Emergenza e trattamento preospedaliero del bambino: il ruolo fondamentale dell’Infermiere.

Qual è il ruolo dell’Infermiere nel trattamento preospedaliero del bambino in una situazione di Emergenza-Urgenza? Una esperienza vissuta.

Al giorno d’oggi il bambino non è più considerato un piccolo adulto ma un paziente completamente a sé stante, e perciò non basta adeguare le procedure studiate per i pazienti adulti a questo tipo di situazioni, bensì sono necessarie conoscenze e abilità specifiche.

Riconoscendo quindi che i bambini hanno caratteristiche uniche dal punto di vista anatomico, psicologico, dello sviluppo e dei bisogni sanitari, il Governo Federale degli Stati Uniti nel 1984 approvò una legge che destinava fondi allo scopo di migliorare il sistema per fornire primo soccorso ai bambini, creando l’EMSC (Servizio Emergenza Sanitaria per i Bambini).

Tale organizzazione è stata una forte promotrice verso cure più intensive già dal contesto preospedaliero rispetto ai protocolli preesistenti. Ha supportato, infatti, la ricerca pediatrica del preospedaliero, sviluppato strumenti didattici per i sanitari impiegati in tale area e valutato la disponibilità di equipaggiamenti adatti al primo soccorso di un bambino.

Di recente, molte organizzazioni hanno migliorato il livello di cure pediatriche preospedaliere e hanno investito nell’equipaggiamento e nella formazione dei professionisti, mentre nel passato era comune, per i Servizi di Emergenza, impiegare la filosofia del “Load and Go” (“Carica e Vai”) quando si trovavano a prestare soccorso a bambini malati o traumatizzati, senza grande attenzione alla stabilizzazione del piccolo paziente. Caratteristica fondamentale è il carico emotivo che un’ emergenza pediatrica porta con sé.

Un caso di malattia critica o traumatizzante che colpisce un bambino risveglia gli istinti di protezione dell’infermiere, soprattutto se genitore, e ne aumenta il coinvolgimento emotivo durante il trattamento e in caso di esito infausto, anche considerando le intense reazioni che possono essere manifestate dai genitori, i quali si affidano completamente alle competenze dei professionisti sanitari per modificare la situazione e rendono perciò ancor più difficile ammettere che il quadro clinico è critico o che il bambino non ce l’ha fatta.

A tal proposito ricordo ancora come fosse ieri un intervento di un bambino di tre anni precipitato da un’ altezza di 10 metri caduto su un terriccio. Era un tardo pomeriggio di luglio del 2010. Squillava il telefono di postazione della squadra di Ta Nord del 118 di Taranto un quarto d’ora prima del cambio per attivarla su un intervento. Giunti sul luogo dell’ accaduto giaceva sul terriccio del cortile di una palazzina di Taranto un bambino di tre anni in gasping. Con molta calma e freddezza vennero applicati i protocolli del PTC dell’emergenza per soccorrere nel miglior modo possibile il piccolo paziente con lo scopo di trasportarlo in tempi brevissimi al Pronto Soccorso e poterlo salvare. Il piccolo paziente presentava lesioni su tutto il corpo con emorragie evidenti e non. Solo dopo aver posizionato il paziente in ambulanza per trasportarlo con urgenza al pronto soccorso mi rendo conto che era il figlio di una mia carissima amica. Purtroppo il piccolo non è sopravvissuto e questa esperienza mi ha formato molto. Anche da qui è nata la curiosità di approfondire la conoscenza sulle lesioni da traumi.

Un’ altra circostanza di emergenza che può coinvolgere pazienti in età pediatrica è quella che consegue a una violenza, in termini di abuso o di abbandono, di cui i bambini siano stati vittime.

A ogni infermiere sarà capitato nella vita di tenere in braccio un bambino o addirittura di prendere parte alla sua nascita e, quando ciò accade, a tutti sembra impossibile che qualcuno possa deliberatamente far del male a un bambino indifeso. Fa parte della gestione dell’emotività dell’infermiere di emergenza, quindi, anche affrontare con professionalità il momento in cui si troverà di fronte a un piccolo paziente vittima di maltrattamenti e, nella maggior parte dei casi, anche al responsabile di essi.

Il riconoscimento di una situazione di presunto abuso o abbandono richiede una formazione specifica dell’infermiere di 118 e di quello incaricato del triage. Nei casi di abuso o abbandono sospetti o accertati, le famiglie devono essere approcciate in una maniera che faccia loro percepire che vogliamo aiutarle più che punirle. Nonostante possa risultare difficile e in conflitto con la coscienza e l’emotività del sanitario, sia l’infermiere del soccorso preospedaliero sia quello di triage devono sempre mantenere un comportamento privo di giudizio, senza mai accusare nessuno apertamente e tanto meno affrontando apertamente i genitori o adulti responsabili delle cure del bambino.

L’OMS ha stabilito che la causa più comune di morte in seguito a maltrattamento su un bambino è la ferita alla testa, seguita da ferite addominali e soffocamento intenzionale.

Oltre alla gestione dell’urgenza e della sicurezza del paziente, una situazione di abuso e o abbandono di un bambino implica aspetti di per sé stressanti per l’infermiere di emergenza.

E’ importante che il sanitario riconosca e affronti i propri sentimenti e possibilmente li affronti in una discussione, alla pari o meno, secondo precise modalità in seguito affrontate, per evitare l’insorgenza di conseguenze che potrebbero intaccarne il benessere fisico e psicologico e il rendimento professionale.

Gli infermieri che si trovano a fornire un trattamento sanitario, in modo regolare o occasionalmente, a pazienti in età pediatrica, devono essere consapevoli dei rischi che l’esposizione ai traumi e alle sofferenze vissuti dai loro piccoli pazienti comportano.

Queste circostanze, implicano reazioni di stress che, seppur fisiologiche, oltre un certo limite possono causare problemi e, se non riconosciute e trattate in modo adeguato, possono arrivare a sopraffare il professionista. I tre tipi più comuni di reazione da stress che si possono sviluppare sono la reazione acuta da stress, la reazione ritardata da stress, la reazione cumulativa da stress.

Gli operatori del primo soccorso sono più esposti ai primi due tipi, che si differenziano per la tempistica d’insorgenza dei sintomi rispetto all’evento traumatizzante.

La reazione acuta da stress si sviluppa quasi immediatamente e la sua manifestazione è da considerarsi una risposta normale a un evento straordinario.

Gli operatori dovrebbero essere educati al fatto che lo stress non è sinonimo di debolezza mentale, in modo che si sentano liberi di parlare con i colleghi o con professionisti di salute mentale per confrontarsi sulle emozioni che stanno o non provando.

La letteratura evidenzia l’importanza di relazionarsi con gli altri come antidoto allo stress lavorativo. La reazione ritardata da stress, conosciuta anche come PTSD (Disturbo Post-Traumatico da Stress), invece, manifesta i suoi segni e sintomi dopo giorni, mesi o anche anni dall’evento stressante. Per questo può diventare difficile da riconoscere e trattare, ed è perciò importante che l’infermiere che ne presenti i sintomi si affidi a un professionista del campo per poterli gestire. Una revisione della letteratura pubblicata su “Scenario” ha inoltre evidenziato come, sebbene l’operatore di emergenza sviluppi solitamente una soglia di tolleranza a eventi stressanti abbastanza alta, egli appartenga a una categoria a rischio di sviluppare sintomi di PTSD.

Confrontando i vari studi è emerso che gli avvenimenti considerati più traumatizzanti sono quelli che coinvolgono bambini deceduti. Nonostante in Italia non siano ancora state effettuate indagini su questo problema, negli Stati interessati dalla revisione la prevalenza di PTSD tra gli infermieri di primo soccorso è risultata superiore al 20%. L’ultima tipologia di reazione da stress, quella cumulativa, considerata al pari del fenomeno detto burnout, è invece più comune in chi lavora costantemente a contatto con bambini malati, in quanto è il risultato dell’azione continua di agenti stressanti seppur di livello minore rispetto a un incidente o a un’urgenza traumatica. Si tratta di un processo più graduale, non necessariamente legato all’esposizione a un trauma, ma che se presente nel professionista è ritenuto aumentare il suo rischio di sviluppare PTSD.

In un’indagine svolta presso l’ospedale pediatrico di Philadelphia, e pubblicata nel Journal of Pediatric Nursing nel 2009, è risultato che i professionisti impiegati a lungo termine (più di tre anni) avevano punteggi più alti d’incidenza e rischio di burnout rispetto a quelli che lavoravano da meno tempo in continuo contatto con i bambini e ai professionisti impegnati nel primo soccorso. Negli ultimi anni sta emergendo un nuovo concetto legato a quello del burnout, descritto con il termine di jading, che nel contesto clinico è spesso legato alla percezione del sanitario di essere impotente rispetto a una situazione indesiderata ma inevitabile. Esso è tipicamente utilizzato nelle aree di cura intensiva o Pronto Soccorso pediatrici.

L’ articolo pubblicato nel 2004 sul Pediatric Critical Care Medicine Journal riporta come ingenti risorse dovrebbero essere investite per preparare i professionisti a gestire i conflitti legati al loro lavoro ma anche per fornire servizi e supporto istituzionali rivolti a chiunque ritenga di averne bisogno. In caso di profondo coinvolgimento e identificazione dell’infermiere con il paziente che sta soccorrendo vi è poi il rischio che si sviluppi il disturbo chiamato Traumatizzazione Vicaria o Compassion Fatigue. Questo termine è stato utilizzato per la prima volta nel 1982 da C. Figley, psicologo e terapeuta, che partendo dall’osservazione dei familiari dei reduci di guerra ha rilevato come essi vivessero indirettamente i traumi e le emozioni vissute dal loro caro attraverso i comportamenti e le parole di quest’ultimo.

In ambito sanitario questa problematica di profonda partecipazione alla sofferenza altrui e di risposta parallela alle emozioni provate dal paziente o da chi vi è legato, come i genitori durante un’emergenza pediatrica, si può manifestare quando il trauma del bambino evoca particolari emozioni che il professionista non riesce a controllare, quando quest’ultimo s’identifica eccessivamente con il paziente o quando il personale non è adeguatamente formato alla gestione delle situazioni stressanti. Per questo gli infermieri del 118 dovrebbero conoscere i sintomi della traumatizzazione vicaria e le tecniche per gestirli o minimizzarli.

Meadors e Lamson, esperti in sviluppo del bambino e relazioni familiari all’università dell’East Carolina, in uno studio pubblicato sul Journal of Pediatric 9 Health Care riportano come molti professionisti sanitari siano portatori di traumi legati, tra l’altro, all’esposizione alla sofferenza dei pazienti, traumi che se lasciati irrisolti possono portare ad altri problemi come allontanamento dalla professione, riduzione della produttività, errori sanitari. Per questo è importante essere consapevoli di ciò che i termini traumatizzazione vicaria, reazione acuta da stress e disturbo post-traumatico da stress rappresentano per un infermiere, e di cosa essi possano implicare nella vita personale e professionale dello stesso. Peebles-Kleiger, invece, ha precisato come, in ambito di assistenza a pazienti in età pediatrica, l’infermiere raggiunga spesso un’identificazione emotiva tra il paziente e il proprio figlio, se questi sono simili per età, genere o temperamento, o se particolari circostanze quali la malattia del bambino si collegano alle memorie o esperienze personali del sanitario. Gli infermieri non sono infatti immuni dal sentirsi partecipi o comunque connessi al trauma che il loro paziente sta vivendo, e questo è particolarmente evidente quando il professionista si trova di fronte al trauma o alla morte di un bambino. I curanti che non gestiscono i loro traumi emotivi sono più soggetti ad avere difficoltà nel controllare l’empatia verso i loro pazienti e pertanto rischiano di ridurre l’efficacia dell’assistenza. Inoltre, vi è un aumentato rischio di dimissioni da parte del professionista stesso, e questo effetto negativo sull’organizzazione contribuisce inevitabilmente a una riduzione della qualità assistenziale e a un aumento degli errori sanitari.

Paul M. Robins, Ph.D. dell’università di Philadelphia, propugna fortemente l’educazione dei professionisti sanitari verso un aumento della consapevolezza degli effetti che l’esposizione a situazioni traumatizzanti che coinvolgono pazienti in età pediatrica comporta e verso la stesura di strategie utili ad attenuarli. Collins, terapista del comportamento cognitivo dell’infermiere, riporta come la soddisfazione per il proprio ruolo e le proprie abilità di caregiver sia un fattore protettivo e un aiuto contro l’esposizione ai traumi e i suoi effetti negativi potenziali. Ricorre perciò l’importanza della formazione, che deve essere solida per rendere ogni professionista sicuro dei propri mezzi.

L’educazione allo stress e alla gestione dell’emotività nella fase pre-incidente è il primo punto anche dei programmi di Gestione dello Stress da Incidente Critico (CISM). Un aspetto largamente condiviso in letteratura, come già detto, è infatti la necessità di fornire ai professionisti uno spazio in cui sentirsi liberi di parlare delle proprie emozioni legate a un evento che è stato vissuto come traumatizzante, come può essere l’intervenire in un’emergenza pediatrica.

La formazione dell’infermiere ,inoltre, dovrebbe riguardare anche gli aspetti emozionali, psicologici e sociali che lo aiutino ad avere maggiore consapevolezza delle proprie ed altrui emozioni, pensieri e comportamenti, al fine di garantire il massimo livello di cure, ma anche di potenziare e assicurare il proprio benessere.

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