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Trapianto Polmoni per Covid-19: quando è opportuno considerarlo per salvare la vita del Paziente a seguito di ARDS?

Quando considerare il trapianto di polmone per COVID-19 a seguito di ARDS? La sindrome da distress respiratorio acuto è una grave condizione che può portare al decesso del Paziente.

È noto che diversi virus respiratori causano la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). I tassi di sopravvivenza e recupero polmonare sono ben noti per i virus influenzali; tuttavia, l’ARDS correlata alla sindrome respiratoria acuta grave da infezione da Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha rappresentato una sfida senza precedenti.

Il trapianto di polmone è stato offerto come terapia salvavita per alcuni pazienti con COVID-19 che hanno presentato con insufficienza polmonare persistente nonostante diverse settimane o mesi di supporto nell’unità di terapia intensiva (ICU).

Ad oggi, solo una manciata di casi è stata segnalata tramite i media o rapporti scientifici. In questi rapporti iniziali, i primi risultati sono stati accettabili per questo gruppo di pazienti gravemente malati.

Come terapia ad alta intensità nel contesto di una nuova malattia, si prevede che si verifichi anche un bias di pubblicazione: probabilmente sono stati osservati più casi ma non segnalati a causa di esiti negativi.

In The Lancet Respiratory Medicine, Christian Lang e colleghi forniscono un’eccellente relazione di un paziente di 44 anni molto malato con ARDS associato a COVID-19, che è stato trattato con un trapianto di polmone salvavita.

In qualità di team in uno dei centri con la maggiore esperienza nella procedura di ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) e nel trapianto di polmone ad alto rischio in Europa, forniscono un meticoloso e multidisciplinare processo di valutazione del trapianto prima di intraprendere questa terapia. Anche così, trapiantare un paziente che era rimasto immobile per diverse settimane senza il consenso della prima persona comportava rischi importanti e, non inaspettatamente, questi si riflettevano in una prolungata ricovero in terapia intensiva e ospedaliera dopo la procedura.

Sebbene potenzialmente salvavita, è probabile che il vero effetto del trapianto di polmone nel contesto acuto di COVID-19 sia piccolo. La maggior parte dei pazienti che progrediscono verso una grave insufficienza polmonare hanno comorbilità che ne precludono la possibilità di essere candidati al trapianto. Inoltre, molti svilupperanno complicazioni secondarie come disfunzione renale, atrofia muscolare o altri disturbi d’organo durante l’ECMO. L’età avanzata è anche una controindicazione al trapianto di polmone in questo contesto. Pertanto, la prevenzione dell’infezione da COVID-19 rimane la migliore strategia per salvare vite umane.

Elenchiamo qui dieci considerazioni che riteniamo debbano essere attentamente valutate quando si valuta un paziente con ARDS associato a COVID-19 per quanto riguarda la potenziale candidatura per il trapianto di polmone. È probabile che i seguenti fattori aumentino la possibilità di un esito positivo.

  • In primo luogo, i candidati dovrebbero avere meno di 65 anni. L’esperienza esistente dal ponte ECMO al trapianto di polmone mostra risultati peggiori per i pazienti più anziani.
  • In secondo luogo, i candidati al trapianto dovrebbero avere solo una disfunzione di un singolo organo.
  • Terzo, dovrebbe essere concesso un tempo sufficiente per il recupero polmonare. È nel migliore interesse del paziente essere in grado di sopravvivere senza un trapianto, dati i tassi di sopravvivenza a lungo termine subottimali del trapianto di polmone (circa il 60% a 5 anni). Precedenti osservazioni hanno dimostrato che i polmoni gravemente danneggiati dall’influenza o dalla polmonite batterica possono riprendersi per sostenere la vita con una funzione non limitante dopo diverse settimane o mesi di ECMO e completa assenza di funzionalità d’organo.3 Se COVID-19 avrà un tasso di recupero inferiore a quello di altri agenti infettivi rimane sconosciuto. I dati dalla Francia hanno mostrato un tasso di recupero per i pazienti con ARDS correlata a COVID-19 su ECMO simile a quello per i pazienti con ARDS dovuto ad altre cause.4 Sebbene non esistano ancora linee guida, è nostra opinione che il trapianto non debba essere considerato inferiore a 4-6 settimane dopo i primi segni clinici di insufficienza respiratoria.
  • Quarto, dovrebbero esserci prove radiologiche di malattie polmonari irreversibili, come una grave distruzione bollosa o prove di fibrosi accertata.
  • Quinto, il paziente dovrebbe essere sveglio e in grado di discutere il trapianto. Il trapianto in pazienti con ARDS si è spesso verificato senza il consenso della prima persona. I pazienti devono comprendere l’impatto del trapianto sulla qualità della vita. Ammalarsi gravemente di una malattia respiratoria e svegliarsi dopo un trapianto di polmone con una vita di immunosoppressione e complicazioni future può essere psicologicamente traumatico e talvolta insormontabile.
  • Sesto, i pazienti dovrebbero essere in grado di partecipare alla riabilitazione fisica mentre sono in lista d’attesa per il trapianto. I dati dal ponte ECMO al trapianto mostrano chiaramente risultati migliori in questi pazienti.
  • Settimo, i pazienti dovrebbero soddisfare i restanti criteri tipici per il trapianto; ad esempio, un indice di massa corporea adeguato e assenza di altre comorbidità notevoli, come una grave malattia coronarica.
  • Ottavo, il paziente deve avere un recente risultato negativo della PCR SARS-CoV-2 o test di infettività utilizzando campioni delle vie respiratorie profonde che mostrano l’assenza di virus vitale. L’evidenza mostra che la mortalità dopo procedure chirurgiche è significativamente più alta per i pazienti positivi alla PCR, anche in quelli che sono asintomatici.
  • Nono, il centro trapianti dovrebbe avere una notevole esperienza con i trapianti ad alto rischio. Il trapianto di polmone in pazienti sottoposti a bridging ECMO per ARDS sono alcune delle procedure più complesse e a più alto rischio. Pertanto, solo i centri con una notevole esperienza nel bridging ECMO dovrebbero offrire la procedura. A tal fine, il rinvio ad alcuni centri specializzati potrebbe migliorare notevolmente i risultati per i pazienti con COVID-19 sottoposti a trapianto di polmone.
  • Decimo, il centro dovrebbe avere accesso a un ampio pool di donatori e una bassa mortalità in lista d’attesa. Questo fattore manterrà un’allocazione equa ed equa degli organi dei donatori e fornirà la possibilità di trapianti di organi salvavita ai pazienti che hanno maggiori probabilità di sopravvivere.

Un’altra considerazione sarà se i pazienti che guariscono da una grave ARDS correlata a COVID-19 e lasciano l’ospedale alla fine svilupperanno una disfunzione polmonare cronica correlata alla fibrosi polmonare post-COVID-19.9 Sebbene nessuno dei trapianti riportati sia stato eseguito in quello scenario, con tempo e più esperienza degli effetti a lungo termine di COVID-19, una popolazione di pazienti che hanno sviluppato fibrosi potrebbe richiedere il trapianto.

In sintesi, con il supporto ECMO, i pazienti con insufficienza polmonare grave e pericolosa per la vita secondaria a ARDS possono essere trattati per periodi notevolmente lunghi e tornare a vite significative e attive. SARS-CoV-2 ha causato una pandemia mondiale di entità senza precedenti, con COVID-19 che ha portato a ARDS in molti pazienti. Il meccanismo alla base del danno polmonare indotto da COVID-19, le sue comorbidità sistemiche associate e la sua recuperabilità sono ancora incompleti in questo momento. Pertanto, il trapianto di polmone dovrebbe essere preso in considerazione solo in un gruppo molto selezionato di pazienti con ARDS correlata a COVID-19. L’effetto finale ei risultati dell’offerta di questa terapia salvavita in questa popolazione rimangono sconosciuti.

Servizio di Marcelo Cypel e Shaf KeshavjeeLINK

Tradotto da Angelo Riky Del vecchio, Direttore AssoCareNews.it

Leggi anche:

Polmoni: organi fondamentali per gli scambi gassosi e per la sopravvivenza dell’individuo.

ECMO: ruolo dell’Infermiere nell’ossigenazione extracorporea.

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