percosse
Domestic violence victim
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Il ruolo fondamentale dell’Infermiere specialista in Wound Care nella gestione delle lesioni cutanee da percosse, violenza sessuale e infibulazione.

La definizione di violenza elaborata dal WHO nel 1996 è: “L’uso intenzionale di forza fisica o di potere, minaccioso o reale, contro una persona o un gruppo di persone o una comunità, che risulta o ha una alta probabilità di risultare in lesione fisica, morte, danno psicologico, non sviluppo o deprivazione“.

Sia l’UNICEF che l’OMS ritengono che non si possa parlare di un problema “privato”, ma di una reale questione di salute pubblica data la forte incidenza sulle malattie e le ferite riportate soprattutto dalle donne. Dati di molte ricerche indicano una elevata incidenza della violenza contro le donne in tutti i paesi del mondo. In particolare la violenza domestica è la forma più comune di abuso commesso contro le donne. Per questi motivi l’OMS ha lanciato l’allarme sulla violenza come fattore eziologico e di rischio per una serie di patologie di forte rilevanza per la popolazione femminile. L’abuso, oltre a generare un torto o una lesione, va ad attaccare la dignità della persona che ha subito la vessazione. Esso può presentarsi in qualsiasi circostanza e in qualsiasi luogo, sia istituzionale (ospedali, case per anziani, centri diurni terapeutici per persone con disturbi cognitivi) che tra le mura domestiche. Si evidenzia che il codice penale italiano fa rientrare il reato di percosse nell’ambito dei delitti contro la persona (artt. 575-623 bis). Il delitto, se dal fatto non derivi una malattia nel corpo o nella mente e se la violenza non è elemento costitutivo o circostanza aggravante di un altro reato, è punito secondo l’articolo 581 c.p. con la reclusione fino a sei mesi o con la multa fino a 309 euro. L’ordinamento giuridico mira a proteggere, con la previsione della punibilità del delitto di percosse, l’incolumità della persona o secondo alcune tesi, la c.d. “intangibilità” del corpo umano, nella sua dimensione fisica e psichica e, più in generale, il bene salute, tutelato costituzionalmente dall’art. 32, come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”. Si sottolinea che l’abuso fisico e sessuale è un problema sanitario che colpisce oltre il 35% delle donne in tutto il mondo e, cosa ben più grave, è che ad infliggere la violenza sia nel 30% dei casi un partner intimo. Il nostro sistema sanitario mette a disposizione di tutte le donne, italiane e straniere, una rete di servizi sul territorio, ospedalieri e ambulatoriali, socio-sanitari e socio-assistenziali, anche attraverso strutture facenti capo al settore materno-infantile, come ad esempio il consultorio familiare, al fine di assicurare un modello integrato di intervento.
Uno dei luoghi in cui più frequentemente è possibile intercettare la vittima è il Pronto Soccorso.
E’ qui che le vittime di violenza, a volte inconsapevoli della loro condizione, si rivolgono per un primo intervento sanitario. Nello specifico, presso alcuni Pronto soccorso in Italia si sta sperimentando un percorso speciale per chi subisce violenza, contrassegnato da un codice rosa, o uno spazio protetto, detto stanza rosa, in grado di offrire assistenza dal punto di vista fisico e psicologico e informazioni sotto il profilo giuridico, nel fondamentale rispetto della riservatezza.

La prima significativa innovazione legislativa in materia di violenza sessuale, in Italia, si era avuta con l’approvazione della  Legge 15 febbraio 1996,n.66, che ha iniziato a considerare la violenza contro le donne come un delitto contro la libertà personale, innovando la precedente normativa, che la collocava fra i delitti contro la moralità pubblica ed il buon costume.
Con la Legge 4 aprile 2001,n.154 vengono introdotte nuove misure volte a contrastare i casi di violenza all’interno delle mura domestiche con l’allontanamento del familiare violento.
Nello stesso anno vengono approvate anche le Leggi n. 60 e la Legge 29 marzo 2001,n.134 sul patrocinio a spese dello Stato per le donne, senza mezzi economici, violentate e o maltrattate, uno strumento fondamentale per difenderle e far valere i loro diritti, in collaborazione con i centri antiviolenza e i tribunali.

Con la  Legge 23 aprile 2009, n.38 sono state inasprite le pene per la violenza sessuale e viene introdotto il reato di atti persecutori ovvero lo stalking.

Il nostro Paese ha compiuto un passo storico nel contrasto della violenza di genere con la  legge 27 giugno 2013 n.77, approvando la ratifica della Convenzione di Istanbul, redatta l’11 maggio 2011. Il 15 ottobre 2013 è stata approvata la  Legge 119/2013 (in vigore dal 16 ottobre 2013) “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 14 agosto 2013,n.93, che reca disposizioni urgenti in materia di sicurezza e per il contrasto della violenza di genere”.

Bisogna sottolineare, inoltre, che la violenza fisica comprende l’uso di qualsiasi atto guidato dall’intenzione di fare del male o terrorizzare la vittima. Si evidenziano, infatti, traumi alla testa o al collo e piccole lesioni ai denti. Quando una donna presenta questi segni nel 40 per cento dei casi è vittima di  violenza. Ecco perché eventuali lesioni al volto devono essere considerate come “markers”, indicatori di percosse. Gli atti riconducibili alla violenza fisica sono:

  • lancio di oggetti;
  • spintonamento;
  • schiaffi;
  • morsi;
  • calci;
  • pugni;
  • colpire o cercare di colpire con un oggetto;
  • percosse;
  • soffocamento;
  • minaccia con arma da fuoco o da taglio;
  • uso di arma da fuoco o da taglio.

Tali forme ricorrono nei reati di percosse, lesioni personali, violenza privata, violazione di domicilio, sequestro di persona.

La violenza sessuale comprende l’imposizione di pratiche sessuali indesiderate o di rapporti che facciano male fisicamente e che siano lesivi della dignità, ottenute con minacce di varia natura.
L’imposizione di un rapporto sessuale o di un’intimità non desiderata è un atto di umiliazione, di sopraffazione e di soggiogazione, che provoca nella vittima profonde ferite psichiche oltre che fisiche.

Un altro esempio di violenza sulle donne è l’ infibulazione. L’infibulazione è un tentativo di conferire alle donne uno status di inferiorità, marchiandole con un segno che le svaluta ed è un continuo ricordare loro che sono solo donne , inferiori agli uomini, che non hanno alcun diritto sui propri corpi o ad una realizzazione fisica o della persona. Le Mutilazioni genitali femminili (MGF) sono una pratica che comporta l’alterazione dei genitali femminili per ragioni non mediche e internazionalmente riconosciuta come una violazione dei diritti umani delle donne.

Queste si classificano in quattro tipologie:

  • l’asportazione parziale della clitoride;
  • l’escissione della clitoride;
  • l’infibulazione;
  • interventi vari di modifica sui genitali.

L’infibulazione è la forma più cruenta, che consiste nell’asportazione della clitoride, delle piccole labbra , parte delle  grandi labbra vaginali, e nella cucitura della vulva nella quale viene lasciato un piccolo foro per permettere la fuoriuscita dell’urina e del sangue mestruale. Questa è una pratica di natura esclusivamente culturale. Per essere più esatti, fa parte della cultura di chi la subisce. Ancora oggi è diffusa in almeno 27 paesi africani e in alcuni paesi della fascia araba e del sud-est asiatico. La donna mutilata è una donna pura e la mutilazione è la prova di quello che sarà il suo ruolo. Per molte culture africane l’infibulazione è espressione di un rito iniziatico ovvero il passaggio della ragazza all’età adulta. Nel caso di altre è sinonimo di pulizia e purezza. Per alcuni rappresenta un mezzo per preservare la verginità delle giovani donne. Al di là della ritualità e della tradizione, le mutilazioni genitali femminili rappresentano la volontà di controllare la sessualità femminile da parte di una egemonia culturale, tradizionale, religiosa ed economica tutta al maschile. Si obbliga la donna a una castità costrittiva che si esplicita nella chiusura della vulva (riaperta dal marito solo dopo il matrimonio) e le si nega il godimento della propria sessualità attraverso l’escissione della clitoride. Dopo un’infibulazione, i rapporti sessuali sono dolorosi e spesso insorgono patologie come cistiti e infezioni vaginali.

Per facilitare la cicatrizzazione, subito dopo l’asportazione, le gambe della ragazza vengono legate insieme. Ma una volta slegate non ci sarà più il tessuto necessario affinché possano essere divaricate agevolmente. Il tessuto, inoltre, è ridotto ulteriormente dall’insorgere delle infezioni durante la legatura a causa della quale feci e urina ristagnano sulle ferite.

Se durante l’intervento (effettuato nella maggior parte dei casi senza anestesia) la ragazza si è divincolata e non è stata trattenuta con forza sufficiente, è possibile che siano state danneggiate parti adiacenti la vulva, ovvero uretra, perineo e retto.

Al momento del parto, poiché il bambino deve attraversare una massa di tessuto cicatriziale divenuto poco elastico, rischia che non gli arrivi sufficiente ossigeno al cervello.

In questo frangente, può verificarsi la rottura dell’utero, con la conseguenza morte della madre e del bambino.

Vecchiaia e violenza , invece, sono concetti legati dalla fragilità dell’anziano, dalla sua debolezza fisica, psichica e dalla vulnerabilità che lo contraddistingue e rende latente il rischio di prevaricazione, l’esercizio di abusi e maltrattamenti in forme più o meno evidenti. La preoccupazione relativa ai maltrattamenti nei confronti degli anziani sta aumentano in seguito alla consapevolezza che nei prossimi decenni, nei paesi industrializzati così come in quelli in via di sviluppo, si assisterà a un marcato aumento della popolazione anziana. Il maltrattamento delle persone anziane è un fenomeno diffuso ma poco segnalato. Gli abusi sull’anziano, pertanto, sono da conoscere nelle diverse cause che li determinano. Gli anziani inseriti nelle strutture residenziali dovrebbero essere tutelati nella loro fragilità proprio per la presenza di personale qualificato ad occuparsi delle loro patologie, ma purtroppo ,non sempre è così. Infatti, nelle cronache spesso si parla di violenza sugli anziani.

Oltre l’abuso fisico vi è quello psicologico che consiste nell’uso di parole, gesti o altri mezzi volti a causare stress emotivi o ansia. Questo tipo di abuso comprende l’infantilizzazione (una forma di comportamento condiscendente in cui chi abusa tratta l’anziano come un bambino), la quale incoraggia la persona anziana a diventare dipendente da chi abusa di lei.

L’abuso sugli anziani è difficile da rilevare, poiché molti dei segni sono sottili e spesso la vittima è poco propensa o incapace di far emergere l’abuso. Le vittime possono nascondere l’abuso per la vergogna, la paura di rappresaglie o il desiderio di proteggere l’aggressore. Talvolta, quando le vittime dell’abuso cercano aiuto, ricevono spesso risposte inadeguate dal personale sanitario, che può, per esempio, considerare le lamentele sull’abuso come confusione, paranoia o demenza.

L’isolamento sociale delle vittime anziane spesso rende difficile scoprire l’abuso sugli anziani. L’abuso tende ad aumentare l’isolamento, poiché chi abusa spesso limita l’accesso della vittima al mondo esterno (p. es., nega le visite, rifiuta le chiamate telefoniche).

La sintomatologia dell’abuso sugli anziani può essere attribuita erroneamente alla malattia cronica (p. es., la frattura dell’anca attribuita all’osteoporosi). Tuttavia, le seguenti situazioni cliniche sono particolarmente indicative di abuso:

  • ritardo tra un infortunio o malattia e la richiesta di intervento medico;
  • incongruenze nei racconti del paziente e del caregiver;
  • gravità degli infortuni non compatibile con la spiegazione fornita dal caregiver;
  • spiegazione non plausibile o vaga dell’infortunio da parte del paziente o del caregiver;
  • frequenti visite al pronto soccorso per le riacutizzazioni di una malattia cronica, nonostante un piano di cure appropriato e risorse adeguate;
  • assenza del caregiver quando un paziente funzionalmente compromesso si presenta dal medico;
  • gli esami di laboratorio non sono compatibili con l’anamnesi;
  • riluttanza del caregiver nell’accettare assistenza sanitaria domiciliare (p. es., la visita di un infermiere) o nel lasciare il paziente anziano da solo con un operatore sanitario.

I segni fisici di abuso sessuale sugli anziani sono analoghi a quelli riscontrati negli altri gruppi della popolazione, con la differenza che negli anziani possono apparire più sfumati o, al contrario, più evidenti. Alcuni esempi possono essere un improvviso cambiamento del modo di sedersi, che diviene più goffo, o la brusca insorgenza di una incontinenza urinaria o fecale di cui non si riscontrino cause patologiche. Anche i segni presenti sui genitali sono solitamente più marcati che nelle giovani, data l’atrofia vaginale e la fragilità della cute . I reperti più comuni sono le ecchimosi su grandi e piccole labbra o sulla commessura posteriore, spesso associati ad altri segni di trauma genitale come eritema, escoriazioni, lacerazioni e dolore genitale. Anche la comparsa recente di verruche, herpes simplex, sifilide e HIV suggerisce la possibilità che si sia verificata una violenza sessuale. In aggiunta possiamo ritrovare segni fisici non genitali.

Le ecchimosi possono essere:

  • spontanee;
  • patologiche.

Possono costituirsi nel corso di malattie quali diatesi emorragiche, malattie infettive, avvelenamenti, ecc…

È importante ricordare che gli anziani sono spesso soggetti a traumi accidentali e che quindi non tutte le ecchimosi traumatiche rilevate possono essere considerate indizi di abusi fisici. Da uno studio del 2009 condotto per determinare la possibilità di considerare le ecchimosi come marker di abuso fisico emerge che le ecchimosi che rappresentano il risultato di un maltrattamento sono spesso grandi (più di 5 cm) e si trovano sul volto, sulla faccia laterale del braccio destro e sulla schiena.

Come per le ecchimosi, neanche per le escoriazione e le lacerazioni esistono segni patognomonici di abuso. In generale, possiamo affermare che la pelle degli anziani è più fragile (per il ridotto spessore e la diminuita elasticità) e più soggetta a traumatismi di varia natura rispetto a quella degli adulti, ciò significa che anche deboli insulti possono provocare delle lesioni come le Skin Tears. Le lesioni che non sono frutto di una violenza ma che sono state provocate accidentalmente sono di solito reperibili all’ estremità, zone del corpo che più facilmente possono urtare mobili e oggetti. Lesioni riscontrate vicino a un occhio, al naso o alla bocca, o comunque al volto, possono fare nascere il sospetto di abuso. Escoriazioni o cicatrici su polsi, caviglie e ascelle possono indicare lesioni da mezzi di contenimento. Un particolare segno di abuso fisico è rappresentato dall’alopecia traumatica.

Devono destare sospetto:

  • alopecia in aree inusuali;
  • alopecia distribuita in modo irregolare, con o senza capelli spezzati.

La contemporanea presenza di ecchimosi o emorragia suggerisce che i capelli siano stati strappati con forza.

Merita maggiore attenzione la violenza sui bambini. La violenza sui bambini può essere commessa da persone che dovrebbero poter riporre la loro fiducia:

  • genitori;
  • fidanzati o fidanzate;
  • compagni di scuola;
  • maestri;
  • vicini di casa;
  • ecc.

Un’altra forma di violenza che subiscono i bambini è rappresentato dal gioco eseguito su ogni canale social che lancia delle sfide di autolesionismo portandolo alla fine del gioco stesso al suicidio.

Il grosso delle violenze sui bambini rimane nascosto. I bambini sottoposti a violenze, così come quelli che vi assistono, spesso restano in silenzio, per timore di punizioni o per paura di perdere l’affetto di chi la compie. Questo perché per loro rappresenta una condizione di affetto.
 
Inoltre, i bambini che hanno subito violenze o che ne sono a conoscenza restano in silenzio perché non ci sono modi sicuri o affidabili per denunciarle o per chiedere aiuto.

Durante la nostra esperienza lavorativa , alcune volte siamo state convocate a domicilio per valutare come infermiere esperte Wound Care situazioni sospetti di violenza . Non è facile gestire tali situazioni in quanto oltre allo stato di salute occorre valutare lo stato psicologico del paziente. Durante la raccolta dati che veniva eseguita, emergeva la condizione di disagio del paziente a causa della violenza subita.

Tale raccolta dati avveniva attraverso cinque metodologie operative:

  • l’osservazione;
  • il colloquio o intervista;
  • l’esame fisico;
  • l’analisi della documentazione clinica;
  • la storia del paziente;
  • l’intuizione.

L’infermiere Wound Care, infatti, possiede la capacità e gli strumenti indispensabili per assumere decisioni rispetto alla propria competenza tecnica e per pianificare le attività attraverso l’applicazione delle metodologie disciplinari apprese nel percorso formativo. La prestazione infermieristica attualmente va intesa, proprio per la sua rinnovata dimensione umana, alla stregua di metodologie, contenuti ed evidenze scientifiche; non solo al fine di concedere maggiore “credibilità alla professione”, ma anche di valorizzare la tutela della salute e la relazione con il paziente nella sua dimensione olistica.

L’infermieristica è diventata un processo di ricerca scientifica, ma anche di costruzione di nuovi significati, attraverso la dinamica relazionale con la persona. I vissuti dei protagonisti, pertanto, assumono un ruolo fondamentale nella risoluzione positiva della relazione terapeutica.

In particolare, per affrontare il tema della violenza in genere, si necessità di:

  • mappatura dei servizi esistenti: analizzare e raccogliere informazioni sulle attività e sulle strutture esistenti nel territorio anche al fine di realizzare depliant informativi;
  • networking: per integrare politiche, saperi, competenze, metodologie di lavoro, e buone prassi e mettere a punto strategie di intervento comuni e condivise (protocolli operativi);
  • formazione continua finalizzata alla costruzione di conoscenze, competenze e linguaggi comuni ed omogenei in modo da rendere ottimale la sinergia degli interventi da parte dei vari attori in campo;
  • potenziamento dei centri antiviolenza e di progetti finalizzati al reinserimento lavorativo e sociale della donna vittima di violenza;
  • campagne e progetti di sensibilizzazione sul territorio e nelle scuole con l’obiettivo di diffondere la cultura della non-violenza;
  • campagne di comunicazione e promozione finalizzate ad informare i cittadini sui servizi esistenti, sulle modalità di accesso e diffondere nelle vittime di violenza un senso di fiducia e sicurezza.

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