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Importanza dell’Assistenza Infermieristica a Paziente con Lesioni da Chemioterapia o da Stravaso di farmaco. Ecco di cosa si occupa il professionista Wound Care.

La popolazione di Taranto, insieme a quella delle altre principali città italiane, è stata oggetto di diversi studi epidemiologici multicentrici e di impatto sanitario, che hanno documentato il ruolo dell’inquinamento atmosferico sull’incremento di effetti a breve e a lungo termine, quali in particolare la mortalità e la morbosità per malattie cardiache e respiratorie nelle popolazioni residenti, sia adulti che bambini.

Nello studio Sentieri si evince che nel periodo 2003-2008 nei comuni di Taranto e Statte, i più vicini all’Ilva, c’è stato un aumento del 10% dei decessi per tutte le cause e del 12% per tutti i tumori. Per i tumori del fegato e dei polmoni in provincia di Taranto è stato rilevato un aumento del 24%, per i linfomi del 38%, per i mesoteliomi del 306% per cento, mentre per i bambini si registra un +35% di decessi sotto un anno di età e per tutte le cause, e un +71% per le morti nel periodo perinatale.

Dati terrificanti, di fronte ai quali bisognerebbe semplicemente fermarsi,restando in silenzio per il rispetto del dolore e della sofferenza che essi portano con sé. Questi dati raccontano la storia drammatica di questa città, dopo anni ed anni di inquinamento prodotto dalla grande industria e dalla Marina Militare. E le previsioni per il futuro non sono di certo migliori.
Gli ultimi studi condotti dall’Istituto Superiore di Sanità del 2013 ha evidenziato che a Taranto la mortalità infantile registrata per tutte le cause è maggiore del 21% rispetto alla media regionale.

Confermati anche gli eccessi di mortalità per gli adulti trovati dalle precedenti edizioni della ricerca. Secondo lo studio nell’area sottoposta a rilevamenti c’è un eccesso di incidenza di tutti i tumori nella fascia 0-14 anni pari al 54%, mentre nel primo anno di vita l’eccesso di mortalità per tutte le cause è del 20%. Per alcune malattie di origine perinatale, iniziate cioè durante la gravidanza, l’aumento della mortalità è invece del 45% .

I risultati dello studio delle ospedalizzazioni confermano quanto riportato dallo studio della mortalità.

Nell’agosto 2016 sono stati resi pubblici i risultati dello studio di coorte sugli effetti delle esposizioni ambientali e occupazionali sulla morbosità e mortalità della popolazione residente a Taranto condotto sulle 321.356 persone, residenti tra il 1 gennaio 1998 e il 31 dicembre 2010 nei comuni di Taranto, Massafra e Statte. Lo studio ha utilizzato gli archivi anagrafici comunali per l’arruolamento delle coorti dei residenti, il Registro Regionale delle Cause di Morte, le schede di dimissione ospedaliera (SDO) e il Registro Tumori di popolazione.

Tutti i soggetti sono stati seguiti fino al 31 dicembre 2014, ovvero fino alla data di morte o di emigrazione. Questi dati evidenziano l’ aumento dei pazienti in trattamento con i farmaci chemioterapici.

La somministrazione di questi farmaci chemioterapici per via endovenosa può però presentare degli effetti collaterali dovute a complicanze. Una di queste è rappresentata dallo stravaso. Lo stravaso è la fuoriuscita di un farmaco dal letto vascolare utilizzato per la somministrazione nei tessuti circostanti. Le conseguenze possono essere di diversa entità: dall’arrossamento locale alla necrosi tissutale, che può coinvolgere tendini e legamenti, causando gravi danni funzionali.

Per “flare reaction” si intende una reazione locale caratterizzata da rossore alla sede d’infusione o lungo la vena e spesso è associata a una sensazione di prurito e bruciore. I segni e sintomi degli stravasi son ben documentati in letteratura. Il primo segno è notato dal paziente stesso, il quale riferisce una sensazione di bruciore acuto, gonfiore, arrossamento, disagio, dolore, formicolio e arrossamento alla sede d’ infusione.

Medicazioni avanzate post-mastectomia e chemioterapia.
Medicazioni avanzate post-mastectomia e chemioterapia.

All’osservazione, infatti, si nota un leggero rossore, la cute appare a chiazze , si può presentare un rigonfiamento e al tatto si nota un aumento della temperatura locale.

Si può avere anche un indurimento della zona e desquamazione. Il danno se non trattato correttamente può estendersi fino ad interessare i tendini, nervi e articolazioni.

Il tempestivo riconoscimento e trattamento sono le armi più efficaci per contrastare i danni che ne possono derivare.

E’ fondamentale, la presenza di linee guida e procedure basate su evidenze scientifiche che possano uniformare i comportamenti dell’equipè sanitaria predisposta alla somministrazione della chemioterapia.

Assistenza a Paziente con stravaso.

Uno stravaso (foto tratta da Scenario - Aniarti - 2009).
Uno stravaso (foto tratta da Scenario – Aniarti – 2009).

La prevalenza di questo fenomeno, presenta percentuali che vanno dall’1% al 6,5%. Questo dato suggerisce che lo stravaso sia un incidente spesso sottostimato, frequentemente non riconosciuto, quindi non trattato né segnalato. Pazienti che hanno ricevuto una precedente chemioterapia o radioterapia diventano a rischio maggiore di stravaso per indurimento della zona da pungere e per sclerosi venosa: questo è conosciuto come fenomeno del “recall-injury”.

Nei bambini e negli anziani la fragilità cutanea e venosa può risultare responsabile di stravaso; inoltre, soprattutto nei bambini, l’oggettiva difficoltà a segnalare tempestivamente gli eventuali sintomi sentinella, può concorrere ad aggravare il danno tissutale.

Per ridurre al minimo il rischio di stravaso, si raccomanda di seguire le seguenti precauzioni:

  • adottare procedure adeguate;
  • formare adeguatamente il personale addetto alla somministrazione;
  • intervenire tempestivamente, quindi saper riconoscere i segni dello stravaso: l’intervento deve essere eseguito entro 10 minuti; è stato dimostrato che dopo 24 ore questo non sarà più curativo, ma si potrà al massimo arginare i danni;
  • adottare un protocollo per il trattamento dello stravaso;
  • conoscere i farmaci;
  • per infusione protratte o per farmaci ad alto rischio usare accessi venosi centrali;
  • è preferibile somministrare farmaci citotossici in aghi-cannula posizionati solo a questo scopo;
  • somministrare farmaci vescicanti o necrotizzanti sempre come prima infusione e con push endovenosi seguiti o alternati da abbondanti lavaggi con soluzione fisiologica;
  • non affrettare mai il processo.

Esistono due tipi di stravaso:

  • Tipo I: è lo stravaso con formazione di vescica che definisce una zona indurita intorno al punto di inserzione dell’ago. Questo tipo di stravaso è comunemente associato ad un bolo endovenoso rapido, dove la pressione applicata dall’operatore causa una raccolta di fluido intorno al punto di inserzione dell’ago. Accade anche con pompe di infusione in sopra-pressione (pressione elevata rispetto alla capacità venosa).
    • Tipo II o infiltrante: è caratterizzato da dispersione di liquido nello spazio extracellulare, causando uno stravaso spesso non visibile in superficie. Questa lesione è associata all’infusione mediante pompe oppure ad infusione a caduta libera con dislocazione dell’ago.

L’ area stravasata può essere chiaramente disegnata, così che la dimensione e la zona può essere memorizzata durante tutto il trattamento curativo ed il follow-up (sarebbe opportuno fotografare la lesione). Bisognerebbe coprire con una garza sterile ed applicare calore o ghiaccio a seconda del tipo di farmaco. Infine bisognerebbe documentare tutto l’evento nelle apposite schede di rilevazione e monitorare il paziente per tutto il follow-up, controllando con attenzione l’evoluzione della lesione per almeno uno- due settimane ed in alcuni casi fino ad un mese.

In presenza di una ulcerazione, bisognerebbe eseguire delle medicazioni appropriate.

Nelle necrosi importanti si richiede l’intervento del chirurgo plastico per trattamenti specifici quali la rimozione del tessuto necrotico e l’esecuzione di trapianti cutanei.

Nell’ambulatorio infermieristico di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di Taranto di via Ancona vengono gestiti molti pazienti con lesioni da stravaso di farmaci chemioterapici.

All ingresso del paziente in ambulatorio viene compilata la cartella infermieristica attraverso l’ accertamento infermieristico e il consenso informato al trattamento della lesione con l’applicazione delle medicazioni avanzate in base alla situazione della lesione stessa . Si procede, pertanto, con l’anamnesi del paziente, la definizione degli obiettivi da raggiungere, la pianificazione di un piano assistenziale adeguato al problema del paziente, la registrazione delle medicazioni eseguite nel corso dell’assistenza infermieristica ambulatoriale, la valutazione degli esiti ottenuti in seguito alle varie medicazioni eseguite nel corso dell’assistenza .

Si è cercato di garantire una valutazione olistica del paziente, strutturando l’accertamento infermieristico in due fasi: l’accertamento del paziente e l’accertamento dell’ulcera.

L’accertamento del paziente consiste in una valutazione iniziale che è stata per gli infermieri, nel corso dello studio, un’opportunità perfetta per ricercare informazioni relative a qualsiasi fattore sociale, psicologico o stili di vita che possono ostacolare la guarigione della ferita. Dopo aver effettuato un’accurata valutazione del paziente, l’attenzione dell’infermiere si sposta successivamente sull’ulcera.

Una precisa valutazione della lesione, riportata su un’apposita documentazione, consente agli infermieri di scegliere trattamenti appropriati e di monitorare l’evoluzione della lesione. Tra le competenze dell’ infermiere Wound Care infatti, vi è la capacità di  effettuare una  valutazione delle diverse  tipologie  di    lesioni cutanee . Una volta compilata la cartella e il consenso informato viene osservata, e fotografata la sede della lesione valutandone la grandezza e l’eziologia .

Tali lesioni possono presentare:

  • cattivo odore;
  • presenza di abbondante essudato;
  • dolore;
  • sanguinamento;
  • prurito;
  • infezione.

In base alla lesione si valuta:

  • la scelta della medicazione;
  • il debridement della lesione se è necessaria;
  • il trattamento della cute perilesionale.

Osservando la lesione si valuta anche:

  • la sede o la localizzazione;
  • le dimensioni;
  • il tipo di tessuto;
  • la quantità e il tipo di essudato se è presente;
  • i segni di infezione se sono presenti;
  • lo stato della cute perilesionale;
  • i tratti sottominati.

Successivamente si passa alla preparazione del letto della ferita (Wound Bed Preparation) utilizzando il principio del TIME che identifica gli elementi principali che possono ostacolare il processo di riparazione tissutale che porta alla guarigione.

ll primo elemento critico è la presenza di tessuto disvitale, perché impedisce la valutazione del fondo della lesione e delle strutture interessate dal processo.

Altri elementi importanti da governare sono l’infezione e l’infiammazione, principali eventi critici responsabili del ritardo e della conicità delle lesioni.

L’obiettivo è il controllo e la riduzione dell’infezione ripristinando il processo di guarigione, identificando i segni e i sintomi di un’infezione locale e/o diffusa.

La detersione della lesione permette la riduzione della carica microbica.

Altro elemento fondamentale è la gestione dell’essudato che, se male gestito, può condurre alla macerazione e/o squilibrio idrico.

L’Infermiere Wound Care utilizza la medicazione appropriata nella gestione dell’essudato, rispetto alle caratteristiche e alla quantità.

Ultimo elemento del TIME è la valutazione dell’epidermide.

L’Infermiere Wound Care osserva attentamente l’ epidermide del paziente valutando se è arrossata, idratata e integra. La cute dovrebbe essere pulita e asciutta.

Il paziente deve mantenere un’adeguata idratazione della cute con prodotti emollienti e deve ridurre al minimo l’esposizione della cute stessa all’umidità causata da incontinenza, sudorazione o secrezione delle ferite.

Una volta osservata attentamente la lesione, si procede con la scelta della medicazione avanzata da applicare.

L’ utilizzo della medicazione avanzata permette di gestire la carica batterica, la natura e il volume dell’essudato prodotto, mantenendo ottimale l’idratazione della cute perilesionale.

Inoltre, la medicazione avanzata permette di:

  • mantenere il microclima umido;
  • mantenere costante la temperatura;
  • proteggere dalle infezioni;
  • aiutare la rimozione del tessuto necrotico.

Tali medicazioni sono permeabili all’ossigeno, maneggevoli e atraumatiche.

L’Infermiere Wound Care sceglie la medicazione appropriata in base al risultato che vuole ottenere in funzione dell’obiettivo che si è prefissato all’ inizio del piano assistenziale stilato e personalizzato del paziente . Per evitare che si presentino lesioni da chemioterapia e da stravaso da farmaco occorrerebbe tutelare il paziente con attività di prevenzione. L’infermiere infatti, riconosce la salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione”.

L’Infermiere Wound Care riveste un ruolo di fondamentale importanza infatti, se si analizza il termine Wound Care si evidenzia che è formata dai due termini di lingua inglese: “Wound” che significa “lesione della pelle” e “Care” che significa “prendersi cura di qualcosa o qualcuno”.

Ciò in italiano verrebbe tradotto all’incirca come: “assistenza a persone con problemi di lesioni cutanee”.

Pertanto è “colui che assiste e che si prende cura del paziente che presenta lesioni cutanee.

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