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La coledocolitiasi denota la presenza di calcoli biliari all’interno dei dotti biliari (compreso il dotto epatico comune / dotto biliare comune).

La coledocolitiasi è relativamente comune, osservata nel 6-12% dei pazienti sottoposti a colecistectomia 2. Andiamo ad analizzare assieme cosi si effettua la diagnosi e come si gestisce dal punto di vista assistenziale.

Presentazione clinica.

I calcoli all’interno dei dotti biliari sono spesso asintomatici e possono essere trovati incidentalmente, tuttavia, più frequentemente portano a una presentazione sintomatica con:

  • colica biliare;
  • colangite ascendente;
  • ittero ostruttivo;
  • pancreatite acuta.

Patologia.

I calcoli all’interno del dotto biliare possono formarsi in situ o passare dalla cistifellea e, se ricorrenti, tendono ad essere calcoli pigmentati e si ritiene che siano associati a infezione batterica 1.

Caratteristiche radiografiche.

Ultrasuoni.

Sebbene l’ecografia sia solitamente la prima indagine per la malattia biliare, ha una sensibilità media per l’individuazione dei calcoli biliari all’interno del dotto biliare. La sensibilità è stata segnalata in modo variabile tra il 13 e il 55% 2, con studi più recenti che hanno valori più alti a causa di apparecchiature migliorate.

L’ecografia deve essere eseguita sia longitudinalmente che trasversalmente attraverso il dotto con particolare attenzione alla porzione molto distale del dotto biliare comune mentre attraversa la testa del pancreas (meglio valutata trasversalmente).

I risultati includono:

  • visualizzazione delle pietre;
  • fuoco arrotondato ecogeno;
  • le dimensioni variano da 2 a> 20 mm;
  • l’ombreggiamento può essere più difficile da suscitare rispetto ai calcoli biliari all’interno della cistifellea;
  • ~ 20% dei calcoli del dotto biliare comune non si ombreggia
    un artefatto scintillante può essere utile per rilevare le pietre occulte;
  • dotto biliare dilatato;
  • > 6 mm + 1 mm per decade sopra i 60 anni di età;
  • > 10 mm post-colecistectomia;
  • albero biliare intraepatico dilatato;

i calcoli biliari dovrebbero aumentare il sospetto, soprattutto se multipli e piccoli.

Recentemente è stata utilizzata anche l’ecografia endoscopica (EUS) con sensibilità e specificità molto elevate.

TC.

La TC di routine con mezzo di contrasto è moderatamente sensibile alla coledocolitiasi con una sensibilità del 65-88% 3, ma richiede attenzione a una serie di reperti potenzialmente impercettibili.

Questi includono:

  • segno di destinazione;
  • densità centrale arrotondata: pietra;
  • bile o mucosa attenuanti inferiori circostanti;
  • segno dell’orlo: la pietra è delineata da un sottile guscio di densità;
  • segno di mezzaluna: la bile delinea eccentricamente la pietra luminale, creando una mezzaluna a bassa attenuazione
    calcificazione della pietra: purtroppo solo il 20% delle pietre è ad alta densità.

L’impostazione del livello della finestra sulla media del dotto biliare e l’impostazione della larghezza della finestra a 150 HU è stata segnalata per migliorare la sensibilità.

Dovrebbe essere visibile anche la dilatazione biliare.

Colangiografia TC.

La TC con precedente somministrazione di agenti di contrasto escreti per via biliare è altamente sensibile (88-96%) e specifica (88-98%) 8 per la coledocolitiasi.

La difficoltà è, tuttavia, duplice:

  • i mezzi di contrasto hanno tassi di complicanze relativamente elevati;
  • la colestasi ostruttiva diminuisce l’escrezione e quindi è praticabile solo in pazienti con test di funzionalità epatica ampiamente normali.

MRCP

La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) ha ampiamente sostituito l’ERCP come gold standard per la diagnosi di coledocolitiasi, in grado di raggiungere sensibilità (90-94%) e specificità (95-99%) simili 7,8 senza radiazioni ionizzanti, contrasto endovenoso o tasso di complicanze insito in ERCP.

I difetti di riempimento sono visibili all’interno dell’albero biliare sull’imaging pesato in T2 a sezione trasversale sottile. Si deve prestare attenzione a non utilizzare lastre spesse per la diagnosi poiché la media del volume può oscurare le pietre più piccole.

Tuttavia, se la diagnosi è già stata assicurata dall’ecografia o dalla TC, non vi è alcun valore aggiuntivo di MRCP e il passaggio successivo è l’ERCP terapeutico.

Colangiografia percutanea o orale.

Entrambe le indagini non sono più utilizzate per la diagnosi di routine essendo state sostituite da ultrasuoni, TC e MRCP.

Trattamento e prognosi.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia è il trattamento di scelta per la coledocolitiasi, tuttavia è associata a un tasso di complicanze del 5,8-24% (follow-up a 10 anni) 1.

Le complicanze di ERCP e sfinterotomia includono:

  • pancreatite acuta.

Diagnosi differenziale.

Di solito c’è poco differenziale e il differenziale dipenderà dalla modalità.

Le entità più frequenti da considerare includono:

  • tumori maligni;
  • colangiocarcinoma;
  • ampolla del carcinoma di Vater: nasce da una posizione distale, a livello della giunzione pancreaticobiliare, e ha una bassa attenuazione,
  • adenocarcinoma pancreatico,
  • altri difetti di riempimento,
  • bolle d’aria,
  • parassiti;
  • imita;
  • media del volume parziale dei gas intestinali;
  • calcificazione vascolare;
  • clip chirurgiche;
  • Potenziali insidie ​​specifiche dell’MRCP 6;
  • artefatti di suscettibilità;
  • vuoti di flusso;
  • impressioni vascolari;
  • contrazione sfinterica o segno di pseudocalcolo.

Leggi anche:

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