Infermieri e Contenzioni: tra obblighi e realtà.

Infermieri e Contenzione: tra obblighi e realtà.
Infermieri e Contenzione: tra obblighi e realtà.

Il punto di vista dell’Associazione Italiana Infermieri Legali e Forensi

Il Royal College of Nursing definisce la contenzione come una restrizione intenzionale dei movimenti o del comportamento volontario del soggetto. In tale definizione viene sottolineato come la contenzione impedisca al soggetto cosciente di compiere azioni volontarie: impedisce a un soggetto di fare ciò che voleva fare o che stava facendo1. Da un altro punto di vista, la contenzione è esercitata quando un individuo utilizza la propria forza fisica con coercizione nei confronti di un altro soggetto impedendo, a quest’ultimo, di muoversi liberamente.

In un altro modo, la contenzione potrebbe essere definita come quell’atto sanitario assistenziale che utilizza mezzi fisici applicati al corpo o allo spazio circostante la persona per limitarne i movimenti; tale definizione però, per essere realmente di pertinenza sanitario-assistenziale non è del tutto completa. In realtà, come sappiamo, esistono varie forme di contenzione che sono:

  • fisica propriamente detta, mediante presidi che riducono il movimento;
  • chimica mediante l’uso di farmaci che modificano il comportamento;
  • ambientale, che, modificando l’ambiente, riduce la libertà (carcere)2;

ma la contenzione, da un punto di vista giuridico, può essere vista come un atto terapeutico sanitario? Per chi, come il professionista Infermiere, opera in “setting” assistenziali come U.O ospedaliere (medicina, medicina d’urgenza, pronto soccorso, ecc) o strutture di lunga degenza, o RSA o in strutture psichiatriche, la contenzione fisica e chimica è un fatto giornaliero e ritenuto indispensabile. Questo perché, i soggetti che l’èquipe assistenziale prende in carico versano spesso in condizioni di grave decadimento cognitivo, stato confusionale e successiva perdita della capacità di autodeterminazione. Spesso tali soggetti sono violenti e possono causare danni sia per se stessi sia per terzi. Esistono altre realtà in cui, a causa della perdita della volontarietà dei movimenti (SLA, lesioni midollari complete ed incomplete, S.M.) dove l’utilizzo di mezzi di contenzione fisica: spondine complete per letto, cintole pelviche, corpetti con bretelle e cinture, sono necessarie al fine di proteggere l’assistito da potenziali cadute.

Tralasciando volontariamente il T.S.O., è necessario cercare di analizzare i limiti della liceità della contenzione e per questo è opportuno menzionare i riferimenti normativi Costituzionali, in particolare gli artt. 13 e 32, nel quale si enunciano i diritti inviolabili di libertà dell’individuo e del suo altrettanto diritto inviolabile di autodeterminazione. Altro riferimento normativo, lo ritroviamo anche nell’art. 5 del c.c3.

“ atti di disposizione del proprio corpo. Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume.

Per questo, è opportuno inoltre ricordare che, se da un lato giuridicamente la contenzione potrebbe essere ritenuta comprensibilmente utilizzata in alcune fattispecie, da un altro i comportamenti di alcuni sanitari che utilizzano mezzi di contenzione come forme abituali di assistenza, in assenza di una benché minima valutazione clinico assistenziale, o di documentazione, dove l’interesse si sposta dal fine di “bene per il soggetto assistito”, sono tutte condotte che possono essere ritenute illecite e valutate come possibili:

  • sequestro di persona: art 605 del c.p
  • violenza privata: art. 610 c.p.
  • lesioni personali: art. 593 c.p.
  • maltrattamento: art. 572 c.p.

In un articolo di Zagari A.4riporta un importante enunciato della Suprema Corte di Cassazione5:

“ai fini della configurazione del reato di sequestro di persona deve prescindersi dall’esistenza nell’offeso di una capacità volitiva di movimento e istintiva di percezione della privazione della libertà, per cui il delitto è ipotizzabile anche nei confronti di infermi di mente o di paralitici”

In questa frase, possiamo comprendere che la persona umana è da considerarsi libera non in quanto abbia capacità di muoversi, ma in quanto sia assente ogni coercizione che sottragga il suo corpo a possibilità di movimento nello spazio6. Quindi, la contenzione, in alcuni casi, può essere visto come un atto terapeutico? Se l’atto terapeutico7può essere visto come ilcomplesso dei provvedimenti e dei trattamenti adottati per curare e prevenire una malattia8, la contenzione può essere un atto non solo di evitamento di un danno al soggetto assistito e a terzi ma anche di prevenzione di eventuali situazioni che l’assistito può creare portando a potenziali danni sia a se stesso che a terzi? Il Codice Deontologico dell’Infermiere ci risponde in parte:

  • Articolo 30: “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali”
  • Mettere articolo sul consenso informato
  • Articolo 33”L’infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito mette in opera tutti i mezzi per proteggerlo, segnalando le circostanze, ove necessario, all’autorità competente”.

Da questi articoli, possiamo dedurre che nell’atto terapeutico, però sia incluso anche il consenso informato (ad esclusione del T.S.O.). Nei casi in cui sussista, quindi la necessità di utilizzare mezzi di contenzione fisica in soggetti che hanno subito un danno neurologico midollare, ad esempio, il consenso informato è obbligatorio in quanto sussiste il principio dell’autodeterminazione. In questo caso, la contenzione non è un atto terapeutico puro, ma è più un atto assistenziale proattivo, dove il consenso informato ha un valore assoluto.

Anche in situazioni in cui l’assistito non è in grado di autodeterminarsi, quindi, la contenzione non è propriamente un atto terapeutico ma, nell’articolo 30 sempre del Codice Deontologico dell’Infermiere si rileva un elemento di fondamentale importanza ai fini della possibilità di utilizzo della contenzione, ovvero che essa sia un evento straordinario. Nell’evento straordinario possiamo ritrovare i concetti dell’emergenzae dell’urgenza.Nelle situazioni emergenti sono necessari interventi rapidi ed indilazionabili in quanto l’assistito rischia un danno grave o potrebbe mettere a repentaglio la propria vita. Nelle situazioni urgenti, le azioni sono dilazionabili, ma per poco tempo e, se tali azioni vengono omesse, la vita o il danno grave alla persona è potenzialmente alto.

Da questo elemento si può dedurre che la contenzione può essere visti in termini di:

  • Stato di necessità ex art 54 c.p: “non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, nè altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo
  • Principio della Posizione di Garanzia: medici e paramedici sono tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32 Cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità; l’obbligo di protezione perdura per l’intero tempo del turno di lavoro9.

Nello stato di necessità, in consenso informato “decade” in quanto si presuppone che il soggetto passivo attualmente non in grado di autodeterminarsi, in condizioni diverse, avrebbe manifestato una volontà in senso positivo10. Un aspetto fondamentale è l’elemento “pericolo attuale” enunciato dall’art 54 del c.p. cioè: se sussiste realmente la possibilità che il soggetto si trovi in una situazione di pericolo per la propria salute. Ad esempio, nell’ipotesi della persona anziana in una fase di stato confusionale acuto qualora, accertata l’impossibilità di un intervento immediato da parte del medico attraverso una terapia farmacologia finalizzata al controllo della crisi, sia ragionevole ritenere che possa procurarsi delle lesioni per cadute o di altro genere si ritiene che sussista la necessità di un intervento urgente contenitivo11. Nello stato di necessità l’emergenza/urgenza e la straordinarietà sono elementi fondamentali.

Nella posizione di garanzia, l’assistenza al soggetto contenuto deve essere effettuata nel rispetto delle leggi costituzionaliin questo caso, tale frase richiede la presenza del consenso informato, ma la situazione del pericolo può richiamare allo stato di necessità e la possibilità del professionista infermiere di riferirsi all’articolo 30 del Codice Deontologico. Il giurista A.Zagari, ricorda che tale concetto lo ritroviamo anche nell’art.51 del c.p. (adempimento di un dovere)12:

[…] il compimento dell’attività sanitaria è doveroso ogni qualvolta al potere si accompagni la sua doverosa esplicazione, tenendo, comunque, sempre fermi i limiti imposti dal rispetto del paziente e della dignità umana. Non manca chi, però, vede in modo negativo il richiamo quest’ultima causa di giustificazione, in quanto essa prescinde completamente da qualsiasi manifestazione di volontà del titolare del bene giuridico, mentre dal consenso del paziente non è possibile discostarsi, tranne casi eccezionali espressamente previsti dalla legge (T.S.O.) […].

È necessario quindi riassumere che, l’utilizzo dei mezzi di contenzione (fisica, chimica, ambientale) è possibile sia:

  • se l’assistito è cosciente e correttamente informato: ciò significa che l’operatore sanitario abbia chiaramente esplicitato che tipo di mezzo di assistenza ha intenzione di utilizzare e perché e soprattutto che l’assistito abbia capito realmenteciò che il professionista ha intenzione di fare. In questo concetto non rientra l’obbligo formale di una mera firma in un documento di consenso: quello che è importante è che tale consenso sia davveroinformato e condivisoin un tempo assistenziale e relazionale che può essere considerato come “tempo di cura”;
  • se l’assistito non è in grado di autodeterminarsi e sussiste il pericolo concreto di un danno grave e non ci sono altre possibilità di utilizzare altri strumenti o terapie alternative.

In entrambi i casi, in termini di responsabilità professionale, è fondamentale ladocumentazione clinico assistenziale. Tutto ciò che riguarda la contenzione, sia che ci sia un consenso informato (e non mi riferisco solo a un modulo firmato, ma la scrittura in documentazione clinica assistenziale che il soggetto abbia capito e recepito ciò che è stato comunicato e che ha liberamente dato il proprio consenso), sia che ci sia stata una valutazione di pericolo per l’assistito e per terzi. Quindi deve essere successivamente documentato:

  • la valutazione personalizzata del caso con dovute e comprensibili motivazioni dell’intervento assistenziale;
  • quanto tale intervento potrebbe durare e comunque ricordare nel tempo (segno di un’assistenza personalizzata e di un monitoraggio reale delle condizioni dell’assistito) quanto ancora è necessario tale trattamento, attraverso momenti rivalutativi in équipe;
  • la tipologia di mezzo contenitivo: farmacologico, fisico, ambientale;
  • il monitoraggio della situazione e sorveglianza dell’assistito in maniera continuativa e personalizzata proprio per il principio della posizione di garanzia, nel rispetto dell’art. 13 e 32 della Cstituzione Italiana e rispettando il Codice Deontologico dell’Infermiere secondo gli art. 30 e 33.

Documentare è un atto fondamentale di responsabilità professionale, dove si unisce la posizione di garanzia e di diligenza dell’operatore sanitario nei confronti delle persone che assiste e che prende in carico e la protezione da eventuali denunce per imprudenza, negligenza ed imperizia.

Psichiatria, una situazione particolare

Dal punto di vista giurisprudenziale le situazioni più critiche si hanno negli SPDC ed in quei reparti di Psichiatria, sopratutto universitari, dove si effettuano i TSO. Sono ancora ampiamente diffuse le abitudini di mantenere le porte del reparto chiuse a chiave, sia in entrata che in uscita, e l’utilizzo della contenzione fisica come modus operandi. Nella maggioranza dei casi tali comportamenti vengono giustificati con l’interpretazione della legge Basaglia, nella parte riguardante i TSO, richiamando il comma che destina al personale sanitario la “custodia” del soggetto sottoposto al provvedimento restrittivo. Nella legge 180/78 però non vi è nessun accenno a questa supposta “custodia”, mentre è chiaramente espresso, anche nei vari regolamenti e circolari ministeriali, che l’uso della forza, e quindi delle misure restrittive personali, è consentito solamente alle Forze dell’Ordine destinate all’esecuzione dei TSO, identificate in quelle che rispondono direttamente al Sindaco, firmatario dell’ordinanza di TSO, ovvero nei Corpi di Polizia Municipale o Comunale e nell’Arma dei Carabinieri (escludendo quindi la Polizia di Stato). Si è quindi più volte richiesto ai giuristi, ed in ultima analisi ai giudici, di delimitare il campo di applicazione della legge stessa per il personale sanitario. All’inizio si è creduto di poter includere nella locuzione tutti quegli accorgimenti tesi ad impedire al soggetto di sottrarsi al provvedimento restrittivo. In seguito, innegabilmente anche per la presentazione di nuove e più efficaci molecole chimiche, la giurisprudenza ha certamente modificato, nella sostanza e nell’applicazione, la definizione di “custodia”. E’ ormai opiinione consolidata, in ambito giuridico, che la custodia e quindi la responsabilità degli operatori) del soggetto sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio si esaurisca nella stretta osservazione, nel controllo e nell’uso delle sole tecniche relazionali per impedire fughe dal reparto. Non sono quindi più giustificabili, anche perchè mai espresse esplicitamente in alcuna legge, l’utilizzo della forza fisica, la segregazione in spazi prestabiliti, la limitazione della libertà personale o la deroga a quanto previsto da altre leggi, in particolare il Codice Penale. Il problema è tanto più grave in quei servizi dove addirittura si contiene fisicamente, ed in modo abituale, anche i TSV, ovvero i ricoveri volontari che non soggiaciono a nessuna restrizione da parte del Giudice o del Sindaco. Prescindendo da questi casi limite, ma purtroppo diffusi (in una indagine informale risultano utilizzare la contenzione fisica anche nei TSV ben 4 SPDC toscani su 19, mentre nei TSO si sale a 15 su 19 e 17 su 19 mantengono le porte chiuse a chiave) è comunque difficile, in sede giudiziale, sostenere la tesi della “custodia” tramite i mezzi di contenzione o la chiusura delle porte di accesso, mentre è sicuramente più facile, oltre che corretto, dimostrare che nel rispetto della legislazione vigente si è provveduto alla sorveglianza del soggetto sottoposto a TSO cercando di impedirgli di eludere il provvedimento tramite l’uso delle tecniche relazionali. L’unico atteggiamento quindi da considerare a tutti gli effetti legale è quello di mantenere le porte del reparto aperte, non utilizzare la contenzione fisica se non strettamente necessario, controllare i soggetti che presumibilmente hanno tendenza alla fuga, cercare di convincerli della gravità del loro eventuale gesto, utilizzare le tecniche relazionali per diminuire l’ansia, l’aggressività e distogliere l’attenzione dai propositi di fuga, avvertire immediatamente le forze dell’ordine in caso di allontanamento del soggetto.

Dott.ssa Irene Galli, Ricercatrice AIILF – Prof. Eugenio Cortigiano, Presidente AIILF

Note

http://fad.saepe.it/approfondimenti/NF12_contenzione_def.0.pdf 

Idem

http://www.ipasvimi.it/allegati/ioInfermiere/articoloPDF35_382.pdf 

Dott. A. Zagari laureato in giurisprudenza esperto Diritto Sanitario ASLMI3- Monza (MI)

Cassazione penale sez. V, 17 ottobre 1990 in Cass. pen. 1993, 573

Idem

http://www.ipasvimi.it/allegati/ioInfermiere/articoloPDF35_382.pdf 

Rassegna giurisprudenziale Pretura di Torino 19 ottobre 1985 in Riv. It. Med. Legale 1986, p. 906.; De Mauro dizionario della lingua italiana

25 Cass. Penale sez. IV 02-03-2000 n. 9638 – Corte d’ appello di Milano Sez. II – Sentenza del 16-12-2005 – Cass. Penale

sez. IV depositata 11 marzo 2005

10 http://www.ipasvimi.it/allegati/ioInfermiere/articoloPDF35_382.pdf 

11 Ibidem

12 Idem

Potrebbe interessarti...