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La gestione infermieristica del Piede Diabetico è uno dei processi assistenziali più complicati, anche perché il Paziente va valutato dal punto sistemico e multidisciplinare.

La denominazione “piede diabetico” indica la polimorfa patologia che può svilupparsi a carico del piede di un soggetto diabetico come conseguenza della polineuropatia distale e simmetrica e o dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Il diabete rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica nel mondo occidentale.

Si calcola che circa il 25% dei soggetti con diabete nel corso della propria vita avrà problemi a carico dei piedi, e un terzo di questi pazienti andrà incontro ad amputazione. Le complicanze del diabete agli arti inferiori, rappresentano attualmente la causa più frequente di amputazione degli arti inferiori, nonché il problema clinicamente più complesso nell’ambito della diabetologia.

Il 15% dei pazienti con diabete durante la propria vita avrà esperienza di un’ulcera del piede. Le ulcere del piede sono i principali fattori predittivi di una futura amputazione degli arti inferiori.

Il diabete mellito viene oggi classificato secondo il meccanismo patogenetico:

Le due categorie più importanti sono rappresentate dal diabete di tipo 1 e di tipo 2, indicati rispettivamente come diabete insulino-dipendente e diabete insulino-indipendente, ma oggi tali termini sono divenuti obsoleti in quanto molti soggetti con diabete di tipo 2 necessitano alla fine del trattamento insulinico per controllare la glicemia.

La prevenzione primaria del diabete si identifica con la prevenzione dell’eccesso ponderale. Si tratta di un problema di Sanità pubblica la cui soluzione non può essere demandata esclusivamente al sistema sanitario, ma necessita del coinvolgimento di molti altri soggetti istituzionali e della società civile così come raccomandato dall’Unione Europea (UE) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

La prevenzione secondaria (Diagnosi precoce) è attuata quando la malattia è già in corso, anche senza che si sia manifestata con dei sintomi, consiste quindi nell’individuare con esami di laboratorio quali siano i soggetti che già presentano delle alterazioni dovute alla patologia, e di applicare una serie di provvedimenti finalizzati a bloccare o rallentare l’evoluzione della malattia.

Va comunque posta l’attenzione sulla continuità assistenziale collegata ai nuovi modelli assistenziali, come il “disease management”, il “case management” e il “chronic care model”, che, con un termine molto generale, si possono definire di “Gestione Integrata”. Questi approcci sono accomunati dal fatto di essere sistemi che pongono al centro dell’intero sistema un paziente informato ed educato a giocare un ruolo attivo e preventivo nella gestione della patologia da cui è affetto. È comunque necessario negoziare obiettivi con il paziente ed è necessario pensare ad un sistema di cura integrato.

La Gestione Integrata, infatti, attraverso la costruzione di percorsi assistenziali condivisi, si pone attualmente come prototipo di modello organizzativo mirato al miglioramento dell’assistenza e alla prevenzione delle complicanze.

I pazienti colpiti da diabete dovrebbero seguire tutte le indicazioni fornite dal medico e dall’infermiere Wound Care per attuare un efficace programma di prevenzione in grado di minimizzare il rischio di lesioni ai piedi, come calli e infezioni . Il trattamento del piede diabetico si basa anzitutto sulla pulizia locale dell’ulcera, sul trattamento dell’infezione e, chiaramente, sulla prevenzione di eventuali danni e complicanze.

La mancata medicazione della lesione ulcerosa nel piede diabetico riduce drasticamente le possibilità di guarigione, esponendo il malato al rischio di cancrena, dunque di amputazione del piede.

La terapia per il piede diabetico prevede l’utilizzo concomitante di:

  • Antibiotici specifici contro il patogeno che ha causato l’ infezione;
  • Bende e garze sterili, utilissime per fermare eventuali piccole emorragie provenienti da lesioni, ferite od ulcere, ed ostacolare quindi l’ingresso di batteri nella lesione;
  • Terapia del dolore: in presenza di forte dolore a livello del piede, il paziente può assumere, previo consulto medico , analgesici ed antidolorifici;
  • Rivascolarizzazione arteriosa, per migliorare la circolazione ematica a livello degli arti inferiori;
  • Debridement chirurgico: trattamento invasivo che prevede la rimozione chirurgica del tessuto infetto;
  • Ossigenoterapia iperbarica: si tratta di una pratica medica in grado di fornire livelli di ossigeno superiori rispetto alla norma, allo scopo d’inibire la proliferazione dei batteri anaerobi e favorire la cicatrizzazione delle ferite.

Il paziente dovrà rivolgersi al medico nelle seguenti circostanze:

  • Presenza di un qualsiasi trauma a livello dei piedi (calli, ulcere, graffi);
  • Quando percepisce dolore o formicolio alle gambe;
  • In presenza di febbre o una semplice febbricola. Questo è spesso uno dei primi sintomi di infezione;
  • Prurito ai piedi (presunto indice d’infezione fungina a carico dei piedi);
  • Alterazione della sensibilità a carico dei piedi e formicolio costante;
  • Presenza di chiazze arrossate sulla pelle delle gambe e o dei piedi (possibile indice di infiammazione od infezione in atto);
  • Difficoltà a camminare;
  • Deformazione evidente dei piedi;
  • Rossore, infiammazione e gonfiore a livello di un’ unghia del piede: si tratta di una possibile spia accesa di unghia incarnita (la principale causa d’infezioni al piede diabetico che procura cancrena).

L’ambulatorio infermieristico di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di Taranto collabora con la Chirurgia Vascolare del Presidio Ospedaliero del S.S Annunziata. Il chirurgo Vascolare responsabile dell’attività clinica ed ambulatoriale del Piede Diabetico neuroischemico è il Dottor Antonio Lillo che ha sviluppato uno schema di osservazione della lesione cutanea che non è solo di natura vascolare. In presenza di una lesione cutanea, secondo tale schema ,devono essere osservati i seguenti parametri:

  1. Il fondo ( indicata anche come Letto della lesione) L;
  2. La quantità dell’essudato E;
  3. La presenza dei segni clinici dell’Infezione I;
  4. L’aspetto dei bordi B;
  5. La cute perilesionale C;
  6. La profondità e le dimensioni P;
  7. Intensità del dolore D.

La promozione della salute rappresenta un aspetto fondamentale per il paziente. L’OMS, infatti, definisce la promozione della salute come educazione alla salute. In questo modo la salute viene finalmente vista come una risorsa della vita quotidiana e non semplicemente come l’obbiettivo della vita. L’educazione alla salute è principalmente rivolta alla popolazione sana con l’obiettivo di promuoverla ulteriormente, mantenendo il benessere e prevenendo così eventuali malattie.

Essa ha come obbiettivo lo sviluppo nella persona delle seguenti abilità:

  • Conoscere la propria condizione di salute (sapere);
  • Gestire gli eventuali trattamenti proposti (saper fare);
  • Prevenire le complicanze (saper essere).

Gli operatori sanitari, i famigliari e la società dovrebbero sostenere e dare un supporto all’individuo che sta affrontando una determinata patologia, e a questo scopo vi sono vari modi tramite i quali si può essere d’aiuto. Un modo per contribuire all’auto-cura di un individuo è quello di educare attraverso un processo interattivo, focalizzato principalmente su colui che apprende. La selezione e successiva attuazione di interventi di educazione terapeutica, di cui siano state dimostrate l’efficacia e la congruenza con le esigenze, sono passi essenziali verso il miglioramento delle condizioni delle persone affette da diabete.

In particolare, vengono raccomandate:

  1. la gestione della malattia;
  2. il case management;
  3. l’educazione all’autogestione della malattia.

L’educazione del paziente sta diventando un obiettivo sempre più incalzante per tutelare contestualmente il diritto a decidere e la effettiva consapevolezza delle implicazioni di ogni decisione.

L‘infermiere Wound Care deve essere sensibilizzato e preparato alla raccolta dei dati derivanti dalla misurazione dei processi operativi interni, sia di percorso che di output ed outcome.

L’infermiere Wound Care, insieme all’assistito , condividerà e valuterà gli obiettivi raggiunti, quelli ancora da raggiungere, le fasi da percorrere e le eventuali modifiche da apportare al progetto educativo.

Nello svolgere l’educazione l’infermiere Wound Care deve:

  1. conoscere il paziente: effettuare l’accertamento attraverso il colloquio individuale, identificare i bisogni educativi del paziente, valutare le sue potenzialità, le sue richieste e i suoi progetti al fine di proporre un piano;
  2. formulare una diagnosi infermieristica educativa;
  3. definire gli obiettivi e condividerli con il paziente: i risultati di apprendimento e i comportamenti da attuare;
  4. scegliere i contenuti: proporre i contenuti con gradualità, in base alle conoscenze del pazienze, con un linguaggio comprensibile.

A tal proposito i metodi di insegnamento sono:

  1. colloquio con pazienti/familiari, affrontando i contenuti educativi pianificati;
  2. lettura guida, invitando il paziente a leggere dossier, opuscoli informativi e successivamente discuterli con l’infermiere Wound Care;
  3. dimostrazione, facendo vedere concretamente le azioni che deve svolgere a domicilio focalizzandosi sui passaggi come l’ igiene del piede, le calzature idonee, l’ alimentazione e controlli dei valori glicemici;
  4. counselling educativo, aiutando il paziente a prendere decisioni, a promuovere in lui la consapevolezza della necessità di un cambiamento e il riconoscimento di azioni per superare il problema;

Tutto ciò deve essere documentato nella cartella infermieristica.

L’infermiere Wound Care, pertanto ,deve valutare le strategie che il paziente deve mettere in atto per affrontare il problema, deve essere in grado di comprendere le preoccupazioni o i timori del paziente nei confronti della malattia, e deve valutare se il piano assistenziale stilato risponda ai bisogni del paziente.
Si sottolinea, inoltre, l’importanza del lavoro di équipe nella gestione del PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) del piede diabetico.

La multidisciplinarietà del gruppo di lavoro deve prevedere oltre al chirurgo vascolare, all’infermiere Wound Care e al diabetologo altre figure professionali come:

  • Medico Generale di famiglia;
  • Endocrinologo;
  • Podologo;
  • Medico Radiologo;
  • Tecnico Sanitario di Radiologia Medica;
  • Tecnico Sanitario di Neurofisiopatologia;
  • Chirurgo plastico;
  • Fisiatra;
  • Fisioterapista,
  • Ortopedico.

Evidenze scientifiche hanno dimostrato che un approccio multidisciplinare per la cura del piede diabetico ha determinato una riduzione dei tassi di amputazione degli arti.

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Ulteriori approfondimenti sulla gestione delle lesioni cutanee: www.infermierewoundcare.it.

Leggi anche:

Wound Care. Vademecum sulla gestione del Piede Diabetico. A cura di Ivan Santoro e Fabrizia Toscanella.

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