Quante persone assistiamo con probabili problemi di lesioni da malnutrizione?
Quante persone assistiamo con probabili problemi di lesioni da malnutrizione?
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L’apporto dell’Infermiere specialista/esperto in Wound Care è fondamentale nella gestione delle lesioni cutanee da agenti chimici.

Le ustioni chimiche rappresentano un tema “di nicchia” nell’ambito generale delle conoscenze del wound care, ma anche nel capitolo più specifico del trattamento delle ustioni in generale. Le ustioni chimiche sono spesso legate a infortuni sul lavoro (Pruitt VM, 2006) e sono lesioni uniche che richiedono un trattamento individualizzato a seconda dell’agente causale.

Per approfondimenti sul Wound Care: LINK.

Una lesione da ustione chimica.
Una lesione da ustione chimica.

Rappresentano il 4% dei ricoveri per ustioni nei paesi sviluppati e fino al 14% nei paesi in via di sviluppo (Eldad A et al, 1998).

La minor frequenza delle ustioni chimiche nel corso degli anni è dovuta  alla riduzione del numero di addetti, oltre che agli effetti di una normativa severa sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro.

La tipologia di persone che giungono all’osservazione dell’infermiere con ustioni da sostanze chimiche sono casalinghe, addetti alle pulizie, lavoratori edili.

Se l’addetto all’industria chimica con ustioni ha un diverso background relativo al contatto con le sostanze (è in grado di riferire il nome del composto, spesso porta con se la scheda tecnica, ha già eseguito delle manovre corrette di decontaminazione, ecc) le altre tipologie di utenti riconoscono solo il nome commerciale del prodotto con cui sono entrate in contatto, si presentano spesso a distanza di tempo e hanno talora applicato misure di primo intervento errate.

Anche negli addetti al settore, il rapido avvicendamento lavorativo caratteristico dei nostri tempi ha come esito personale scarsamente attento e poco preparato alla prevenzione e alle manovre di primo intervento in caso di contatto con sostanze chimiche.

La potenza, la concentrazione dell’agente tossico e la durata del contatto sono gli elementi che determinano il grado di distruzione dei tessuti.

E’ fondamentale che il trattamento inizi immediatamente.

Nella grande maggioranza dei casi, la gestione delle ustioni chimiche consiste in queste fasi generali:

  • Assicurare la protezione dei soccorritori e gli operatori sanitari potenzialmente coinvolti dall’esposizione alla sostanza chimica durante l’assistenza. Il livello di protezione varia a seconda del tipo di sostanza e della sua pericolosità.
  • Allontanare il paziente dalla zona di esposizione.
  • Rimuovere tutti gli indumenti, le calzature, i monili e i gioielli.
  • Rimuovere le sostanze chimiche secche dal paziente spazzolandole. Qualsiasi strumento adatto può essere utilizzato (per esempio, un pennello asciutto, un asciugamano). La rimozione completa della sostanza chimica tossica è essenziale. Il danno tissutale continua finché la sostanza rimane in contatto con la pelle. Inoltre, la distruzione dell’epidermide consente alla sostanza chimica di raggiungere il derma, che è più permeabile alle tossine chimiche e può permettere l’assorbimento sistemico.
  • Iniziare l’irrigazione con abbondante acqua subito sul luogo dell’esposizione (per alcune sostanze vi è la controindicazione all’irrigazione). L’irrigazione con acqua va proseguita anche dopo l’arrivo al pronto soccorso. L’irrigazione si inizia nel sito di contaminazione (gli occhi e la faccia hanno la precedenza se coinvolti) e riguarda anche le zone adiacenti della superficie contaminata dal prodotto chimico. Alcuni esperti suggeriscono di pulire la zona esposta con sapone seguito da una leggera irrigazione con acqua.

Le ustioni chimiche sono difficili da valutare e le ustioni apparentemente superficiali possono essere associate a gravi lesioni dei tessuti profondi.

Come risultato, l’entità della lesione è spesso sottovalutata, portando a irrigazione insufficiente (Cartotto RC, 1996).

Per evitare tali errori, si consiglia di peccare in eccesso e di irrigare con abbondante acqua. Il riesame frequente del paziente e di tutte le lesioni deve essere eseguito con qualsiasi ustione chimica.

I prodotti chimici tossici assorbiti attraverso la pelle possono causare tossicità sistemica e i vapori chimici per via inalatoria possono causare sia tossicità sistemica che danno polmonare.

La gestione di simili esposizioni può essere complessa e si consiglia di consultarsi con un medico tossicologo o il Centro Antiveleni.

Le ustioni chimiche sono diverse dalle ustioni termiche, nel senso che continuano a causare danni finché qualche componente attivo della sostanza chimica è presente nella ferita.

Le ustioni chimiche hanno un ritardo di guarigione elevato e generalmente richiedono un periodo di ospedalizzazione che è il 30 % più lungo di quello necessario a una ustione termica di superficie comparabile e di profondità simile (Eldad A et al, 1998).

Oltre all’importanza della decontaminazione immediata , all’irrigazione prolungata, i principi di gestione per le ustioni chimiche sono simili a quelli da danno termico.

Questi includono la rapida valutazione delle vie aeree, il ripristino dei fluidi, la profilassi antitetanica, e il controllo del dolore.

Come tutte le ustioni, le ustioni chimiche su una vasta area di superficie corporea possono portare a significativi spostamenti di liquidi che richiedono un trattamento aggressivo con la somministrazione di liquidi per via endovenosa.

Gli acidi inorganici e organici denaturano le proteine della pelle, provocando infine la necrosi coagulativa. L’agente coinvolto determina spesso il colore del coagulo.

A titolo di esempio, l’acido nitrico provoca un’escara gialla, caratteristica, mentre l’acido solforico provoca un’escara nera o marrone, confondibile con l’escara da ustione da solido surriscaldato.

Il trattamento iniziale nella maggior parte dei casi consiste nell’ irrigazione profusa con acqua.

Una sostanza chimica che provoca spesso importanti ustioni è l’acido fluoridrico (HF). Tale acido è molto corrosivo con numerose applicazioni. È ampiamente usato per le incisioni sul vetro, nelle industrie di componenti elettronici, e nelle soluzioni per pulizia. Quando la pelle entra in contatto con l’acido fluoridrico, provoca sia un danno locale che una reazione sistemica potenzialmente fatale (Bartlett D, 2004).

Soluzioni con concentrazioni del 15% possono causare sintomi immediatamente, mentre le soluzioni meno concentrate possono richiedere ore per manifestare danni, ma rimangono in grado di causare gravi lesioni (Wedler V et al, 2005).

L’acido fluoridrico penetra rapidamente attraverso lo strato epidermico e nel derma profondo.

I sintomi delle ustioni chimiche possono variare a seconda di come si sia verificata la bruciatura.

I segni di una bruciatura chimica dipenderanno da:

  • il tempo in cui la pelle è stata in contatto con la sostanza chimica;
  • l’eventualità in cui la sostanza chimica sia stata inalata o inghiottita;
  • la possibilità che la pelle presentasse già dei tagli e delle ferite aperte o fosse intatta durante il contatto;
  • la zona che ha subito la bruciatura;
  • la quantità e la forza del prodotto chimico utilizzato;
  • lo stato della sostanza chimica (gassoso, liquido o solido).

In generale, tuttavia, i sintomi associati a ustioni chimiche includono:

  • la pelle annerita o morta, che si riscontra principalmente nelle bruciature chimiche da acido;
  •  irritazione , arrossamento o bruciore nella zona interessata,
  •  intorpidimento o dolore nella zona interessata;
  • una perdita della vista o cambiamenti nella stessa, se i prodotti chimici sono entrati in contatto con gli occhi.

Si valuta la lesione provocata dalle bruciature dell’ acido attraverso diversi fattori.

Questi possono includere:

  • il livello di dolore nella zona interessata;
  • la quantità di danni all’area;
  • la profondità della bruciatura;
  • segni di possibili infezioni;
  • la quantità di gonfiore presente.

Si classificherà la bruciatura in base all’entità della lesione e alla profondità della bruciatura stessa.

I tipi di bruciatura da acido si distinguono in:

  • Ustione di primo grado : la lesione al livello superiore della pelle viene chiamata bruciatura superficiale.
  • Ustione di secondo grado : la lesione al secondo strato di pelle o derma è chiamata lesione cutanea.
  • Ustione di terzo grado : la lesione al terzo strato di pelle, o tessuto sottocutaneo, viene indicata come lesione a tutto spessore.

È importante trattare l’ustione correttamente per evitare ulteriori complicazioni. Inoltre, bisogna intervenire immediatamente, rimuovendo la sostanza chimica che ha causato la bruciatura e risciacquando la pelle sotto acqua corrente per 10-20 minuti.

Bisogna rimuovere, inoltre, qualsiasi abbigliamento o gioielli contaminati dalla sostanza chimica. Successivamente,  si avvolge l’area bruciata con una spugna sterile asciutta o un panno pulito, se possibile.

Si dovrebbe andare subito in ospedale se:

  • la bruciatura è più grande di 7 centimetri di larghezza o di lunghezza;
  • la bruciatura è sul viso, sulle mani, sui piedi, all’inguine o sulle natiche;
  • la bruciatura si è verificata su un giunto, come il ginocchio,
  • il dolore non può essere controllato con farmaci  antidolorifici;
  • sono presenti segni e sintomi di  shock, che includono respiro superficiale, vertigini e bassa pressione sanguigna.

Le prospettive dipendono dalla gravità della bruciatura. Le bruciature chimiche minori tendono a guarire abbastanza rapidamente con il trattamento appropriato. Le ustioni più gravi, tuttavia, possono richiedere un trattamento a lungo termine.

Il danno da ustione può essere trattato chirurgicamente se è richiesto. La terapia consiste nell’escarectomia, ossia nella rimozione del tessuto necrotico. Esso va rimosso perché rappresenta una sorgente di sostanze tossiche, una fonte di contaminazione e provoca autolisi dei tessuti sani adiacenti.

Il trattamento chirurgico prevede anche, nei casi di lesioni gravi, l’applicazione di innesti cutanei, la cui evoluzione va valutata attentamente poiché, essendo un vero e proprio trapianto, può causare rigetto.

Nel Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona nell’ambulatorio infermieristico di Wound Care di Taranto è stata trattata una paziente che aveva una lesione ulcerativa infetta alla gamba sinistra ,in seguito ad un’ ustione provocata da acido muriatico.

Tale paziente è stata sottoposta ad ampio debridement chirurgico in sala operatoria del presidio Ospedaliero del S.S.Annunziata. In seguito al tampone eseguito, la lesione è risultata infetta. La paziente ha seguito terapia antibiotica prescritta dal chirurgo vascolare del presidio ospedaliero del Santissima Annunziata che gli ha eseguito il debridement chirurgico.

In seguito è stata inviata nell’ambulatorio di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona per essere trattata con le medicazioni avanzate.

All’anamnesi infermieristica la paziente risultava avere una soglia del dolore molto bassa. Risultava anche essere molto ansiosa e agitata. Il dolore da ustione è spesso sottostimato. Il dolore è causato infatti oltre che dalla distruzione dei tessuti, anche dall’esposizione delle terminazioni nervose (neuropatia) e dal processo di infiammazione.

Tale lesione  inizialmente è stata trattata con :

  • soluzione per irrigazione delle lesioni,
  • sulfadiazina Argentica Micronizzata,
  • medicazione matrice a base di collagene + orc e argento,
  • fibre idrocolloidali di carbossimetilcellulosa sodica pura e argento ionico, EDTA e benzetonio cloruro).

In seguito la paziente è stata medicata con :

  • soluzione per irrigazione delle lesioni,
  • medicazione antimicrobica all’argento e carbone attivo.

In entrambi i casi veniva eseguito un bendaggio leggero. Tali medicazioni venivano eseguiti inizialmente  tre volte alla settimana. Successivamente due volte a settimana.

Quando la lesione era in fase di guarigione la medicazione veniva eseguita una volta alla settimana. La lesione è guarita nel giro di un anno. E’ importante sottolineare l’importanza della collaborazione con la chirurgia vascolare. Il team working infatti, rappresenta una caratteristica di notevole importanza              nell’ assistenza del paziente. Senza la capacità di lavorare in gruppo, infatti, non si riuscirebbe a raggiungere  gli obiettivi prefissati.

Bisogna, inoltre, sottolineare l’ importanza della figura dell’infermiere Wound Care nella nostra società. Tale figura è cambiata profondamente, grazie all’arricchimento dato dall’EBM ed EBN, dai teorici del nursing e dai nuovi ricercatori in campo infermieristico. Purtroppo però rimangono molti equivoci e pregiudizi sia tra i cittadini sia tra i professionisti sanitari. L’infermiere, infatti, non è più il professionista “addetto” al malato: è un mutaforme in continuo aggiornamento, alla ricerca di nuovi sbocchi e di nuovi spunti.

Ciò ne permette lo sviluppo della professione, dall’acquisizione di un’autonomia professionale, dettata dall’abolizione del mansionario del D. Lgs n. 42/1999.

Le competenze infermieristiche acquisite risultano combaciare con le competenze richieste dalle strutture sanitarie e addirittura superano le aspettative.

Bibliografia.

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  2. Borkar N.B., Khubalkar M.V., Are postoperative dressings necessary?, in “Journal of Wound Care”, 2011, 20:6, 301.
  3. Braunwarth H., Brill F. H.H., Antimicrobial efficacy of modern wound dressings: Oligodynamic bactericidal versus hydrophobic adsorption effect, in “Wound Medicine”, 2014, a. V, 16-20.
  4. Bullough L., Little G., Hodson J., Morris A., The use of DACC-coated dressings for the treatment of infected, complex abdominal wounds, in “Wounds UK”, 2012, 8:4, 102-109.
  5. Communication from the Commission on Impact Assessment, May 2002. Building Block onAuthorisation of chemical substances, July 2002. Stakeholder Reactions on the Internet Consultation, 24 July 2003.
  6. European Commission Industrial Chemicals: Burden of the Past, Challenge for the Future, a Stakeholder Workshop, 24- 25 February 1999.
  7. Legge 10 agosto 2000, n. 251. Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione ostetrica. Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 208 del 6 settembre 200
  8. Proposal for a Regulation of the European Parliament and of the Council etc (REACH Proposal)Yolumes 1-6, 29 October 2003.
  9. Ubbink D. T., Vermeulen H., van Hattem J., Comparison of homecare costs of local wound care in surgical patients randomized between occlusive and gauze dressings, in “Journal of Clinical Nursing”, 2008, a. XVII, 593-601.
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