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Wound Care. Assistenza Infermieristica e gestione delle lesioni cutanee da trasudato e da essudato.

L’Essudato è la conseguenza dell’aumento di permeabilità dei capillari nel tessuto infiammatorio e ha il compito di circoscrivere il processo morboso, impedendo la diffusione dei microrganismi, bloccando con meccanismo immunitario l’azione di eventuali antigeni dannosi.

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Nelle lesioni croniche l’essudato determina un blocco del processo di riparazione tessutale per distruzione delle proteine della matrice extracellulare e dei fattori di crescita e per l’inibizione della proliferazione cellulare . In particolare nell’ambito della “deregulation fenotipica” (inibizione apoptosi cellulare) un ruolo importante è svolto dal tempo di permanenza dell’essudato sul fondo della lesione.

Clinicamente l’iperessudazione può determinare macerazione della cute peri-lesionale e favorire l’infezione, aumentando così il turnover delle medicazioni e i costi sanitari.

L’Essudato può contenere molteplici sostanze, fra cui acqua, elettroliti, sostanze nutritive, mediatori di infiammazione, globuli bianchi, enzimi proteolitici (per es. metalloproteinasi di matrice – MMP), fattori di crescita e materiali di rifiuto. Nella ferita in via di guarigione, l’essudato sembra favorire la guarigione in vari modi, ad esempio stimolando la proliferazione cellulare. Le MMP, che decompongono le proteine della matrice extracellulare di supporto delle cellule, sono presenti generalmente in forma inattiva. Nelle ferite che non guariscono come previsto (lesioni croniche o ulcere), l’essudato sembra invece avere l’effetto opposto e contiene concentrazioni elevate di mediatori di infiammazione e di MMP attivate.

L’Essudato può derivare anche da condizioni che causano l’edema, come l’infiammazione, l’immobilità, la dipendenza degli arti, e l’insufficienza venosa e linfatica.

Il trasudato invece è un liquido ad alta fluidità e basso contenuto di proteine che si accumula nel contesto dei tessuti (edemi). Ha aspetto limpido, colore giallo-citrino. Si differenzia dall’essudato, ricco di proteine e altri materiali, che si produce nei processi infiammatori. Tra le malattie che più facilmente provocano l’accumulo di trasudato nei tessuti o in cavità del corpo vi sono le patologie che causano la stasi del circolo venoso o linfatico.

Nelle ulcere croniche la composizione dell’essudato è diversa rispetto a quella delle ferite acute e ciò determina maggiori rischi di:

  • Macerazione della cute perilesionale;
  • Contaminazione batterica di grado elevato;
  • Cronicizzazione della lesione;
  • Aumento del turnover delle medicazioni;
  • Aumento dei costi di gestione.

La produzione di essudato è frutto di una complessa interazione fra:

  • eziologia della ferita;
  • fisiologia della riparazione tessutale;
  • ambiente della ferita;
  • processi patologici aggravanti.

L’essudato se non è infetto contribuisce alla guarigione perché:

  • evita che il fondo della ferita si secchi;
  • contribuisce alla migrazione delle cellule fondamentali nei processi riparativi dei tessuti;
  • fornisce i principi nutritivi indispensabili al metabolismo cellulare;
  • consente la diffusione dei fattori immunitari e di crescita;
  • coadiuva l’eliminazione del tessuto devitalizzato o danneggiato (autolisi).

Una valutazione accurata dell’essudato è importante durante il processo di guarigione perché il colore, la consistenza, l’odore e la quantità variano come risultato di vari processi fisiologici e complicazioni sottostanti.

Tradizionalmente la valutazione dell’essudato avviene esaminandone colore, consistenza, odore e quantità. Queste caratteristiche possono essere indicative di componenti, contaminanti o cause predisponenti.

La quantità di essudato prodotta è dovuta in parte all’estensione superficiale della lesione. Ne consegue che maggiore è l’estensione superficiale, maggiore è anche il probabile volume di essudato prodotto.

Alcuni tipi di ferite sono ritenuti più inclini a produrre elevate quantità di essudato, come:

  1. le ulcere venose agli arti inferiori;
  2. le ustioni;
  3. i siti di prelievo cutaneo e ulcere con tessuto infiammato (p. es. ulcere reumatoidi e pioderma gangrenoso).

Tuttavia in questi casi si tratta spesso di lesioni di elevata estensione e perciò è prevedibile che producano volumi più elevati di essudato.

In condizioni fisiologiche è una risposta del corpo ai processi infiammatori e all’attività cellulare delle cellule bianche (leucociti, neutrofili etc.), attraverso un processo chiamato stravaso dei leucociti.

Durante l’infiammazione (o flogosi) si verificano i segni di Celsio:

  1. calor (calore dovuto all’aumento del metabolismo cellulare);
  2. rubor (arrossamento);
  3. tumor (gonfiore);
  4. dolor (dolore);
  5. functio laesa (compromissione della funzione cellulare).

Spesso nell’ ambulatorio infermieristico del Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona di Taranto vengono trattati questi pazienti.

L’Infermiere Wound Care assiste in maniera globale il paziente valutando le varie componenti fisiche, biologiche, psicologiche e sociali, culturali e spirituali.

L’esperto Wound Care, proprio per le caratteristiche del modello di cura di riferimento che pone al centro della relazione terapeutica la persona con i suoi bisogni e le sue potenzialità, si muove in un’ottica di integrazione, utilizzando le risorse della persona per il raggiungimento del benessere del paziente.

L’Infermiere Wound care osserva le caratteristiche dell’ essudato che si può presentare:

  • Purulento: liquido denso che si presenta pallido ed è di colore marrone chiaro, giallo, verde o marrone scuro. L’ essudato purulento non è mai normale ed è spesso associato a infezione o elevati livelli di batteri. A seconda del batterio prevalente causa del processo infettivo, può assumere colorito verdastro (tipico della presenza di Pseudomonas aeruginosa);
    Sieroso: plasma chiaro, diluito, acquoso, lo troviamo in ferite a spessore parziale e ulcere venose. Una moderata o forte quantità può indicare pesante bio-burden (la stima quantitativa del numero di microrganismi vivi) o cronicizzazione di una infezione subclinica. L’essudato sieroso nella fase infiammatoria acuta è normale;
    Sieroematico: diluito, acquoso, plasma pallido dal rosso al rosa con globuli rossi. Piccole quantità possono essere viste nelle fasi infiammatorie acute o di guarigione proliferativa;
    Ematico: drenaggio sanguinoso (sanguinamento fresco) visto in ferite profonde a spessore parziale e a tutto spessore durante l’angiogenesi. Una piccola quantità è normale nella fase infiammatoria acuta.
    Maleodorante (forte ,cattivo,pungente,fecale,stantio o dolce): l’odore è un elemento caratterizzante, che può dare dati importanti sull’ulcera:

    • Medicazione semiocclusiva: in particolare con l’uso di idrogel o idrocolloidi, si ottiene un odore tipico di “cipolla marcia”;
    • Lesione infetta: pungente, che “prende alla gola” e pervade l’aria;
    • Infezione da Pseudomonas Aeruginosa, di solito “dolciastro e nauseante”.

L’Essudato in base alla quantità, può essere definito in termini:

  • Nullo: il tessuto della ferita è asciutto;
  • Scarso: il tessuto della ferita è umido ma non si può misurare la quantità;
  • Poco/Minimo: il tessuto della ferita è molto umido o bagnato, la quantità copre meno del 25% della medicazione;
  • Moderato: il tessuto della ferita è bagnato, la quantità comprende più del 25%-75% della medicazione;
  • Molto/Copioso: il tessuto della ferita è pieno di fluidi che coinvolgono più del 75% della medicazione.

In base alla consistenza invece l’ essudato può essere definito in:

  • Bassa viscosità: diluito, scorrevole;
  • Alta viscosità: denso o appiccicoso, non scorre facilmente.

L’umidità eccessiva conduce una conseguente macerazione dei tessuti, cioè la presenza di tessuti biancastri e translucidi, dall’aspetto molle e bagnato e possibili cause di disepitelizzazione.
Oltre ad essere determinati dalle dimensioni della ferita, elevate quantità o improvviso aumento della produzione di essudato possono essere indicatori di processi infiammatori patologici sottostanti, come infezioni o altro. Un essudato abbondante può avere una vasta gamma di cause.

Ad esempio, l’aumento della produzione di materiale liquido in un paziente con ulcera cronica agli arti inferiori può essere dovuto a:

  • infiammazione/infezione della ferita;
  • lunghi periodi passati con la gamba in posizione declive;
  • scarsa capacità o disponibilità a collaborare nella terapia compressiva;
  • sviluppo o peggioramento di insufficienza cardiaca congestizia ed edema periferico.

L’essudazione patologica di un tessuto /ferita, può essere causato da:

  • Colonizzazione/infezione della ferita (se associato ad altri segni tipici dell’infezione);
  • Ferita che tende verso la cronicizzazione, quindi stato infiammatorio persistente;
  • Essudato da postura: si verifica per i pazienti con malattia venosa cronica agli arti inferiori.

L’accumulo di liquidi, conseguente all’immobilità, può causare e innescare un aumento dello stato infiammatorio tissutale.

In presenza di infezione occorre applicare medicazioni antibatteriche e se occorrono anche assorbenti, che combattono il processo infettivo. Diminuendo la carica batterica infatti diminuisce la sofferenza tissutale e si tende a ripristinare il regolare processo infiammatorio e riparativo.

Si applica pertanto, il principio del TIME che permette di:

  • osservare il letto della lesione;
  • individuare gli elementi da correggere attraverso la valutazione di segni clinici;
  • definire gli interventi più appropriati che portino a rimuovere le barriere che ostacolano la guarigione;
  • scegliere e valutare l’efficacia di eventuali misure terapeutiche.

Una scarsità di essudato può essere una caratteristica delle ulcere ischemiche o l’indicazione di un problema sistemico, ad esempio disidratazione.

La medicazione della lesione può essere:

  • Asciutta: Il fondo della ferita è secco; non vi sono segni visibili di materiale liquido e la medicazione primaria non è macchiata; la medicazione potrebbe aderire alla ferita. Questo può essere l’ambiente tipico delle ferite ischemiche;
  • Umida: Sono visibili piccole quantità di materiale liquido quando si rimuove la medicazione; la medicazione primaria può essere leggermente macchiata; la frequenza di cambio è appropriata al tipo di medicazione usato. In molti casi questo è l’obiettivo della gestione dell’essudato;
  • Bagnata: Sono visibili piccole quantità di materiale liquido quando si rimuove la medicazione; la medicazione primaria è ampiamente macchiata, ma non satura; la frequenza di cambio è appropriata al tipo di medicazione usata;
  • Satura: La medicazione primaria è impregnata; è necessario un cambio della medicazione più frequente; la cute perilesionale potrebbe essere macerata;
  • Gocciolante: Le medicazioni sono sature e l’essudato fuoriesce dalle medicazioni primaria e secondaria bagnando indumenti ed oltre; è necessario un cambio molto più frequente di quello richiesto dal tipo di medicazione.

Nell’Essudato abbondante si consigliano medicazioni ad alta assorbenza:

  • garze a idrofibra;
  • schiume in poliuretano;
  • poliacrilati;
  • alginati di calcio.

Nell’Essudato moderato si consiglia di interfacciare le medicazioni ad alta assorbenza con medicazioni umide in garza:

  • garze grasse;
  • garze non aderenti;
  • garze con acido ialuronico.

Nell’Essudato scarso, invece ,si consiglia di usare medicazioni che favoriscono l’ambiente umido:

  • idrogeli;
  • garza/crema con acido ialuronico.

Le Linee Guida internazionali suggeriscono che per prevenire e gestire le ferite, come le ulcere da pressione, con successo è necessario un approccio di squadra.

Attraverso questa modalità di gestione delle lesioni cutanee si offrirà all’Infermiere specialista Wound Care la possibilità di rendere evidente la sua professionalità, la sua competenza specifica, di agire in maniera autonoma e di assumersi quella responsabilità professionale di cui tanto si parla ma che, ancora oggi, è limitata da antiche resistenze e da modelli organizzativi rigidi.

La scelta di dedicare personale infermieristico con una preparazione specifica nell’ambito del trattamento delle ferite difficili è dettata dalla volontà di valorizzare maggiormente le particolari competenze di ogni professionista e quindi implementare il suo contributo fondamentale a vantaggio di una maggiore personalizzazione dell’approccio terapeutico, oltre che a garantire l’umanizzazione della cura.

L’Infermiere specialista in Wound Care si occupa degli aspetti assistenziali, organizzativi e gestionali per realizzare un’assistenza orientata al paziente, assumendosi la diretta responsabilità del processo di cura. Ogni ambulatorio specialistico infermieristico è il riferimento assistenziale per la Rete nell’area di competenza, facilitando lo sviluppo di un modello che si adatta alle caratteristiche dell’individuo e ottimizzando le risorse disponibili nell’ottica della collaborazione interprofessionale e multidisciplinare.

La moderna giurisprudenza riconosce nella comparsa della “piaga” una connaturata malpractice spesso frutto di negligenza ma, bisogna anche aggiungere imperizia affermazioni che cominciano a vedersi con frequenza sui quotidiani e nei tribunali. La figura infermieristica è oggi chiamata a rispondere del proprio operato , che, con l’ abolizione del mansionario, è scandito dalle parole di autonomia e responsabilità. Il codice deontologico e il Profilo Professionale danno indicazioni sul comportamento da adottare, ma sta ad ognuno scegliere e motivare scientificamente ed eticamente l’ agire quotidiano.

L’infermiere assume responsabilità in base a livello di conoscenza-competenza raggiunto, fa quello che sa fare e ricorre se necessario all’ aiuto degli altri. L’ infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate.

Eppure ancora oggi si assiste a trattamenti eseguiti con metodiche tramandate oralmente anziché supportate da evidenze scientifiche. L’autonomia decisionale basata su conoscenze validate, diviene anche saper spiegare il perché delle proprie azioni.

Il professionista che opera nel wound care, oltre ad essere tenuto, sia per motivi etico deontologici che per motivi giuridici, ad ottemperare a quanto descritto, deve focalizzare la sua attenzione ad ambiti precisi che riguardano in primo luogo le competenze e le conoscenze che permettono il giusto approccio al mondo delle lesioni cutanee.

La responsabilità dell’insorgenza di lesioni, esclusi alcuni casi inevitabili, risulta essere a carico del professionista infermiere che nella pianificazione dell’assistenza è tenuto ad attuare tutti gli interventi utili ad evitare la manifestazione di un danno o a prestare assistenza ove il danno è già insorto.

Oggi, non applicare una corretta pianificazione assistenziale, legata ad una diagnosi di rischio di sviluppare una lesione:

  • è considerato indicatore di scarsa qualità dell’assistenza;
  • rappresenta una grave negligenza del singolo (o dell’equipe) perseguibile anche in termini di legge.

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