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Cuore ed endocardite: una tecnica innovativa per ridurre la mortalità.

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Pubblicato dalla rivista internazionale Reviews in Cardiovascular Medicine, uno studio con dati raccolti negli ultimi 13 anni mette a punto una metodica per trattare l’endocardite su protesi valvolare che aumenta le chances di sopravvivenza dei pazienti operati.

Le riviste internazionali Reviews in Cardiovascular Medicine e Scientific Reports hanno pubblicato due importanti studi relativi rispettivamente ai predittori per il trattamento dell’endocardite e ad una nuova tecnica per il trattamento e la riparazione dei tessuti cardiaci compromessi dall’endocardite su protesi valvolare aortica e complicate da ascesso aortico, su un sottogruppo di pazienti ad alto rischio di mortalità come conseguenza dell’infezione.

L’endocardite è una grave infezione del cuore e delle valvole cardiache; l’incidenza nel corso degli ultimi 20 anni in costante aumento, e questo per diversi motivi, tra cui anche una scarsa profilassi antibiotica in occasione di manovre invasive (come ad esempio procedure dentarie).

Spesso l’endocardite colpisce soggetti già operati al muscolo cardiaco e in particolare i portatori di valvole artificiali.

Questi ultimi sono soggetti fragili che, quando contraggono la patologia, presentano una mortalità ad 1 anno che può arrivare fino al 75% (indice elevato, si consideri ad esempio che la mortalità per Covid è dello 0,1%).

L’endocardite su protesi valvolare (PVE Prosthetic valve endocarditis) ha una mortalità nei pazienti che ne sono affetti del 30%, percentuale che aumenta ulteriormente nei casi in cui vi sia la presenza di ascesso sull’anello aortico, nel deflusso ventricolare sinistro, sul trigono fibroso o sull’anello mitralico.

In questi casi, un intervento chirurgico tempestivo può essere essenziale, perché la terapia antibiotica da sola risulta spesso inadeguata ad arrestare l’effetto distruttivo dell’infezione.

Lo studio pubblicato

…tra le ricerche più rilevanti del panorama mondiale nell’ambito delle patologie cardiovascolari, ha presentato alla comunità scientifica i risultati di uno studio con dati raccolti nell’arco di 13 anni e ha dimostrato che la nuova metodica di intervento attesta la mortalità a 30 gg all’8,5% contro una mortalità anche del 30% con tecnica tradizionale.

“Quando la protesi valvolare è attaccata dall’endocardite è necessario un nuovo intervento a breve termine – spiega il dott. Giuseppe Nasso (nella foto-copertina), responsabile della Cardiochirurgia di Anthea Hospital di Bari, autore dello studio ed inventore della tecnica, insieme al dott. Giuseppe Speziale, Coord. Cardiochirurgie GVM Care & Research, al dott. Nicola Di Bari, al dott. Marco Moscarelli, al dott. Flavio Fiore, al dott. Ignazio Condello e al dott. Giuseppe Santarpino –.

Abbiamo ideato una tecnica di impianto per trattare una patologia grave con una metodica innovativa efficace che prevede la rimozione della protesi infetta e l’impianto di una nuova valvola, la quale viene applicata non più sul tessuto colpito tramite patch (una “toppa” di tessuto biologico), come con la tecnica tradizionale, ma in una posizione molto più alta rispetto all’anulus aortico (ovvero l’anello fibroso che contorna la valvola aortica), e quindi su tessuto sano.

Così facendo le pareti ripulite dall’infezione rimangono aperte permettendo una migliore guarigione.

Questa tecnica, che utilizziamo ormai come procedura standard, sembra una piccola innovazione ma porta a risultati straordinari”.

Le endocarditi su protesi aortica che sviluppano anche una completa deconnesione del ventricolo all’aorta sono rare e quando capitano hanno prognosi molto gravi, ma nel periodo oggetto dello studio, i pazienti trattati con questa procedura innovativa sono stati 47 e il follow up lungo ha consentito una verifica della validità di questa tecnica e della tenuta degli impianti a distanza di diversi anni.

Grazie a questa metodica l’indice di mortalità si è significativamente ridotto: le probabilità di sopravvivenza a 3, 7, 9 anni sono rispettivamente del 97%, 87,5% e del 75%.

La nuova tecnica chirurgica e i risultati dello studio

Nonostante le innovazioni terapeutiche, l’endocardite su protesi valvolare è associata ad un significativo incremento di morbidità e mortalità: complicazioni cardiologiche e neurologiche sono la principale causa degli elevati indici di mortalità.

Tuttavia, altre complicanze para-anulari come ascessi, pseudo-aneurismi e fistole che si sviluppano ad uno stadio avanzato della patologia fanno protendere per prognosi infauste e rappresentano una sfida chirurgica associata all’elevata mortalità perioperatoria e all’instabilità dell’impianto protesico.

La chirurgia ha il vantaggio di eliminare tutto il tessuto infetto, a prescindere dalle strutture anatomiche coinvolte, sostituendo la valvola aortica e a volte anche l’arco aortico.

L’obiettivo dello studio pubblicato da Reviews in Cardiovascular Medicine è quello di descrivere una tecnica alternativa per l’impianto di protesi aortica nei seni di Valsalva, senza l’uso di una patch per la ricostruzione dell’anello aortico, in pazienti con endocardite su protesi valvolare complicata da ascesso aortico.

I 47 pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica per PVE che non rispondevano alle terapie antibiotiche ad Anthea Hospital nel periodo oggetto di studio avevano un’età media di 70 anni (range tra i 46 e gli 80 anni), suddivisi in 25 uomini e 22 donne.

La diagnosi è stata fatta sulla base dei risultati dell’ecografia e delle colture di sangue, secondo i criteri di Duke.

La decisione sulla possibilità di candidare un paziente all’intervento è stata presa in considerazione della stabilità emodinamica, dello shock settico o del rischio anatomico, e dopo un consulto multidisciplinare tra cardiochirurghi, cardiologi, anestesiologi, neurologi e uno specialista in malattie infettive.

Tutti i pazienti che presentavano ascessi paranulari sulla congiunzione aortoventricolare, sulla fistola o su altra camera cardiaca o formazioni pseudoaneurismatiche, sono stati inclusi nello studio.

Tutti i pazienti vengono sottoposti a ecocardiografia transesofagea intraoperatoria, durante la degenza ospedaliera e il follow-up. Gli interventi sono eseguiti sotto anestesia generale con sternotomia.

Viene applicata la circolazione extracorporea dalla vena femorale con catetere nell’arteria prima della sternotomia.

Tutte le operazioni sono state eseguite con l’ausilio di un bypass cardiopolmonare e ipotermia moderata.

La valvola e il tessuto infetto circostante sono asportati e ispezionati attentamente. La protesi infetta è stata rimossa completamente e inviata al laboratorio per un esame delle colture.

L’ascesso viene svuotato

lavato con soluzione disinfettante e lasciato aperto ad asciugare per una migliore guarigione.

Il primo step della nuova tecnica consiste nel posizionare i punti di aggancio circa 5-7mm sopra l’ascesso che coinvolge l’anello aortico.

In secondo luogo la protesi viene fissata alla parete aortica in corrispondenza del tessuto sano.

Infine, la valvola viene ancorata definitivamente all’altezza del seno di Valsalva tramite suture dall’esterno all’interno con una “striscia di Teflon”.

Non c’è consenso generale su quale sia la protesi ottimale da impiantare in questi pazienti.

Omoinnesti aortici ma anche protesi Meccaniche o biologiche sono opzioni valide in pazienti con una distruzione estensiva dell’arco aortico. A prescindere dalla protesi utilizzata, una rimozione radicale del tessuto infetto e necrotico attorno all’anello valvolare aortico, una ricostruzione dello stesso anello aortico sembrano essere le migliori soluzioni.

Quando l’infezione è limitata alla valvola protesica, numerosi studi suggeriscono l’impianto di una nuova protesi mediante tecniche standard.

Se l’infezione riguarda invece anche l’anello e il tessuto circostante, tutto il materiale infetto, corpi estranei e tessuto necrotico devono essere rimossi minimizzando il bordo dell’infezione residua e fornire l’accesso ottimale per la terapia antimicrobica.

Nessun paziente operato mediante questa nuova tecnica ha presentato insufficienze peri-protesiche o ha avuto ricadute di endocarditi.

Questa metodica alternativa può dunque dare ottimi risultati a lungo termine nei casi di infezioni su protesi complicate da ascesso aortico paranulare.

Tutti i pazienti sono seguiti con un follow up ogni 6 mesi dopo l’intervento. Le visite includono un esame fisico, elettrocardiografia ed ecocardiografia transtoracica.

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