.

Inoltre, bisogna sottolineare anche che qualsiasi sia la tipologia utilizzata, la pratica della cateterizzazione vescicale comunque non è esente da rischi. Pertanto, se da un lato si cerca di evitare l’ insorgenza di lesioni da decubito del paziente a causa dell’ urina ,dall’altra può determinare  l’ insorgenza di lesioni  dovuti al posizionamento del presidio o alla sua permanenza, i dislocamenti accidentali, le perforazioni e le ostruzioni.

Oltre alle complicanze esclusivamente tecniche, sono da considerare anche quelle psicologiche. Non di rado l’impatto fisico e il cambiamento della qualità di vita dovuti al posizionamento del catetere vescicale influenzano negativamente la sfera psicologica della persona. Dare assistenza non vuol dire limitarsi esclusivamente alla gestione del catetere vescicale e alla risoluzione dei problemi tecnici ad esso correlati ma anche garantire un sostegno morale e psicologico, individuando la presenza di eventuali problematiche e cercando di trovarvi una soluzione insieme all’assistito.

L’assistenza infermieristica, pertanto, è l’uso del giudizio clinico nell’erogazione delle cure per rendere le persone capaci di migliorare, di mantenere o di recuperare la salute, di affrontare problemi di salute e di realizzare la miglior qualità di vita possibile, quale che sia la loro malattia o disabilità, fino alla morte.

La Legge 8 marzo 2017 n.24 detta anche Legge Gelli “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” offre moltissimi spunti di riflessione per i professionisti che operano nel settore sanitario, pubblico e privato. Il dato di diritto sostanziale che subito balza all’occhio è il riconoscimento del diritto alla sicurezza delle cure, posizione soggettiva estrapolata direttamente dal diritto alla salute, previsto dall’articolo 32 della Costituzione. Tale rilievo è di fondamentale importanza poiché l’aspetto della sicurezza delle prestazioni sanitarie è sancito quale bene di portata costituzionale. La norma prescrive poi che tale garanzia debba essere assicurata attraverso gli strumenti di prevenzione e gestione del rischio sanitario, in concerto con l’appropriato utilizzo delle risorse a disposizione .Inoltre viene specificato l’obbligo in capo ad ogni lavoratore delle strutture sanitarie di concorrere alla prevenzione del rischio connesso all’erogazione delle prestazioni sanitarie. È palese come il legislatore abbia voluto responsabilizzare gli esercenti le professioni sanitarie in senso civico, ancor prima che legale, allargando il campo semantico del termine responsabilità oltre il significato tecnico del lessico giuridico. Si fa comprendere il ruolo infermieristico nella prevenzione delle lesioni da pressione anche perché la normativa  impone agli infermieri di non  continuare a lavorare basandosi solo sull’esperienza o sui comportamenti diffusi tra gli operatori senza alcun fondamento scientifico valido e verificato, in quanto ciò risulta oggigiorno inaccettabile.

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