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Lesione morale negli operatori sanitari. Medici, Infermieri, Infermieri Pediatrici, Ostetriche, OSS, Professioni Sanitarie hanno subito troppi danni dal Coronavirus. Saranno in grado di tornare in prima linea?

L’epidemia del virus COVID-19 è stata dichiarata una pandemia dall’OMS il 12 marzo 2020. Sebbene il tasso di mortalità per infezione non sia completamente compreso, sembra essere notevolmente superiore a quello di altre recenti pandemie (ad esempio pandemia H1N1, tasso di mortalità 0,02%).

Le prove internazionali sulla salute pubblica suggeriscono che il COVID-19 pone una domanda sostanziale a un servizio sanitario nazionale che viene messo alla prova da una sfida eccessiva.

La mancanza di risorse specifiche – come la mancanza di posti letto nelle unità di terapia intensiva, medicine essenziali e ventilatori – e la crescente domanda al servizio sanitario nazionale determina che il personale sanitario in prima linea (Medici, Infermieri, Infermieri Pediatrici, Ostetriche, OSS, Professioni Sanitarie – ndr), può non essere in grado di fornire un trattamento adeguato a tutti i pazienti.

Inoltre, le attuali linee guida raccomandano che chiunque mostri segni di una potenziale infezione da COVID-19 (ad es. tosse persistente, febbre) o che viva in una casa con qualcuno che mostra tali segni, deve mettersi in quarantena a casa.

Ciò significa che alcuni clinici non saranno in grado di tornare alle loro responsabilità di “prima linea” in un momento in cui i loro colleghi stanno lavorando in modo eccezionale.

Come risultato di queste sfide eccezionali, inevitabilmente si perderanno delle vite che, in altre circostanze, potrebbero essere state salvate.

I professionisti non clinici in altri ruoli essenziali, come il sistema giudiziario, gli operatori dei media, gli assistenti sociali, ecc., possono anche sentire gli effetti profondi della necessità di svolgere compiti già altamente impegnativi in ​​un modo più limitato che può comportare rischi più difficile da gestire.

La lesione morale è definito come il profondo disagio psicologico che deriva dalle azioni, o dalla loro mancanza, che violano il proprio codice morale o etico. Le lesioni morali descrivono la sfida di sapere simultaneamente di cosa hanno bisogno i pazienti ma di non essere in grado di fornirli a causa di vincoli che sfuggono al nostro controllo.

Gli eventi moralmente dannosi possono includere atti di perpetrazione, atti di omissione o esperienze di tradimento da parte di leader o di altre persone fidate.

A differenza del disturbo post traumatico da stress (PTSD), la lesione morale non è una malattia mentale. Sebbene le esperienze di eventi potenzialmente moralmente dannosi possano portare a pensieri negativi su se stessi o sugli altri (ad es. “Io sono un mostro” o “i miei colleghi non si preoccupano di me”) così come profondi sentimenti di vergogna, colpa o disgusto. Questi, a loro volta, possono contribuire allo sviluppo di problemi di salute mentale, tra cui depressione, PTSD e ansia.

La lesione morale non è limitata dal contesto o dalla professione. Ad esempio, una recente revisione ha rilevato che l’esposizione a lesioni morali era significativamente associata a PTSD, depressione e ideazione suicidaria in una vasta gamma di professioni (ad esempio insegnanti, personale militare, giornalisti) in una varietà di paesi (ad esempio USA, Australia, Israele).

Gran parte della ricerca sulle lesioni morali in questa fase è stata condotta su personale militare e veterani. Tuttavia, sono stati identificati diversi potenziali fattori di rischio per lesioni morali che possono essere applicabili ad altre professioni durante la pandemia COVID-19.

 

Potenziali fattori di rischio per la lesione morale:

1. aumento del rischio di lesioni morali in caso di perdita della vita di una persona vulnerabile (ad es. bambino, donna, anziano);
2. aumento del rischio di lesioni morali se si ritiene che i superiori non si assumano la responsabilità per gli eventi e non supportano il personale;
3. aumento del rischio di lesioni morali qualora il personale si senta inconsapevole o impreparato alle conseguenze emotive / psicologiche delle decisioni;
4. aumento del rischio di lesioni morali se  l’esposizione ad eventi potenzialmente dannosi si verifica contemporaneamente all’esposizione ad altri eventi traumatici (ad esempio la morte della persona amata);
5. Aumento del rischio di lesioni morali in caso di mancanza di sostegno sociale a seguito di eventi potenzialmente dannosi.

I lavoratori in prima linea, come gli operatori sanitari sono particolarmente vulnerabili a subire lesioni morali durante questo periodo di pandemia.

Una mancanza di risorse può significare che non sono in grado di prendersi adeguatamente cura delle persone di cui sono responsabili, il che può comportare grandi sofferenze o la perdita di vite umane.

Risorse inadeguate, l’assenza una chiara formazione può indurre nel personale  la percezione che la propria salute non sia adeguatamente considerata, promuovendo una sensazione di maggior rischio di esposizione alle malattie.

Sfide simili riguardano anche  altri lavoratori essenziali come gli operatori del supermercato o gli addetti alle consegne, che solitamente  non si sentono a rischio nel fornire servizi critici al pubblico.

È importante notare che non tutti gli individui che subiscono un trauma sviluppano necessariamente un disturbo posttraumatico da stress PTSD.

Tuttavia, le seguenti raccomandazioni possono essere utili:

  • Il personale in prima linea dovrebbe essere informato della possibilità di esposizione esperienze di eventi potenzialmente dannosi nel proprio ruolo e delle emozioni, pensieri e comportamenti che potrebbero essere sperimentati di conseguenza.
  • Il personale di prima linea dovrebbe essere incoraggiato a cercare un supporto informale o altre forme di assistenza qualificata fornita dal loro datore di lavoro, e adottare un approccio orientato alla prevenzione e all’intervento tempestivo, piuttosto che soffermarsi sul PMIE a cui sono stati esposti.
  • Se il supporto informale non aiuta, è necessario rivolgersi tempestivamente a un aiuto professionale. È probabile che sia necessario un supporto professionale quando le difficoltà relative all’esposizione a situazioni potenzialmente dannose diventano persistenti e compromettono il funzionamento quotidiano di un individuo.
  • Le fonti di aiuto riservato, che dovrebbero essere rapidamente accessibili, dovrebbero essere ben pubblicizzate all’interno delle organizzazioni. Coloro che forniscono tale supporto dovrebbero essere consapevoli del concetto di danno morale e anche che coloro che soffrono di tali difficoltà potrebbero non riuscire a parlarne a causa di intensi sentimenti di vergogna e colpa.

La questione del disagio degli operatori sanitari coinvolti dall’esplosione dell’epidemia di Covid19, riguarda tema della lesione morale (moral injury) in ambito medico.

In ambito sanitario il concetto di lesione morale viene ampliato e utilizzato come espansione del concetto di stanchezza da compassione(Compassion fatigue).

Possiamo definire la stanchezza da compassione come la risposta al soverchiamento delle capacità di resilienza di un operatore sanitario, di fronte a persone colpite da trauma. Solitamente questa reazione  è all’origine di quello che viene chiamato trauma vicario.

Quali sono le caratteristiche della lesione morale?

  • La persona si sente in colpa, tradita, si vergogna.
  • Il senso di tradimento riguarda il conflitto interiore tra i propri valori e i comportamenti messi in atto, che confliggono con quegli stessi valori.
  • Può accadere che la questione si sposti sul piano spirituale quando vi sia un’evidente auto-tradimento di precetti religiosi interiorizzati prima dell’evento traumatico.
  • In confronto al disturbo post traumatico da stress, nella lesione morale non sono necessariamente presenti sintomi da iper-attivazione o dalla percezione di pericolo, dato che il luogo dove si esprime il trauma, è solamente interiore (un senso di rottura rispetto a profonde convinzioni morali).

Quali sono le reazioni alla lesione morale?

  1. pensieri negativi;
  2. rimugnazione;
  3. uso di alcol come automedicazione;
  4. isolamento ed evitamento;
  5. non comunicazione del “segreto” -cioè l’evento;
  6. tentativi di riparazione attraverso l’espiazione della “colpa” -volontariato, azioni prosociali, etc.
  7. tentativo di cercare un significato all’accaduto.

I rapporti dalla prima linea della pandemia di COVID-19 suggerivano che gli operatori sanitari erano ad alto rischio di lesioni morali.

La lesione morale, spesso associata a disturbo post traumatico da stress (PTSD), può comportare la testimonianza o il coinvolgimento in eventi che violano profonde convinzioni morali. Oppure, può comportare un profondo senso di tradimento quando un’organizzazione non riesce a proteggere la sua gente.

Gli operatori sanitari potrebbero anche sentirsi traditi se non hanno abbastanza dispositivi di protezione individuale (DPI) per proteggersi dal virus. Non avere DPI adeguati aumenterebbe anche il rischio di infettare familiari altrimenti sani.

Le lesioni morali sono una delle maggiori preoccupazioni perché sono legate all’aumento dei tassi di PTSD, depressione e suicidio.

Rischio di infezione, stigmatizzazione e privacy

Molti operatori sanitari hanno paura di essere stigmatizzati se vengono infettati da COVID-19.

Lo spettro della stigmatizzazione è una vera preoccupazione per alcuni operatori sanitari, che dovrebbero invece avere diritto alle cure e alla compassione.

Sarebbe auspicabile condividere apertamente queste preoccupazioni e discutere su come affrontarle potrebbe aumentare la coesione di gruppo e la connessione sociale, riducendo il rischio di lesioni morali.

Quando un operatore sanitario si ammala di COVID-19 in un ospedale o in un ambiente di cura, spesso c’è il dovere di proteggere la riservatezza di quella persona.

Questo dovere è stato messo in discussione, dato che nascondere l’identità di un operatore sanitario rende più difficile tracciare i contatti, aumentando così il rischio per altri lavoratori e familiari.

Una soluzione potrebbe essere quella di chiedere a un lavoratore infetto se è disposto a rivelare la sua identità per rendere questa traccia più efficace. In ogni caso, tuttavia, è importante condividere queste informazioni solo sulla base della necessità di conoscere, riducendo il rischio di tradimento percepito.

Pazienti vulnerabili

Gli adulti più anziani vulnerabili nelle case di cura stanno morendo di COVID-19 in circostanze precedentemente impensabili. Gli operatori sanitari non sono stati preparati per queste circostanze.

La SARS e la MERS hanno già lasciato il segno sugli operatori sanitari, come i terapisti respiratori che ricordano vividamente morti terribili come risultato di queste malattie e possono collegare queste morti alle aspettative e ai rischi nell’attuale pandemia.

Agli operatori sanitari è stato insegnato a salvare vite, non a perderle. Ma COVID-19 è un nemico sconosciuto che non risponde ai trattamenti disponibili. Di fronte a un paziente COVID-19 malato disperato, i medici e gli altri operatori sanitari non sono in grado di utilizzare le proprie conoscenze e competenze per fornire cure salvavita.

Altre decisioni impegnative coinvolgono pazienti non COVID-19 in ospedale per malattia o chirurgia. Alcuni pazienti potrebbero preferire rimanere in ospedale per il monitoraggio se un caso di COVID-19 viene scoperto sulla stessa unità mentre altri vorranno tornare a casa immediatamente nonostante la necessità di cure continue.

I pazienti possono anche evitare gli ospedali o gli studi medici per l’assistenza urgentemente necessaria se percepiscono che il pericolo di potenziale esposizione a COVID-19 è maggiore della necessità di assistenza medica. Non è noto quante vite siano state perse (ad esempio, per infarto o suicidio) a causa di queste tragiche decisioni.

Non ci sono risposte semplici qui, più la necessità di discutere apertamente con gli operatori sanitari e i pazienti allo stesso modo della difficoltà di questa situazione e del suo potenziale di lesione morale.

Operatori sanitari a rischio

Inoltre, l’attuale pausa nell’assistenza non essenziale ha creato difficoltà, come interventi chirurgici posticipati per condizioni che non sono pericolose per la vita, ma associate a dolore e sofferenza. Tutti portano il potenziale per lesioni morali e un profondo senso di tradimento e rabbia tra gli operatori sanitari e i cittadini.

Gli operatori sanitari hanno chiesto una voce nel processo decisionale e una leadership compassionevole e inclusiva. Uno studio recente ha scoperto che i desideri degli operatori sanitari durante COVID-19 potevano essere riassunti in cinque frasi chiave: ascoltami, proteggimi, preparami, supportami, prenditi cura di me.

Durante questa pandemia, gli operatori sanitari hanno bisogno che la loro umanità sia percepita, con punti di forza unici come esperienza e conoscenza, nonché vulnerabilità uniche.

Riferimenti bibliografici:

  • Dean, Wendy et al. “Reframing Clinician Distress: Moral Injury Not Burnout.” Federal practitioner: for the health care professionals of the VA, DoD, and PHS vol. 36,9 (2019): 400-402.