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Emergenze colorettali e diverticolite perforata, tra gestione operativa e gestione non operativa. Ecco a cosa fare seriamente attenzione.

La diverticolite è la manifestazione più comune della diverticolosi. Rappresenta circa 150.000 ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti all’anno, con conseguenti ∼ 50.000 resezioni intestinali. È definito semplicemente come un’infiammazione dovuta alla perforazione di un diverticolo.

La diverticolosi, definita come la presenza di diverticoli nel colon, era rara prima del 1900. Da quel momento c’è stato un aumento significativo dell’incidenza di diverticolosi e diverticolite, in tutte le fasce d’età. [1, 2]

Questa crescente incidenza ha coinciso con l’avvento della molitura industriale a rulli alla fine del 1800, un processo che ha trasformato i cereali integrali in raffinata farina bianca e ha portato a una significativa riduzione del consumo di fibre nelle società occidentali. Attualmente stimiamo che circa il 5-10% della popolazione degli Stati Uniti abbia diverticoli presenti nel colon entro i 40 anni. Questa incidenza aumenta al 60-70% all’età di 80 anni. Di tutti i pazienti affetti da diverticolosi, il 10-25% diventerà sintomatico.

Un basso contenuto di fibre alimentari si traduce in una diminuzione della massa delle feci, con conseguente transito gastrointestinale (GI) più lento e cambiamenti nella motilità del colon, portando a pressioni del colon (intraluminali) elevate in quanto il colon deve contrarsi più vigorosamente per spingere le feci.

I diverticoli si sviluppano a causa di queste aumentate pressioni intraluminali, formando ernie nelle aree di debolezza dove i vasa recta, i rami terminali dell’arteria marginale, penetrano nella parete intestinale per fornire sangue arterioso allo strato mucoso.

I diverticoli del colon sono pulsioni, o falsi diverticoli, composti da mucosa, mucosa muscolare e peritoneo. Il colon sigmoideo è il segmento dell’intestino più comunemente colpito. Altri fattori di rischio per lo sviluppo della diverticolosi includono età, obesità e mancanza di attività fisica.

La diverticolite si sviluppa in seguito alla perforazione di un diverticolo. Le teorie più vecchie ipotizzavano che la diverticolite fosse causata da un’ostruzione iniziale al collo del diverticolo, che portava alla distensione e alla perforazione finale. Ciò ha portato alla raccomandazione di evitare determinati alimenti come popcorn, semi e noci, per ridurre al minimo il rischio che si bloccassero e si perforassero. Questa teoria è in gran parte caduta in disgrazia e il pensiero corrente è che la diverticolite si sviluppa semplicemente quando la pressione del colon supera la tensione della parete di un diverticolo.

Sintomi.

I pazienti presentano tipicamente dolore addominale del quadrante inferiore sinistro che può irradiarsi all’area sovrapubica, all’inguine sinistro o alla schiena. Ciò può essere associato ad alterazioni delle abitudini intestinali (costipazione e meno comunemente diarrea), febbri, brividi e sintomi urinari, sia a causa di infiammazione in prossimità della vescica, sia da una fistola colovesicale. Il sanguinamento rettale, l’altra manifestazione comune della malattia diverticolare, è raro nel contesto della diverticolite. All’esame obiettivo, i pazienti possono presentare dolorabilità isolata nel quadrante inferiore sinistro dell’addome o segni peritoneali diffusi, a seconda della gravità della perforazione. Una massa tenera nel quadrante inferiore sinistro è indicativa di un flemmone o di un ascesso, oppure il paziente può essere disteso a causa di un ileo dell’intestino tenue o di un’ostruzione dell’intestino crasso dovuta a una stenosi del colon. I test di laboratorio sono notevoli per una leucocitosi.

Diagnosi.

La diagnosi differenziale comprende sindrome dell’intestino irritabile, appendicite, malattia infiammatoria intestinale, cistite, endometriosi, gravidanza ectopica, torsione ovarica, malattia infiammatoria pelvica, colite da qualsiasi causa e cancro del colon. La TAC è il test diagnostico di scelta ed è prezioso perché stabilisce la diagnosi, determina la posizione della malattia e valuta la gravità dell’infiammazione. I reperti comuni della TC includono infiltrazione di grasso pericolico, ispessimento della parete e ipertrofia muscolare. La gravità dell’infiammazione osservata alla TAC è correlata alla risposta clinica e può quindi guidare il processo decisionale clinico. [3, 4]

La TAC può anche identificare altre complicanze della diverticolite, tra cui una fistola, un ascesso o un’ostruzione.

Il sistema di classificazione più noto per la diverticolite è la classificazione di Hinchey, descritta nel 1978 sulla base dei risultati operativi al momento dell’intervento. [5]

Lo stadio 1 di Hinchey è considerato diverticolite “non complicata” ed è definito da diverticolite con catarro pericolico o ascesso piccolo pericolico (<2 cm). Lo stadio 2 di Hinchey rientra nella categoria della malattia “complicata” ed è definito come diverticolite con ascesso pelvico, addominale o retroperitoneale. Gli stadi 1 e 2 di Hinchey sono perforazioni contenute, solitamente causate da una microperforazione. Lo stadio 3 di Hinchey è definito come diverticolite con peritonite purulenta generalizzata, mentre lo stadio 4 di Hinchey è diverticolite con peritonite feculenta generalizzata. Le fasi 3 e 4 di Hinchey sono perforazioni libere. Questi si verificano in meno del 10% dei pazienti che presentano diverticolite. Gli stadi di Hinchey sono correlati alla mortalità (<5% per lo stadio 1-2, 13% per lo stadio 3, 43% per lo stadio 4). [6]

Trattamento.

Gestione dello stadio 3 e 4 di Hinchey (diverticolite con perforazione libera).

I pazienti in stadio 3 di Hinchey (peritonite purulenta) e 4 (peritonite feculenta) presentano peritonite generalizzata a causa di una perforazione libera, hanno sintomi sistemici e richiedono un intervento chirurgico d’urgenza. Storicamente, questo è stato eseguito in un modo “a 3 fasi”. La fase 1 consisteva in una colostomia deviante prossimale, irrigazione e drenaggio del segmento malato. Lo stadio 2 prevedeva una resezione del segmento malato e l’anastomosi primaria e lo stadio 3 prevedeva una rimozione della colostomia. Oggi, i pazienti sottoposti a chirurgia d’urgenza sono gestiti da un approccio a due stadi, che è associato a una migliore morbilità e mortalità e una maggiore probabilità di inversione dello stoma rispetto all’approccio a tre stadi. La classica operazione in due fasi, denominata anche procedura di Hartmann, prevede la resezione del segmento malato del colon, la chiusura del moncone rettale e la creazione di una colostomia dell’estremità prossimale. La seconda fase prevedeva la rimozione della colostomia e dell’anastomosi primaria. Un approccio alternativo in due fasi sta guadagnando favore di recente e prevede la resezione del segmento malato del colon, un’anastomosi primaria e un’ileostomia deviante, seguita dall’inversione dell’ileostomia al secondo intervento. Confrontando questi due approcci a “2 stadi”, i tassi di morbilità e mortalità erano simili per la prima operazione, ma per la seconda operazione, i costi ospedalieri, la durata della degenza, il tempo operatorio e la probabilità di inversione dello stoma erano tutti fattori favorevoli al gruppo ileostomico. [ 7]

La gestione operativa della diverticolite coinvolge i principi chirurgici di base che si applicano indipendentemente dal fatto che la chirurgia sia elettiva o emergente, laparoscopica o aperta, o eseguita in una, due o tre fasi. Il primo e più ovvio è che il segmento malato del colon viene rimosso. La chirurgia non comporta la rimozione di tutti i diverticoli, che possono essere presenti ovunque nel colon. Pertanto, dopo un intervento chirurgico è possibile una diverticolite ricorrente, che si stima si verifichi nel 3-7% dei pazienti. [8-10]

In secondo luogo, il restante colon sigmoideo distale all’area della malattia dovrebbe essere asportato, anche se appare normale. Il livello di transezione intestinale è un importante determinante di recidiva (3-7% per un’anastomosi colorettale vs. 12,5% per un’anastomosi colo-sigmoidea). [9, 10]

La giunzione rettosigmoidea è caratterizzata da una perdita di appendici epiploiche (presente sul colon sigmoideo ma non sul retto) e allargamento della tenia, tre fasce di muscoli longitudinali presenti sulla parete del colon che diventano uno strato uniformemente distribuito di muscolo longitudinale a livello del retto superiore. Terzo, si dovrebbe cercare di preservare l’arteria mesentere inferiore (IMA) quando possibile. Se può essere inevitabile in situazioni in cui il cancro non è stato ancora escluso. Altrimenti, alcuni studi suggeriscono che la conservazione dell’IMA può migliorare i tassi di perdita anastomotica e gli esiti funzionali dopo l’intervento chirurgico. [11, 12]

Ciò potrebbe essere correlato alla conservazione del flusso sanguigno arterioso al retto superiore o alla conservazione dei nervi ipogastrici sottostanti. . Inoltre, in situazioni emergenti in cui non è stata eseguita una colonscopia preoperatoria, è prudente aprire il campione resecato in sala operatoria per valutare la presenza di cancro.

Gestione della diverticolite complicata (ascesso, fistola, stenosi).

I pazienti allo stadio 2 di Hinchey presentano diverticolite e perforazione contenuta (ascesso). Questi pazienti sono tipicamente gestiti da drenaggio percutaneo e misure conservative. La resezione elettiva è indicata in questi pazienti perché il loro rischio di sviluppare un altro episodio di diverticolite complicata è maggiore. [13] Quando una perforazione che porta alla diverticolite è contenuta da organi o strutture adiacenti, ciò può portare allo sviluppo di una fistola (intestino tenue o tenue, vescica, vagina, utero, uretere, pelle). Per questi pazienti, il trattamento iniziale prevede il controllo dell’infezione con antibiotici e il riposo intestinale, seguito dall’asportazione del colon malato per rimuovere la fonte della fistola, spesso su base elettiva. L’infiammazione cronica da episodi ricorrenti può portare allo sviluppo di una stenosi del colon. La neoplasia deve essere esclusa in questa situazione ed è necessario un intervento chirurgico per rimuovere l’area di restringimento.

Gestione della diverticolite non complicata.

I pazienti che presentano diverticolite non complicata (stadio 1 di Hinchey) vengono gestiti in modo conservativo. La gestione ambulatoriale è riservata ai pazienti che possono tollerare l’assunzione orale, non hanno sintomi sistemici e comorbilità e possono seguire in modo affidabile se i loro sintomi peggiorano. Questi pazienti vengono trattati con antibiotici orali per 7-10 giorni e una dieta a basso residuo. La gestione ospedaliera è riservata ai pazienti che sono più anziani, hanno comorbilità, presenti con peritonite localizzata e / o sintomi sistemici, non possono tollerare l’assunzione orale o richiedono farmaci antidolorifici aggiuntivi. Questi pazienti sono trattati con antibiotici EV e inizialmente sono tenuti NPO. La maggior parte sperimenta la risoluzione dei sintomi entro 2-3 giorni. Una scansione TC dovrebbe essere presa in considerazione per i sintomi persistenti o in peggioramento per valutare la presenza di un peggioramento dell’infiammazione o di un ascesso. La chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti con peggioramento dei sintomi o senza alcun miglioramento sintomatico in 3-4 giorni.

Rischi, qualità e risultati.

La stragrande maggioranza dei pazienti che presentano diverticolite non complicata risponde a misure conservative. La decisione di raccomandare la resezione profilattica dipende da diversi fattori. Storicamente, i chirurghi consigliavano un intervento chirurgico elettivo a causa del timore che un successivo episodio di diverticolite potesse richiedere un intervento chirurgico d’urgenza o potrebbe portare alla necessità di una colostomia. Un numero crescente di prove suggerisce che la stragrande maggioranza dei pazienti che presentano una diverticolite complicata (Hinchey 2) o una perforazione libera (Hinchey 3 e 4) lo fanno al momento del loro episodio iniziale e quindi ciò non può essere prevenuto chirurgicamente. [14 , 15]

Uno studio di Hall et al ha rilevato un tasso di recidiva a 5 anni del 36% nei pazienti dopo un episodio iniziale di diverticolite. Hanno anche identificato diversi fattori di rischio (storia familiare di diverticolite, lunghezza del colon coinvolto e; 5 cm, presenza di un ascesso retroperitoneale) che aumentavano la probabilità di episodi ricorrenti. [4]

Ci sono alcune prove recenti che suggeriscono che i pazienti più giovani, in particolare i maschi, presentano una malattia più grave. Tuttavia, attualmente non vi è consenso sul fatto che la giovane età o il solo sesso maschile siano associati a un aumentato rischio di recidiva o complicazioni. I pazienti con più episodi di diverticolite non sono a rischio più elevato di sviluppare una malattia complicata e una storia di più episodi non è attualmente considerata un’indicazione assoluta per la chirurgia. I pazienti immunocompromessi sono un gruppo ad alto rischio con un tasso significativamente più alto di perforazione libera e chirurgia d’urgenza e una mortalità post-operatoria più alta. Ciò è particolarmente vero nei pazienti sottoposti a trapianto di polmone, il cui rischio di diverticolite è più alto nei primi 1-2 anni dopo il trapianto. Per questi pazienti, la chirurgia dovrebbe essere fortemente considerata all’inizio o alla stessa ammissione. Nel loro insieme, per i pazienti con diverticolite non complicata, una raccomandazione per la chirurgia dovrebbe essere basata sui fattori di rischio di cui sopra, nonché sulla frequenza e gravità dei sintomi clinici e sui risultati della TC, tenendo conto delle comorbilità del paziente e dell’età.

I pazienti con diverticolite che sono stati gestiti in modo conservativo dovrebbero sottoporsi a una colonscopia ambulatoriale per escludere altre malattie come la malattia infiammatoria intestinale e il cancro. Questo viene in genere eseguito 6 settimane dopo l’episodio. L’incidenza di rilevare il cancro in questo contesto è in realtà piuttosto bassa, ± 2%. [16, 17]

Se si prende in considerazione un intervento chirurgico, dovrebbero esserci prove radiografiche della malattia per confermare la diagnosi e la chirurgia elettiva è ritardata di 4-6 settimane.

Lavaggio peritoneale laparoscopico.

Il lavaggio peritoneale laparoscopico è un approccio minimamente invasivo che ha raccolto una notevole attenzione come opzione meno morbosa per pazienti selezionati. In effetti, questo approccio condivide somiglianze con la prima fase dell’operazione storica in 3 fasi. Gli studi hanno suggerito che questo approccio potrebbe essere preso in considerazione per i pazienti in stadio Hinchey 2-3. [18, 19]

Sono attualmente in corso diversi studi prospettici e multiistituzionali per valutare questo approccio in modo più rigoroso.

Note a piè di pagina.

Presentato al 2013 Society for Surgery of the Alimentary Tract Maintenance of Certification Course (18 maggio 2013).

Autori: Hassan A. Khalil (MD) e James Yoo (MD)

Titolo originario: Colorectal Emergencies: Perforated Diverticulitis (Operative and Non-Operative Management) – NCBI – LINK

Traduzione: Angelo Riky Del Vecchio – Direttore AssoCareNews.it

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