Tumore al seno: novità nella ricerca, perseveranza nella pratica?

Tumore al seno. C’è troppa dicotomia tra novità emerse dalla ricerca scientifica e pratica. Perché perseverare?

Un nuovo passo in avanti verso la diagnostica non invasiva del tumore al seno è una conquista tutta Italiana: la correlazione tra un gene, codificato come E2F1 ed il rischio di cancro al seno è stata identificata da ricercatori Veneti.

«Scoperta importante, soprattutto nel campo della ricerca di biomarcatori tumorali, che ha come obiettivo quello di arrivare ad una diagnosi precoce ed alla produzione di nuovi farmaci antitumorali, per un approccio terapeutico sempre più personalizzato»: questa la dichiarazione del prof. Carlo Foresta, direttore dell’Unità di Andrologia e Medicina della Riproduzione dell’università di Padova, che ha collaborato con la dott.ssa Maria Santa Rocca e la day/week surgery multidisciplinare diretta dal prof. Alberto Marchet dell’Azienda Ospedale Università di Padova [1].

Il team tutto Italiano ha condotto uno studio su pazienti con cancro al seno, studiando le basi genetiche del tumore: il risultato è la identificazione di un “regolatore chiave del ciclo cellulare”, la cui alterazione può indirizzare le cellule verso una proliferazione incontrollata; pur non essendo ancora dimostrato un vincolo di causalità, ma una predisposizione ereditaria allo sviluppo di tumori della mammella e quindi un maggior rischio oncologico, è un ulteriore passo in avanti verso la diagnostica tumorale del carcinoma mammario con modalità mini invasiva: sì perché il test genetico si svolge su un semplice prelievo di sangue.

Parafrasando il professor Foresta, l’obiettivo perseguito è quello di una diagnosi precoce e più “delicata”; pur tuttavia non si identificano una sinergia di intenti con gli ambiti della diagnosi più tradizionale: infatti da qualche anno si è prospettata una strategia, da più fronti perseguita, che forse antepone altri interessi a quello più essenziale e nobile, di vincere definitivamente il tumore al seno con mezzi adeguati ed al contempo compatibili con i livelli di sicurezza che la scienza teorica e la normativa vigente richiedono di mantenere, quindi senza incorrere in “rischi metodologici” che si aggiungono uniformemente, ed in misura significativa, a quelli biologici.

Stiamo riprendendo il discorso, già ampiamente trattato sulle pagine di assocarenews.it, sulla emergente metodica di tomo-sintesi alla mammella (o mammografia tridimensionale – 3d) che sia i medici radiologi sia una associazione di settore stanno cercando di far preferire alla più semplice e meno rischiosa, in termini di radioprotezione, mammografia digitale bidimensionale.

Avendo già chiarito che

1. il rischio radiologico non è questione “ipotetica” come l’associazione va divulgando, bensì pragmaticamente legata in modo direttamente proporzionale ai livelli di dose di radiazioni cui le pazienti sono esposte, che costituisce un aggiuntivo rischio per la stessa patologia che si intende svelare;

2. che la legge sulla radioprotezione (d. lgs. 187/00; d. lgs.101/2020) impone di mantenere i più bassi livelli di dose di radiazioni ragionevolmente utilizzabili e l’utilizzo di metodiche alternative a quelle che prevedano l’utilizzo di radiazioni ionizzanti;

3. che in ambito di prevenzione ogni utente è una persona virtualmente sana e non virtualmente malata.

4. che la metodica di tomo-sintesi, diversamente da quanto variamente propagandato con insistenza dai medici radiologi, espone necessariamente ad un carico di dose significativamente maggiore (da due a tre volte: in funzione diretta con il tempo di esposizione e con la densità ed il volume indagati, elementi di estrema variabilità da soggetto a soggetto) rispetto alla metodica di mammografia bidimensionale.

5. Sono già esecutive e disponibili metodiche alternative/complementari quali la risonanza magnetica mammaria ed anche un’altra “nuova arrivata”: l’Ecografia Mammaria Automatica Volumetrica, entrambe senza alcun impiego di radiazioni ionizzanti X.

E prendendo atto dei presunti vantaggi dell’utilizzo estensivo della tomo-sintesi:

1. Scovare alcune neoplasie che «sfuggirebbero» all’occhio del medico radiologo con la mammografia 2d (ma che comporta più lunghi “tempi di lettura” di ogni singola indagine);

2. Una quota inferiore, fino al 25 %, di falsi positivi (ossia accertamenti che identificano come tumori formazioni che non lo sono).

Appare del tutto irragionevole che, mentre alle utenti afferenti ai programmi di screening senologico dell’assai diffuso (e complesso) modello della c.d. “medicina di iniziativa” venga applicato il protocollo di mammografia bi-dimensionale ed eventuale eco mammaria, alle utenti del c.d. modello “istituzionale” o di “elezione” (ossia quello che prevede il percorso “ordinario” con proposta del medico di medicina generale ed addebito dei costi in compartecipazione con il SSN), venga insistentemente proposta la metodica di tomo-sintesi 3d, con la giustificazione che questa maggiore capacità diagnostica sia stata osservata soprattutto rispetto ai seni densi, di frequente riscontro tra le donne più giovani (anche se di fatto in caso di richiesta SSN non venga preso in considerazione alcun criterio di età, laddove la dottrina riferisca, ad onor del vero, che nella fascia di età 45-74 anni la prevalenza di malattia sia bassissima) … è evidente la strumentalizzazione del dato scientifico: quando conviene sì, altrimenti no.

In taluni casi il diniego della paziente a sottoscrivere l’obbligatorio consenso all’autorizzazione della pratica (peraltro non da tutti eseguito, malgrado lo imponga varia normativa, con in testa il c.2 art. 32 Cost.) ed a sottoporsi alla tomo-sintesi ha causato l’intervento diretto del medico radiologo di turno, che anzitutto si è stupefatto della scelta, e che vantando le potenzialità della metodica innovativa, ma favoleggiando un «livello iso-dose» assolutamente insussistente, quindi spudoratamente mentendo sulla problematica radioproteximetrica, ha insistito (quindi rasentando pesantemente il reato previsto dall’art. 603 del c.p. Italiano) per far cambiare idea alla utente, affermando che la tomo-sintesi fosse la metodica standard, ordinariamente utilizzata.

Abbiamo anche già chiarito il principale e forse unico motivo di tale “ordinarietà”: nel nomenclatore tariffario, sia del 2020 sia del 2021 [2], in caso di tomo-sintesi il costo incrementa di 20 € rispetto alla prestazione di mammografia 2d. .

Tutto ciò accade e continua ad accadere in modalità (questa sì “ordinariamente”) sommersa, anche con la corresponsabilità – dispiace ammetterlo – dei professionisti direttamente coinvolti nella esecuzione della metodica: i TSRM; anche sulla loro professionalità ricadono ogni obbligo normativo, dottrinario e deontologico a che siano perseguiti i soli interessi dei singoli pazienti/utenti e della sanità pubblica.

Questi atteggiamenti vanno in controtendenza con l’evolvere della scienza e tecnica medica che in questo specifico ambito sembrano voler disegnare PDTA ove si parta dalle indagini ematiche per selezionare le pazienti con fattori di rischio certificati, da avviare ad una diagnostica per immagini che sia, nuovamente parafrasando il professor Carlo Foresta, “personalizzata” (e non più di massa) che dovrebbe occuparsi meno e meno intensivamente di fasce di donne con fattori di rischio più bassi e contemporaneamente dovrebbe anche uniformemente abbassare il più possibile il rischio clinico, in questo caso costituito da una esecuzione di tomo-sintesi, che in determinati casi risulterebbe inappropriata ed addirittura dannosa, se ripetuta in modo standardizzato con cadenza annuale, come vorrebbero alcuni medici radiologi ed i dirigenti di associazioni nazionali.

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