Assistenza Infermieristica al paziente con disfagia: valutazione ed interventi.

L’Infermiere di oggi deve saper valutare e gestire un paziente disfaccio dalla A alla Z. Ecco alcuni accorgimenti per non sbagliare.

La disfagia è definita come un disturbo caratterizzato da una difficoltà nella deglutizione. Sono tanti i Pazienti che ne soffrono e non necessariamente anziani. Infermieri ecco un vademecum da leggere con attenzione per evitare problemi do qualsivoglia natura. Il servizio può essere un valido strumento anche per tanti Medici.

Possiamo distinguere due tipi di disfagia:

  • Disfagia orofaringea: ossia l’alterazione della progressione del bolo alimentare (liquido e semiliquido, solito e semisolido). Questa spesso si manifesta con disfonia, tosse post-deglutitoria e voce gorgogliante post-deglutitoria;
  • Disfagia esofagea: ovvero un disturbo a carico dell’esofago che spesso si manifesta con la sensazione di arresto del bolo in gola, disturbi della motilità esofagea e difficoltà nel deglutire normalmente i cibi solidi ed in seguito altri cibi di
    altre consistenze.

La disfagia può essere una conseguenza di patologie di tipo neurologico (esempio: SLA miastenia, ictus), gastroenterologico (esempio: tumori o stenosi a carico dell’esofago, acalasia), otorinolaringoiatria.

L’identificazione precoce e la richiesta di consulenza sono essenziali. Il ruolo dell’infermiere, in questo processo, è osservare, valutare, monitorare e riferire. Per una precoce identificazione dei problemi di deglutizione sono necessari la conoscenza dei fattori di rischio e i segni di disfagia, insieme con l’osservazione delle abitudini nell’assunzione di pasti/bevande, la dieta ed i segni di una adeguata nutrizione e idratazione.

Al momento del ricovero, o durante quest’ultimo, adottare un test di screening della disfagia può determinare una riduzione del rischio di complicanze, quali polmonite ab ingestis, malnutrizione, calo ponderale e disidratazione, interventi sanitari più efficienti e diminuzione dei tempi di degenza.

L’infermiere esegue una valutazione iniziale che prevede:

  1. l’ispezione delle labbra, della dentatura, della lingua, della salivazione;
  2. la valutazione dello stato di coscienza;
  3. la verifica del controllo del capo e del tronco;
  4. l’Individuazione di difficoltà nel gestire le secrezioni orali o sbavature;
  5. l’assenza o debolezza di tosse e deglutizione volontaria;
  6. la verifica di una eventuale modificazione di qualità/tono della voce (raucedine);
  7. di valutare la diminuzione dei movimenti della bocca e lingua;
  8. di valutare l’eventuale insorgenza di schiarimenti di gola;
  9. la valutazione dell’igiene orale:
  10. la verifica della coordinazione tra masticazione e deglutizione;
  11. la valutazione di deglutizioni multiple per ogni boccone;
  12. la visualizzazione diiImpacchettamento del cibo nelle guance;
  13. di visionare eventuali rigurgiti orali e nasali di cibo/liquidi.

In letteratura vengono individuati svariati interventi di screening della disfagia come: la videofluoroscopia, la FEES, il test di GUSS e il Badside swallowing test e il water swallow test ( test del bolo d’acqua).

Il test del bolo d’acqua può essere effettuato anche dagli infermieri, opportunamente formati, ponendo il paziente seduto, con il busto eretto, testa e tronco in linea mediana, capo leggermente flesso. Il test citato consiste nel somministrare al paziente 10ml di acqua ( un cucchiaio) per tre volte e verificare l’insorgenza di:

  1. assenza di deglutizione;
  2. tosse;
  3. tosse ritardata;
  4. voce gorgogliante e disfonia post deglutitoria.

In presenza di uno di questi segni si sospende il test e si rimanda ad una valutazione specifica da parte delle figure professionali preposte.

L’approccio al paziente disfagico avviene infatti all’interno di una equipe multidisciplinare che prevede il coinvolgimento di svariate figure ( infermiere, logopedista, fisioterapista, dietista, otorinolaringoiatra, fisiatra, oss) nonché il coinvolgimento dei famigliari e caregivers per quanto concerne l’aspetto educativo.

A seconda della causa che ha determinato la disfagia il trattamento riabilitativo viene intrapreso dal logopedista e/o dai fisioterapisti.

Una volta determinato il tipo di disfagia, inoltre, viene contattata la dietista per stabilire la consistenza più adeguata dei cibi che il paziente può assumere.

Da un punto di vista assistenziale l’infermiere attua degli interventi volti a ridurre il rischio di aspirazione e a garantire un adeguato apporto nutritivo e l’idratazione attraverso pratiche sicure di alimentazione orale.

Il ruolo dell’infermiere, quindi, è di:

  • Assicurarsi che il paziente sia vigile e reattivo;
  • Assicurarsi che sostanza, consistenza e tipo di cibo e liquidi siano forniti come prescritto;
  • Assicurarsi che l’alimentazione sia intrapresa in accordo con le tecniche specifiche raccomandate o insegnate dal logopedista;
  • Assicurarsi che i farmaci siano somministrati con sicurezza (terapia tritata ove possibile sulla base della forma farmaceutica e/o con liquidi addensati a seconda del tipo di disfagia);
  • Monitorare l’assunzione orale ed assicurare un adeguato livello di idratazione e nutrizione;
  • Assicurarsi che tutti i membri del team coinvolti nella cura dell’individuo, siano consapevoli del livello di rischio, e che siano usate cibo/liquidi di consistenza appropriata e tecniche di alimentazione specifiche. Sono da evitare cibi a consistenza mista o troppo filamentosi;
  • Assicurare una buona igiene orale;
  • Garantire una buona igiene posturale;
  • Rilevare la temperatura corporea;
  • Monitorare il peso corporeo;
  • Effettuare un intervento educativo sui caregivers.

In merito all’igiene posturale studi descrittivi ed opinioni di esperti suggeriscono che risulta essere estremamente importante conoscere il corretto posizionamento del paziente durante i pasti.

Nello specifico è necessario mantenere:

  1. La flessione di anca e ginocchio con un angolo di 90°;
  2. Piedi appoggiati orizzontalmente;
  3. Tronco e testa in posizione mediana;
  4. Capo leggermente flesso con il mento basso;

Durante i pasti invece:

  1. La persona che dà da mangiare, dovrebbe posizionarsi di fronte al paziente e porsi allo stesso livello degli occhi di chi mangia;
  2. Evitare di chiedere alla persona di parlare mentre mangia;
  3. Dare da mezzo a un cucchiaino da tè di cibo solido oppure circa 10-15ml di liquidi alla volta;
  4. Permettere un tempo adeguato per alimentarsi;
  5. Incoraggiare la tosse dopo la deglutizione;
  6. Monitorare l’insorgenza di rumori respiratori e la temperatura corporea per identificare segni di aspirazione.

Nei soggetti a rischio bisogna effettuare un rivalutazione periodica della disfagia.

Bibliografia.

  • Girotto E.,Tarozzo M.,Migliorini M.,Vettorello A.,Mottaran L,. Screening della disfagia nei pazienti con stroke acuto: l’introduzione sistematica del GUSS test – Gimbe foundation, 2012.
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  • Travalca, Cupillo, Disfagia.eat quando la deglutizione diventa difficile, Omega Edizioni,2001;
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