Infermieri ecografisti e Accesso venoso periferico ecoguidato in emergenza-urgenza

La competenza diventa sempre più avanzata.

L’Accesso Venoso Periferico ecoguidato è una procedura sempre più in auge nell’ambito dell’Emergenza-Urgenza. Sempre più Infermieri e Infermieri Pediatrici si stanno specializzando in questo settore, che riduce gli errori e permette il veloce inserimento di cannule vascolari venose. Come cambia la procedura tra Adulti e Pediatrici?

Quante volte vi siete trovati di fronte ad un adulto con patrimonio venoso deficitario o inesistente oppure fragile? E quali strategie avete adottato per posizionare in Catetere Venoso Periferico (CVP) in un paziente pediatrico? Oggi vi viene incontro la tecnologia e nello specifico l’ecografia. In questo servizio parleremo dell’emergenza-urgenza e dell’inserimento di CVP mediante l’ausilio della guida ultrasonografica. Qui in altro un’ottima guida da scaricare gratuitamente.

Ecografia come tecnica trasversale a vari ambiti assistenziali

L’AVP ecoguidato viene utilizzato essenzialmente in Assistiti Adulti o Pediatrici con un patrimonio venoso difficile negli arti superiori. Quando l’esperienza e dimestichezza dell’Infermiere o dell’Infermiere Pediatrico non bastano è possibile utilizzare un espediente tecnologico che riduce al minimo i rischi: la guida ultrasonografica. La sonda ecografia può essere utilizzata in qualsiasi circostanza e in quasi tutti gli ambiti assistenziali. E’ utilissima soprattutto nell’ambito dell’emergenza-urgenza (118, pronto soccorso, medicina d’urgenza, terapia intensiva, terapia intensiva pediatrica e neonata). E i dati scientifici lo dimostrano. Occorre conoscere/fronteggiare bene la geografia venosa dell’essere umano, le procedure da eseguire, le tecniche e i presidi da utilizzare, le eventuali complicanze, le dovute infusioni e tutto ciò che ci distingue dai non professionisti.

L'Accesso Venoso Periferico Ecoguidato riduce i rischi di false vie e di danni non voluti in pazienti adulti e pediatrici con patrimonio venoso scarso.

L’Accesso Venoso Periferico Ecoguidato riduce i rischi di false vie e di danni non voluti in pazienti adulti e pediatrici con patrimonio venoso scarso.

“Nella pratica clinica quotidiana, il paziente con vie venose difficili non è un evento raro e tutti conosciamo gli inconvenienti, i ritardi, le complicazioni e, non da ultimo, la scarsa soddisfazione del paziente, cui spesso questa situazione può portare. In particolare in urgenza, la difficoltà nel reperire un accesso venoso periferico, può inoltre assumere una rilevanza non trascurabile nella dinamica della gestione dei nostri pazienti – si legge nell’introduzione al volume Accessi Venosi Periferici – Dispensa del corso teorico-pratico Infermieristico che trovate qui in altro in allegato – L’ecografia è una tecnica di diagnostica per immagini ormai trasversale alle diverse specialità mediche. La sua diffusione, legata alla progressiva riduzione dei costi e alla parallela miniaturizzazione degli apparecchi, ne ha determinato per così dire una democratizzazione, da cui non può e non deve essere escluso il personale infermieristico.”

“In Anestesiologia, Medicina d’Urgenza e Terapia Intensiva – si legge più avanti nella dispensa – sono già numerose le applicazioni dell’ecografia, basti pensare al posizionamento dei cateteri venosi centrali, ai blocchi dei nervi periferici, all’ecografia FAST in urgenza. Il posizionamento dei cateteri venosi a inserzione periferica (PICC) ha inoltre di recente portato l’attenzione sulla possibilità dell’accesso venoso periferico ecoguidato. La tecnica ecoguidata può però parimenti essere utilizzata dal personale infermieristico anche per il posizionamento di vie venose periferiche in tutti i casi di accesso difficoltoso”.

Ma cosa sono gli ultrasuoni?

Gli ultrasuoni sono onde con una frequenza molto alta che abbatte lo spettro dell’udibile dall’essere umano (tra i 2 e i 20 Mhz). Tali onde riescono ad oltrepassare i tessuti con velocità variabile subendo diverse modificazioni in base all’area e all’impedenza (costituzione dell’area tissutale analizzata). Le onde più importanti sono quelle riflesse ovvero quelle che sparate dalla sonda tornano indietro. Grazie ad un apposito software poi le onde riflesse vengono mutuate in immagini più o meno definite (sono in bianco, in nero o in scala di grigio).

Come si distinguono i tessuti visti dall’ecografo?

Essenzialmente in tre tipi:

  1. Anecogeni (di colore nero);
  2. Ipoecogeni (di colere grigio);
  3. Iperecogeni (di colore bianco).

Le Vene principali del braccio

Per Infermiere e infermieri Pediatrici conoscere il patrimonio venoso umano è importante. Nonostante la guida ecografica resta necessario un minimo di sapere, anche per evitare eventuali false rilevazioni, sempre possibili.

Le Vene principali del braccio sono 5:

  1. basilica;
  2. cefalica;
  3. cubitale mediana;
  4. brachiale esterna;
  5. brachiale interna.

Le Arterie principali

Non vanno confuse con le Arterie. Come si evince dal grafico l’Arteria brachiale è un vaso di grande calibro. Non è altro che la continuazione dell’arteria ascellare, che poi si biforca nell’Arteria radiale e nell’Arteria ulnare (ambedue nell’avambraccio).

Ricapitolando, attenzione a:

  1. Arteria brachiale;
  2. Arteria radiale;
  3. Arteria ulnare.

Muscoli, Ossa, Tessuto tegumentario e Sistema nervoso periferico

Per pienezza di informazione ricordiamo che nel braccio ci sono anche Ossa (omero, ulna, radio e poi tutti quelli della mano) e Muscoli (bicipite brachiale, coracobrachiale, brachiale e tricipite).

Il Tessuto tegumentario è suddiviso in tre strati: epidermide, derma e ipoderma. Il Sistema nervoso periferico del braccio è formato da nervi principali e secondari. I più importanti sono: mediano, muscolocutaneo, nervo ulnare e nervo radiale.

Differenze tra adulto e bambino

Reperire un Accesso venoso periferico o eseguire un prelievo ci pone di fronte a delle differenze evidenti tra l’eseguire la procedura su un Adulto o farla su un Paziente Pediatrico.

Tante le differenze:

Adulti

  1. l’anatomia è differente dal bambino;
  2. il braccio è grande e il patrimonio venoso piuttosto sviluppato;
  3. raramente non accetta la procedura;
  4. il consenso informato è dato direttamente (fatta eccezione per i casi di coma, deficit cognitivo o di coscienza);
  5. le informazioni tecniche vengono condivise direttamente dal Paziente;
  6. gli aghi utilizzati sono medio-grandi;
  7. l’approccio ultrasonografico è sia di tipo breve, che di tipo ampio (asse corto e asse lungo).

Bambini

  1. l’anatomia è differente dall’adulto;
  2. il braccio è piccolo e il patrimonio venoso poco sviluppato;
  3. quasi sempre non accetta la procedura, piange e si dispera;
  4. si usano blandi sedativi cutanei;
  5. il consenso informato è dato sempre dai genitori o dai tutori legali;
  6. le informazioni tecniche non vengono condivise solo con il Paziente, occorre condividerle anche con i genitori o i tutori legali;
  7. gli aghi utilizzati sono piccoli;
  8. la cannula va fissata con tutori e protetta con dispositivi di fissaggio specifici o adattati allo scopo;
  9. spesso al bambino viene offerto un gioco o un premio;
  10. i genitori o i tutori legali sono presenti durante tutta la procedura;
  11. l’approccio ultrasonografico è essenzialmente di tipo breve-trasversale (asse corto).

L’ecografia infermieristica

L’Infermiere e l’Infermiere Pediatrico, se appositamente formati con percorso di studio mirati e specialistici, possono utilizzare tranquillamente il presidio ultrasonografico (nella parte superiore dell’articolo trovate delle slide molto interessanti realizzate nel 2014 dal collega Fabio Conti) per l’impianto di Accessi Venosi Periferici (parliamo di arti superiori, ma in alcuni casi anche se raramente di arti inferiori) o per l’Accesso Venoso Centrale ad inserimento periferico (PICC-LINE).

Il problem solving nell’Accesso venoso periferico ecoguidato

Quando parliamo di ecografia operativo, in special modo nell’ambito dell’emergenza-urgenza, l’agire infermieristico dà vita ad una serie di fasi e di azioni ben pianificate. Esse mirano a risolvere il problema dello scarso patrimonio venoso. L’infermiere applica il cosiddetto “Problem solving“, un metodo che gli permette di pianificare/attuare/verificare gli interventi da eseguire per giungere ad un obiettivo predefinito (l’inserimento del catetere venoso periferico).

Gli approcci al problem solving sono molteplici e dipendono dalla natura del problema e dal tipo di Pazienti coinvolti. Esso consiste nel mettere in atto 7 operazioni ben definite:

  1. la descrizione del problema;
  2. l’analisi delle cause;
  3. l’identificazione di soluzioni alternative;
  4. la verifica della validità delle varie alternative;
  5. la scelta di una soluzione;
  6. lo sviluppo di un piano di attuazione; 
  7. il monitoraggio del piano fino ad ottenere il risultato desiderato. 

Perché è necessario l’Accesso venoso periferico in emergenza-urgenza e in altri ambiti assistenziali?

L’Accesso venoso periferico ecoguidato o non ecoguidato ha diverse finalità:

  1. somministrazione di farmaci;
  2. trasfusione di sangue o emoderivati;
  3. somministrazione di liquidi;
  4. somministrazione di nutrizione parenterale;
  5. prelievi ematici.

Quali materiali servono?

Prima di reperire un AVP con sonda ultrasonografica occorre informare il paziente della procedura da eseguire, valutare il punto di repere e munirsi dei giusti materiali:

  1. gel per igiene delle mani:
  2. guanti puliti possibilmente latte free;
  3. guati sterili possibilmente latte free;
  4. garze e/o fazzoletti puliti;
  5. cateteri venosi (per adulti o pediatrici) e set per infusione;
  6. disinfettante cutaneo;
  7. medicazioni all’uopo;
  8. presidi per lo smaltimento dei rifiuti semplici, dei taglienti e degli infettivi;
  9. ecografo;
  10. sonda ecografia;
  11. gel per l’ecografia;
  12. consenso informato del paziente.

Ricordarsi poi di valutare il punto di repere, le eventuali infusioni, le medicazioni valutazione del sito, la presenza di complicanze, l’eventuale rimozione e la registrazione della procedura e di eventuali eventi avversi.

Quali sono i rischi di una non corretta procedura?

Va da sé che sbagliare la procedura può portare a rischi tenui, medi e gravi per il paziente, sia esso adulto, sia esso pediatrico.

I rischi principali possono essere dovuti a:

  1. errato incannulamento;
  2. flebite (immediata o tardiva);
  3. infezione del punto di repere o del vaso;
  4. trombosi venosa (molto pericolosa);
  5. stravaso;
  6. infiltrazione.

Chi può eseguire la Venipuntura ecoguidata?

Come dicevamo all’inizio di questo servizio può farlo l’Infermiere o l’Infermiere Pediatrico opportunamente formato. Vi sono all’uopo corsi specialistici, master e percorsi di alta formazione post-universitaria.

In sostanza, occorre:

  1. essere un Infermiere o un Infermiere regolarmente iscritto all’Albo FNOPI e quindi essere in possesso dell’Abilitazione professionale;
  2. formazione specifica mediante corsi specialististici, master, percorsi specifici post-universitari.

Non serve aver assistito ad un inserimento o a più inserimenti di AVP ecoguidato!

Bibliografia e Sitografia:

  • Fabio Conti – Un percorso formativo nell’ambito ecografia – VII Conferenza Nazionale delle Politiche delle Professioni Infermieristiche – Slide Relazione 2014;
  • Saporito A., Tomola S. – Accessi Venosi Periferici Ecoguidati – Dispense del Corso Teorico-Pratico Infermieristico – Ospedale Regionale Bellinzona e Valli – 2011;
  • Franzaroli S, Ruffini B., (2002) – Gestione dei cateteri venosi periferici, CVC, CVP, linee infusionali. Da Centro Studi EBN Sant’Orsola Malpighi. Scheda informativa per il miglioramento dell'assistenza infermieristica. 10. online: www.evidencebasednursing.it;
  • Tedesco M., De Blasi C., (2014). Evidenze Scientifiche a favore della venipuntura ecoguidata. La parola a noi – Rivista IPASVI Taranto. (1); 4-8;
  • Emoli A., Cappuccio S., Marche B., Musarò A., Scoppettuolo G., Pittiruti M., (2014): Il protocollo ‘ISP’ (Inserzione Sicura dei Picc) un “bundle” di otto raccomandazioni per minimizzare le complicanze legate all’impianto dei cateteri centrali ad inserimento periferico. Assistenza Infermieristica e Ricerca. (33) 82-89;
  • Costantino T.G., Parikh A.K., Satz W.A., Fojtik J.P., (2005): Ultrasonography-Guided Peripheral Intravenous Access Versus Traditional Approaches in Patients With Difficult Intravenous Access. Annals of Emergency Medicine. (46) 456-461;
  • Bair A.E., Rose J.S., Vance C.W. Brown E.A., Kuppermann N. (2008). Ultrasound-Assisted Peripheral Venous Access in Young Children: A Randomized Controlled Trial and Pilot Feasibility Study. West Journal of Emergency Medicine. (4): 219–224;
  • Heinrichs J., Fritze Z., Vandermeer B., Klassen T., Curtis S., (2013). Ultrasonographically guided peripheral intravenous cannulation of children and adults: a systematic review and meta-analysis. Annals of Emergency Medicine (61) 444-454;
  • Lamperti M., Bodenham A., (2012) – Practice Guideline for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures. Journal Ultrasound Medicine. (32) 191215;
  • Moore C., Scoutt L., (2012) – Sonography First for Acute Flank Pain?Journal Ultrasound Medicine. (31) 1703-1711.

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